radioterapia adyuvante en cancer … · tah+bso sin la rt-46 gy/23 fx

Secretaría de Salud de Tamaulipas

Francisco I. Madero 414, Zona Centro

Cd. Victoria, Tamaulipas

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RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN

CANCER ENDOMETRIAL

Dr. Francisco Alberto Velasco Canseco.

Radio-Oncologia

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ETAPIFICACION

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• Confinado al útero, invadiendo al miometrio (IA-IB)• Invasión oculta al estroma cervical (II)• Sin histología de alto riesgo (Células claras, seroso)

GRUPOS DE RIESGO

• Cáncer limitado a endometrio (IA)• Grado histológico 1 o 2• Sin histología de alto riesgo (Células claras, serosas)

BAJO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

ALTO RIESGO

• Histología de células claras, o adenocarcinoma seroso• Estadios patológicos III/IV• Enfermedad temprana con factores de riesgo:

- Invasión miometrial profunda- Enfermedad grado 3- Invasión linfovascular

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BAJO RIESGO

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SORBE-2009

Braquiterapia intravaginal en Cáncer endometrial de bajo riesgo, estadio I de la FIGO: Estudio aleatorizado controlado. Int J Gynecol Cáncer

• 645 pacientes• Ca endometroide EC IA G-1 y G2• Braquiterapia vs Observación• 6 hospitales europeos• Seguimiento de 68 meses

• 4% Recurrencias• 2.6% locorregional• 1.6% distancia

Intravaginal Brachytherapy in FIGO Stage I Low-Risk Endometrial Cancer. 19(5):873-8 · August 2009

Recaídas vaginales: Observación (3.1%) vs Braquiterapia (1.2%) –(p=0.114)SEC y SG: 98.4% y 96.1%

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SORBE-2009

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SORBE-2009

CONCLUSIÓN

La tasa de RL es limitada en pacientes de BR

La supervivencia es similar en ambos grupos

Los pacientes en EC IA G1 y G2 no se benefician de tratamiento adyuvante con radioterapia

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APLICADORES PARA BRAQUITERAPIA

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BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS(HDR Ir 192)

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BRAQUITERAPIA

Iridio 192 73.8 días Vida media

Cobalto 60 1925.2 días Vida media (5.27 años)

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BRAQUITERAPIA ENDOVAGINAL

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RIESGO INTERMEDIO

RIESGO BAJO-INTERMEDIO TRATAMIENTO

• Buen pronostico

• Observación > RT (1B)

• GOG 99, PORTEC 1

Approach to adjuvant treatment of endometrial cancer. Uptodate Topic. Jan 04, 2016

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PORTEC-1

Cirugía y radioterapia postoperatoria vs cirugía sola en pacientes con cáncer de endometrio EC 1: Ensayo aleatorizado multicentrico

FIFTEEN-YEAR RADIOTHERAPY OUTCOMES OF THE RANDOMIZED PORTEC-1 TRIAL FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. 2011.

RT-46 Gy/23 FxTAH+BSO sin LA

• 1990-1997• 19 centros oncológicos en Países bajos• 714 pacientes. Endometroide 1A G2 y G3, 1B G1 y G2 (FIGO 2009)• Seguimiento promedio 52 meses• Objetivos – Recurrencia locoregional y muerte

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PORTEC-1

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PORTEC-1

RESULTADOS – 5 años

RT Cirugía Sola

LRR 4% 14%

Supervivencia Global 81% 85%

Muertes relacionadas con CE 9% 6%

Complicaciones 25% 6%

• 2/3 de toxicidad fue Grado 1

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PORTEC-1

• Factores pronostico: Edad >60 años, G3, >50% IM

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PORTEC-1

CONCLUSIONES

• RT PO reduce la recurrencia locorregional en EC 1 (HIR)

• No hay impacto en la supervivencia Global

• Hay aumento de la toxicidad en el Grupo de Radioterapia

• No esta indicado el Radioterapia en el Grupo de riesgo intermedio Bajo

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PORTEC-1 (15 años)

Resultados de la radioterapia después de 15 años del ensayo aleatorizado PORTEC 1 para carcinoma endometroide

• Actualización 2011• Cirugía sin linfadenectomia• 714 pacientes. Endometroide 1A G2 y G3, 1B G1 y G2 (FIGO 2009)• Observación vs Radioterapia a la pelvis• Seguimiento de 15 años

Recurrencias locorregionales: 16 vs 6% (favor RT) p<0.0001Supervivencia Global: 52% VS 60%

Supervivencia libre de falla: 50% vs 54%74% de las recaídas fueron vaginales

Metastasis a distancia: 9 vs 7%

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PORTEC-1

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PORTEC-1

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CAMPOS DE RT CONVENCIONAL EN CANCER

ENDOMETRIAL (2D)

---CAMPO ANTERIO POSTERIOR---

SUPERIOR: Entre vertebras L4 y L5.

