que no indicar en un paciente diabetico
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QUE NO INDICAR EN UN PACIENTE
DIABETICO
Introduccion
El tratamiento de la DM se ha vuelto cada día mas
complejo y controversial
Creciente numero de fármacos disponibles
Incertidumbre respecto al beneficio del control
estricto de la glicemia
Diabetes y fármacos
• Fármacos que producen hiperglicemia
• Fármacos que producen hipoglicemia
Fármacos que producen hiperglicemia
Fármacos que producen hiperglicemia
Diabetes y BB
La DM y la HTA son dos de los factores de riesgo CV importantes
El uso de BB esta recomendado en pacientes coronarios con
insuficiencia cardiaca o como prevención secundaria
Los beta bloqueadores están asociados con elevación de la
glicemia de ayunas en pacientes con DM
Las guias de la AACE ha propuesto el tratamiento de la HTA
ARA II IECA
DIABETES Y BB
Es reconocido que los BB pueden precipitar o bien
exacerbar una DM
Efectos metabólicos negativos a nivel de glicemia y perfil
lipídico
No deben considerarse medicamentos de primera línea
Efectividad en el manejo de pacientes con miocardiopatía
isquémica y congestiva
Nebivolol
Carvedilol
DIABETES Y BB
• En pacientes con DM la utilizacion de BB como
Propanolol y Atenolol pueden gatillar una
elevacion de la glucosa sanguinea.
• El uso de Atenolol tambien ha demostrado que
contribuiria al desarrollo de Diabetes y deteriorar la
hiperglicemia en pacientes con obesidad abdominal
Afectarian la
liberacion de
insulina por la
celula Beta
Carvedilol y
Nebivolol no estan
asociados al
desarrollo de
hiperglicemia
DIABETES Y BB
• El estudio GEMINI
• Ha demostrado que el Carvedilol,
• en comparación con otro betabloqueante no
selectivo, permite alcanzar los rangos terapéuticos
de presión arterial sin afectar el control glicémico de
los pacientes estudiados, asociados a ARAll y IECA.
Diureticos tiazidicos y diabetes
Cuatro décadas de estudios clínicos avalan la utilización de diuréticos tiazidicos en el tratamiento de la HTA
19-35 % pacientes en tratamiento reciben algún diurético tiazidico
Los estudios rebelan que seria una alteración discreta y que disminuye a través del tiempo
Hypertension. 2008;52:30-36
disglicemia
Diuréticos tiazidicos
Diabetes spectrum Vol. 24 Number 4,2011
Resistencia a
la insulina
liberación de
insulina
utilizacion de
Glucosa
DIURETICOS TIAZIDICOS Y DIABETES
Resumen
Mantener los valores de potasio dentro de rangos normales
Usar combinación de diuréticos ahorradores de potasio
Usar asociación con antagonistas de los receptores de aldosterona
Regular niveles de magnesio
Monitorizar pacientes de riesgo Obesidad
Disglicemia previa
Resistencia a la insulina
DIABETES Y CORTICOIDES
Los efectos de los corticoides en el metabolismo de los
H de C ha sido bien estudiado
Resistencia a la insulina
Efecto en la producción endógena de glucosa
Efecto a nivel de la sensibilidad hepática a la insulina
Disminución de la secreción de insulina
DIABETES CARE, VOLUME 36, SEPTEMBER 2013
DIABETES Y CORTICOIDES
Los corticoides orales inducen, en los individuos con DM, una
alteración metabólica importante, con hiperglicemias exageradas
fundamentalmente post prandiales y escasa alteración de las
glicemias basales
Frecuencia de aparición
edad
Paciente tolerancia a la glucosa previa
dosis
hora de administración
Tratamiento vía de administración
duración del tratamiento
tipo de Glucocorticoide
DIABETES Y CORTICOIDES
• Mecanismos fisiopatológicos
• Aumento de la producción hepática de glucosa
• Incremento de la Resistencia a la insulina
DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES
La hiperglicemia inducida por corticoides se manifiesta
Deteriorando una DM conocida
Precipitando una Diabetes no conocida
Frecuencia de aparición depende de
Tratamiento
Paciente
Av Diabetol. 2006; 22(3): 194-199
DIABETES MELLITUS Y CORTICOIDES
Recomendaciones
Idealmente regular el control metabólico previo
Si se indica dosis única matinal ajustar tratamiento para mejorar glicemias vespertinas
Usuarios de SU evaluar cambio a un secretagogo de vida media mas corta
Recordar que la insulina sigue siendo una indicación para el tratamiento corticoesteroidal
Diabetes y drogas antipsicóticas
Las drogas antipsicóticas representan un importante arsenal para manejo de patologías que evolucionan con psicosis como EQZ , bipolaridad y cada vez se ha ampliado mas su uso .
La obesidad y la DM es entre 1,5-2 veces mayor en los pacientes con EQZ.
El riesgo de mortalidad CV es mayor en personas con trastornos psiquiátricos
DIABETES
OBESIDAD
DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS
Los pacientes en tratamiento con drogas antipsicoticas
de segunda generación presentan dos veces mas
prevalencia de DM 2
Dislipidemias , obesidad e HTA.
