r euniÓn c entral de c asuÍstica p resentaciÓn de casos clÍnicos cervantes michel cecilia...

REUNIÓN CENTRAL DE CASUÍSTICA

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Cervantes Michel Cecilia

Residente de neumonología

Hospital Italiano de Córdoba

Abril 2014

CASO CLÍNICO

Paciente sexo masculino de 63 años de edad.

APP: HTA - hipercolesterolemia. ATx: niega. AQx: niega. A med.: enalapril 10 mg/día. A epid.: viaje a Cancún 20 días previos a la

consulta.

MOTIVO DE CONSULTA…

Fiebre + tos seca + astenia

Refiere comenzar 20 días previos a la consulta, con rinorrea acuosa y registros febriles de 37,5- 38,5°c, acompañados de tos seca y astenia.

Consulta con SEM, quien interpreta como síndrome gripal, indicando descongestivos y antipiréticos.

EVOLUCIÓN…

Paciente continua febril (39°c)

Consulta en centro de salud, se decide internación.

Tto = teicoplanina+moxifloxacina 72hs.

Alta = levofloxacina+sanamivir .

Persistiendo con registros subfebriles.

Paciente regresa al país…

NAC

LABORATORIO DE INTERNACIÓN EN CANCÚN:

Hemoglobina 14

Hematocrito 44

G.B. 13.100 (linf 10/mono 3/ eosi 2/ seg. 81)

Plaquetas 212.000

Urea 42

Creatinina 1.48

Ac anti dengue IgG e IgM negativos

Ac antitífico O y H negativos

Ac paratíficos negativos

Brucella y Proteus negativos

Virus gripe A y B (hisop. Nasal)

negativos

Paciente continua subfebril y con tos seca

Consulta en servicio de Neumonología:

SINDROME FEBRIL PROLONGADO

23/01/2013

¿Cual es la sospecha diagnostica?

¿Cuales son los pasos a seguir?

Hemoglobina 12.5

Hematocrito 36.5

G.B 4.420

Plaquetas 211.000

APP 59%

KPTT 34.4

Creatinina 1.05

Ionograma 133/3.9/102

Glucemia 106

VSG 28

Ac. láctico 11

PCR 1.55

procalcitonina 0.12

FAL 247

GGT/GOT/GPT 64/29/17

BT/BD/BI 0.25/0.10/0.15

LDH 557

Ac ANA negativo

Ac ANCA negativo

HIV negativo

Urocultivo negativo

Hemocultivo negativo

Coproparasitológico

negativo

Gasometría arterial

7.49/29.3/-0.2/22/96/72.5

Proteinograma 5,93 g/%

Albumina 3,16g/%

Orina (completa)

normal

Permanece con registros subfebriles; se indicó naproxeno Se realizó:

Ecografía abdominal: hígado ↑ tamaño, ecogenicidad difusamente ↓, en LHD en seg. VII imagen ecogenica de 22 mm. de Ø comp. con granuloma calcificado, sugestivos de hepatitis.

Ecocardiograma: dilatación de cav. cardiacas, hipertrofia excéntrica de VI, aneurisma del septum IA, insuf. mitral y tricuspidea leve, ↓ de relajación de VI, PSVD 29 mmhg.

TACAR de tórax….

Opacidades alveolo- intersticiales a nivel del segmento posterior del LSD y ambas bases pulmonares. Pequeña atelectasia basal anterior derecha.

TAC de abdomen: hígado de forma y tamaño conservado, macrocalcificación hepática sub- diafragmática de 22 mm. Múltiples imágenes quísticas simples distribuidas de manera difusa, midiendo la mayor 15mm en lóbulo hepático izq. Resto s/p.

Antígeno temprano para CMV y frotis para hongos.

BFC

CV: normales, enrojecimiento supraglótico, secreciones amarillo verdosas.

T: mucosa enrojecida, secreciones blanq. filantes mod. cant.

C: fina y móvil.

ABD-ABI: mucosa roja y edematosa, espolones finos, secreción filante blanq. En mod. cantidad.

Biopsia trasbronquial

Parénquima pulmonar con áreas conservadas y otras con proliferación de fibroblastos jóvenes inmersos en estroma laxo, a modo de cuerpos de Mansson en VA distal y luces alveolares. A nivel septal se observa un discreto infil. Infla. mononuclear, con escasos PMN, N y Eo. Se visualiza macrófagos. No granuloma, agentes biológicos ni proliferación neoplásica.

BTB con signos de COP

Atg CMV=133 cel.

Paciente es dado de alta asintomático.

Regresa a control, se observa persistencia de imagen radiológica.Se decidió realizar

tratamiento con metilprednisona 40 mg/día durante 15 días …Regresa nuevamente a control…

CMV en inmunocompetente

CITOMEGALOVIRUS

Familia Herpesviridae Alfa herpesvirus Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7 Gama herpesvirus

Virus doble cadena ADN Etapa aguda produce lisis celular. Permanece latente de por vida. Enfermedad recurrente en inmunosuprimido Ojo de búho. Inclusiones virales nucleares

MANIFESTACIONES CLÍNICAS…

En pacientes inmunocompetentes: Asintomática Manifestaciones sistémicas Síndrome febril Síndrome mononucleosido Hepatitis aguda Rash cutáneo TGI: GET, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis o EII SNC: mielitis, encefalitis,, meningitis, S. de Guillain Barré. etc. Hematológicas- Vasculares- Oculares Pulmón: neumonía: ↑ mod. de transaminasas + hiponatremia

Membranas hialinas

Neumocitos edematisados

Exudado intra-alveolar

Edema de pared alveolar

Cel. Infectadas en liq. surfactante y espacio alveolar

Infiltrados inflamatorios intersticiales

Proliferación de epitelio alveolar

Cel. infectadas en estroma

DAD I.I + FIBROSIS PULMONAR

Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639.

Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639

DIAGNOSTICO IgM anti CMV : positivo

IgG anti CMV : conversión serológica - viraje de negativo a positivo - incremento de 4 veces el titulo de Ac.

CMV-pp65Ag: rápido, costo reducido, sensibilidad del 90% y especificidad del 96%.

PCR cuantitativa.

Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, Modai J,Molina JM. Use of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay for the rapid diagnosis of primary CMV infection in hospitalized adults. Clin Infect Dis 1998; 26: 646-50

TRATAMIENTO… En huésped inmunocompetente las infecciones por CMV no se tratan

Excepto que causen infecciones graves: ganciclovir, valganciclovir

Evaluar costo/beneficio, tener en cuenta los efectos adversos (mielosupresión, infertilidad irreversible, potencial teratogénico residual)

MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 206-210

MUCHAS GRACIAS….