proyecto asociativo "reforma auge/ges"

Proyecto asociativo “Reforma AUGE/GES”

Fase de análisis

Jorge PachecoResidente de Medicina Familiar

Investigador Adjunto

Antecedentes

• Creación del SNS 1952– Sistema de Salud estatal vinculado al trabajo– Ejercicio liberal de la profesión médica

• Reformas neoliberales 1981– Creación del sistema ISAPREs– Articulación de una red de aseguradores y prestadores

privados– Sistema dual: 15-20% ISAPREs, 75-80% FONASA, otros– Inequidad

• Gasto per Cápita en salud estimado en ISAPREs x2 de FONASA (SUD, 2012)

Antecedentes

• Problemas (PNUD, 2009)– Desigualdad e inequidad en salud– Mayor expectativa y demandas sobre el sistema

de salud– Cambios en el perfil demográfico y epidemiológico– Déficit en el financiamiento del sistema público y

desprotección financiera en sistema privado

Antecedentes

• Reforma de salud– Derechos y deberes del paciente– Financiamiento

• Impuestos

– Autoridad sanitaria y gestión• Subsecretaría de redes asistenciales

– Gestión en red– Hospitales autogestionados

• Subsecretaria de salud pública

– Ley de ISAPREs• Superintendencia de salud• Regulación de ISAPREs y FONASA

– Régimen de Garantías Explícitas en Salud (2004)

Antecedentes

• Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (AUGE)

– Acceso: asegurar entrega de prestaciones– Calidad: acreditación de prestadores– Protección financiera: 20% del arancel de

referencia– Oportunidad: plazo máximo de atención

Marco teórico 1• Transformación neoliberal

– Articulación y subordinación del sistema público al privado

• Dimensiones de análisis– Política de salud

• Discursos oficiales, discursos de actores, leyes, actos de implementación

– Estructuras• Formato institucional, re-organizaciones, jerarquías

– Financiamiento • Presupuesto, compra, priorizaciones

– Condiciones de producción• Contratos, distribución, objetivos

– Resultados de atención• Calidad, oportunidad, satisfacción

Marco teórico 2

• Transformación socio-técnica– Re-organización del trabajo– Nuevos grupos (“administrativos”, “PPV-GES”)– Nuevas tecnologías de administración (“listas de

espera”, “SIGGES”, “informatización”)– Negociaciones socio-técnicas (“modelos de

atención”, “roles”, “incentivos”, etcétera)

Objetivos

• Dar cuenta de este proceso de transformación neoliberal/socio-técnica

Metodología

• Entrevista semi-estructurada• Cinco dimensiones: política, estructuras, financiamiento,

producción, resultados.• Selección de patología

– Diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria– Insuficiencia renal crónical (diálisis) en hospital

• Actores claves:– Directivos/as institucionales– Directivos/as gremiales– Funcionarios/as– Usuarios/as

Ejemplo “Condiciones de producción”

• E: ¿Qué cambios o qué transformaciones en la forma de operar ha visto en este proceso?

• Médico Hospital: Eso es positivo. Obviamente te obliga a ordenarte más, a manejar mejor las estadísticas de tus patologías GES, a proyectar también un crecimiento en esto particularmente en el área de la enfermedad renal crónica… donde nos ha llevado a proyectar cifras que también nos obligan a complementar y planificar el recurso humano, por lo tanto es positivo en esa perspectiva. Pero debiera ser positiva sin esto también… lo que pasa es que aquí se te obliga y como el chileno funciona generalmente como una obligación esto lo lleva a tener que hacerlo, casi como una justificación.

Ejemplo “Resultados”

• E: ¿Y a un nivel mas de práctica, que cambios ha notado?• Usuario Higueras: Bueno que ha habido más atenciones, mas operaciones, mas

tratamientos, se ha notado mas...porque a veces ahora la lista a una la llaman y es mas rapida, antes pasaban años y no llamaban...

• E: Desde su experiencia ¿qué opinión le merece el plan AUGE/GES? • Usuario CESFAM: Yo creo que tiene que ser bueno, bueno para las personas que son

crónicas, y que no debería ser solo para personas crónicas, sino que hay bastante persona que no tiene para un remedio y el AUGE le ayuda montones para los remedios, por esa parte yo agradezco porque yo la insulina no la tengo que comprar, porque he escuchado personas que son diabéticas personas que dicen que en los hospitales en que ellos están, no sé si serán clínicas, no tengo idea, ellos tienen que comprar la insulina, a ellos le descuentan la insulina, yo no, yo aquí tengo un privilegio que no tengo que andar comprando ningún remedio, porque todo me lo dan en los consultorios .

¿Preguntas?

• …

Hospital

CESFAM

Nefrología

Hemodiálisispública

Insuficiencia renal terminal

Diabetes mellitus tipo 2

Servicio de salud

Dirección de salud

municipal

FONASASuperintendencia de salud

Subsecretaría de Redes Asistenciales

Ministerio de salud

PatologíasPrestadoresInstituciones políticas y directivas

ReferenciaContra-referencia

Ejecución y control

Cumplimiento de convenios de producción

Instituciones rectorasVigilancia de

cumplimiento GES

Prestador privado

HemodiálisisPrivada

Compra de

servicio

Enfermedad renal

SEREMI de salud

¿Desconexión institucional?

Prestaciones AUGE/GES:• Diabetes mellitus

tipo 2 (APS)• Prevención de la

enfermedad renal crónica (APS)

• Insuficiencia renal crónica terminal (Hospital)

Instituciones coordinadorasGestión de la red

Mercado público (ex Chile-compra)

Licitación y compra de GES incumplidos

y reclamados

Integración público-privado

Prestadores públicos