INFERIOR: Por abajo del foramen obturador, debajo de las tuberosidades isquiáticas.

LATERAL: +2 cm de pelvis ósea.

Basic Radiation Oncology, Murat Beyzadeoglu, Springer Heidelberg Dordrecht London New York, Gynecological Cancers, chapter 9.2 Endometrial Cancer, pag 440-442.

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ENDOMETRIAL (2D)

---CAMPO LATERAL--

SUPERIOR: Entre vertebras L4 y L5.

INFERIOR: Por abajo del foramen obturador, debajo de las tuberosidades isquiáticas.

ANTERIOR: anterior a la sínfisis del pubis.

POSTERIOR: entre las vertebras S2 y S3 (o 2 cm posterior a la extensión tumoral).

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ENDOMETRIAL (2D)

DOSIS - FRACCIONAMIENTO

RT POSTQUIRURGICA:– RT A PELVIS: 45 GY /1.8 GY

– EXTENSION PELVICA: DOSIS TOTAL 50.4 GY

RT PREQUIRURGICA– RT A PELVIS: 45 GY/1.8 GY

– EXTENSION VAGINAL: DOSIS TOTAL 50.4 GY

– BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA: 3 X 6 – 7 GY (HDR)

NL PARA AORTICOS (+):– RT PELVICA / PARA A ORTICA + BT VAGINAL.

ABDOMEN COMPLETO

– 30 GY /1.5 GY. EL BORDE SUPERIOR EN

ABDOMEN COMPLETO ES 1 CM POR

ARRIBA DEL DIAFRAGMA

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PLACA DE VERIFICACION

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ENDOMETRIAL (2D)

Improved outcome at 10 years for serous-papillary/clear cell or high-risk endometrial cancer patients treated by adjuvant high-dose whole abdomino-pelvicirradiation, Alvaro A. Martinez, M.D, et al, Gynecologic Oncology 90 (2003) 537–546

Técnica de Álvaro Martínez para grupo de alto riesgo y factores de mal pronostico:

- Citología peritoneal positiva- NL pélvicos positivos.- Invasión miometrial profunda- Histología papilar- serosa, células

claras.

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Radioterapia

Los objetivos clínicos para la RT a pelvis consisten en:– Tejidos parametriales

– mitad proximal de la vagina

– Nódulos linfáticos• Para cervicales

• Parametriales

• Obturadores

• Iliacos internos y externos

• Presacros

• sacros

Clinical Radiation Oncology 4th ed, Gunderson and Tepper, 2015, Part F; Gynecologic Tumors, 59 Endometrial Cancer, 1203 – 1263.

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Radioterapia externa a pelvis.

Los órganos con mayor riesgo de complicaciones son:– Recto-sigmoides.– Intestino delgado– Vejiga

La mayoría de las complicaciones agudas y crónicas son del tracto GI. Tradicionalmente se emplea la técnica de la caja de 4 campos.

Clinical Radiation Oncology 4th ed, Gunderson and Tepper, 2015, Part F; Gynecologic Tumors, 59 Endometrial Cancer, 1203 – 1263.

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SIMULACION

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DOSIMETRIA

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DOSIMETRIA

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RADIOTERAPIA CONFORMAL VS IMRT

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INTENSIDAD MODULADA DE RADIOTERAPIA

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RADIOTERAPIA CONFORMAL

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Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

Estudios preliminares sugieren que la IMRT puede ser una herramienta para administrar altas dosis de radiación con un riesgo aceptable de toxicidad a tejidos normales.

Esthappan J,Mutic S,Malyapa RS et al. (2004) Treatment planning guidelines regarding the use of CT|PET-guided IMRT for cervical carcinoma with positive paraaortic lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58:1289–1297

• El potencial mas importante de IMRT sobre el estándar de 2campos o 4 campos de tratamiento a la pelvis completa es laposibilidad de tener una distribución de dosis menos toxica alcontenido pélvico

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La radioterapia a mostrado mayor control local.

Fueron utilizados 13 articulos con un total de 222 pacientes tratados con IMRT y 233 pacientes tratados con 3D-CRT

La dosis prescrita se encontraba entre 45 Gy o 50.4 Gy

Escala de toxicidad aguda y crónica de la RTOG:- 0: ninguna- 1: leve, no require medicamentos.- 2: moderada, requiere medicamentos.- 3-4: severa, suspender tratamiento, require

hospitalización.

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Conclusiones.

La IMRT reduce significativamente el porcentajede volumen radiado

En la vejiga y la medula ósea las ventajas de la IMRT sobre 3D-CRT no fueron significantes para alguna de las dosis examinadas.

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CONCLUSIONES

EN PACIENTES DE BAJO RIESGO NO HAY BENEFICIO DE RT

EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO-ALTO DEBEN RECIBIR RADIOTERAPIA

RT 3D ES EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO EN MEXICO

Tel. 01 (834) 318.6300GRACIAS.

GRACIAS

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