La enfermedad cardiovascular es un factor importante
de mortalidad en pacientes con enfermedades
psiquiatricas
Estos pacientes presentan por ende una expectativa de
vida una decada menor que la poblacion general
Diabetes y drogas antipsicóticas
Obesidad
Evidencia de alza ponderal significativa desde el inicio del
tratamiento
Causa desconocida
Afinidad a receptores de serotonina , norepinefrina,
dopamina e histamina
apetito
saciedad
Diabetes y drogas antipsicóticas
Múltiples estudios han demostrado un aumento
del riesgo de desarrollar DM tras el tratamiento
con Olanazapina y Clozapina
El riesgo de los pacientes tratados con
Risperidona y Quetiapina es poco claro y los
estudios realizados demuestran resultados
disimiles
En algunos casos puede no resolverse la
hiperglicemia al descontinuar el tratamiento
Diabetes y drogas antipsicóticas
Mecanismo de la hiperglicemia
INSULINO RESISTENCIA
De peso
Cambio en la distribución de la grasa
Cambio en la sensibilidad a la insulina de los órganos
diana
DIABETES Y DROGAS ANTIPSICOTICAS
Consenso sobre uso de drogas ASG 2004 en obesidad y
Diabetes
ADA
American Psychiatric A Control de glicemia
y perfil lipídico
AACE
N A Association for the studyof Obesity
Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Consignar al inicio antecedentes familiares y/o personales de:
Diabetes Mellitus
Obesidad
HTA
Dislipidemia
Enfermedad cardiovascular
Pesar y medir IMC
PA
Glicemia en ayunas
Perfil lipidico
Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Considerar los riesgos metabólicos antes de iniciar tratamiento
Educación tanto del paciente como de su grupo familiar
Screening antes de iniciar el tratamiento
Monitorizacion
Derivar a especialista !!!
Diabetes Care vol 27, number 2, February 204
Diabetes y drogas antipsicóticas
Recomendaciones
Diabetes Care vol 27, number 2, February 2014
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
IECA
Información discordante
Habría 3-4 veces mas posibilidades de presentar
hipoglicemia
Mecanismo poco claro
Sensibilidad a la insulina
Kininas circulantes vasodilatación a
nivel muscular
Aumento de consumo de glucosa en tejido muscular
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Alcohol / etanol
Hipoglicemia asociada a la ingesta de alcohol es bien
conocida
Mecanismo seria por
Inhibición de la gluconeogenesis
Depleción de los depósitos de glucógeno hepático
El alcohol aumentaría la secreción endógena de insulina
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Beta bloqueadores
Pueden producir o exacerbar una hipoglicemia ya sea empeorando un
episodio o bien retardando el tiempo de recuperación
Mecanismo :
Inhibición de la producción hepática de glucosa
Diminucion de la contra regulation adrenergica
Reduccion de la glucogenolisis
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Fluoroquinolonas
Gatifloxacino Bloqueo canales ATP célula
Beta
Levofloxaciono
Moxifloxacino
Ciprofloxacino Aumenta liberación de insulina
Cuidado con los adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPOGLICEMIA
Salicilatos
A principios del 1900 fueron considerados como tratamiento de la DM
por su efecto de disminuir la glucosuria
Efecto se acentúa al ser usado con SU
Mecanismo
Secreción de insulina
Sensibilidad a la insulina
Desplazamiento de las SU de la unión a proteínas
Inhibición de la excreción renal de insulina
No olvidar indicar medidas para reconocer y
prevenir hipoglicemias
Las hipoglicemias son mas frecuentes en aquellos pacientes con un profundo déficit de insulina
Es dos a tres veces mas frecuente en DM1
Las hipoglicemias recurrentes determinan un dismuncion del valor de glicemia para generar una respuesta de los mecanismos de contra regulación necesarios para restablecer la euglicemia con ausencia de la fase adrenergica
DIABETES CARE, VOLUME 36, MAY 2013
Hipoglicemia en el adulto mayor
Los estudios epidemiológicos demuestran que la hipoglicemia es la complicación metabólica mas frecuente en los adultos mayores de USA
Factores predisponentes Edad avanzada
Hospitalización reciente
Polifarmacia
Arch. Inter Med 1997;157:1681–1686
NO OLVIDAR INDICAR MEDIDAS
PARA DISMINUIR RCV
Riesgo cardiovascular
Factores relacionados con el estilo de vida
Consumo de tabaco
Dieta
Falta de ejercicio
Factores modificables
D mellitus
HTA
Dislipidemias
Factores no modificables
Edad
Sexo masculinoRev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60
Olvidar recomendaciones de riesgo CV
El aumento de la mortalidad CV se asocia a
Bajo nivel socio económico
Inactividad física
Mala alimentación
Obesidad
Mayor consumo de tabaco y abuso de drogas
Efectos adversos de los medicamentos específicos
Falta de prevención primaria y secundaria
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