propuesta para mejorar la salud materno...
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Centro de Investigaciones Económicas Nacionales
- CIEN -
PROPUESTA PARA MEJORAR
LA SALUD MATERNO
INFANTIL
Guatemala, noviembre 24, 2011
2
1 Introducción ................................................................................................................ 4
2 Diagnóstico Actual ....................................................................................................... 4
2.1 La salud materna en Guatemala. ...................................................................................... 4
2.2 Mejores prácticas internacionales para la salud materna ................................................ 7
2.2.1 Atención a lo largo del ciclo de vida ............................................................................ 7
2.2.2 Atención del hogar al hospital .................................................................................... 8 2.2.2.1 Establecimientos sanitarios ............................................................................................... 9 2.2.2.2 Servicios de extensión y ambulatorios ............................................................................... 9 2.2.2.3 Atención familiar y comunitaria ........................................................................................ 9
2.2.3 Intervenciones en “paquetes” de salud .................................................................... 10
3 Propuesta .................................................................................................................. 12
3.1 Objetivo General ............................................................................................................ 12
3.2 Objetivos estratégicos .................................................................................................... 12
3.2.1 Promover la salud de las madres y neonatos desde la comunidad ........................... 12 3.2.1.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 17 3.2.1.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 18 3.2.1.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 18 3.2.1.4 Metas ............................................................................................................................. 19
3.2.2 Garantizar sistemas de transporte, comunicación y referencia eficaces, basados en la
comunidad ........................................................................................................................... 19 3.2.2.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 30 3.2.2.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 31 3.2.2.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 32 3.2.2.4 Metas ............................................................................................................................. 33
3.2.3 Mejoramiento continuo de la calidad de los servicios obstétricos ............................. 34 3.2.3.1 Acciones de corto plazo .................................................................................................. 39 3.2.3.2 Acciones de mediano plazo ............................................................................................. 41 3.2.3.3 Acciones de largo plazo ................................................................................................... 42 3.2.3.4 Metas ............................................................................................................................. 43
4 Bibliografía ................................................................................................................ 44
3
AECAM Auxiliares de enfermería calificada en atención
CAI Centro de Atención Integral
CAP Centros de Atención Permanente
CAIMI Centros de Atención Integral Materno Infantil
CENAPA Centro de atención a Pacientes Ambulatorios
CONE Cuidados Obstétricos y neonatales esenciales
EOM Enfermería Obstétrica Maya
EMCC Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad
ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil
IEC Información, Educación y Comunicación
IECE/CC Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamiento
MATEP Manejo del Tercer Período del Parto
MEO’s Auxiliares de Enfermería Obstétrica Maya
MC Mejoramiento Calidad
MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
ODM Objetivos del Milenio
PS Puesto de Salud
PSF Puesto de Salud Fortalecido
RMM Razón de mortalidad materna
4
1 Introducción
La OMS define la mortalidad materna como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto,
o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por
el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales”1. En Guatemala, si
bien ha disminuido, la mortalidad materna continúa estando entre los indicadores más elevados
de la región. El dato oficial más reciente indica que la razón de mortalidad materna es de 136
muertes por cada 100,000 nacidos vivos (SEGEPLAN, 2010), siendo más elevada que la media de
América Latina: 85 muertes por cada 100,000. La mayoría de estas muertes ocurren en la primera
semana de vida, en poblaciones, que disponen de acceso limitado a los servicios de salud y en
pueblos indígenas. El embarazo no representa únicamente un riesgo para la madre, sino también
para el recién nacido: la tasa de mortalidad neonatal (muertes de recién nacidos con menos de 28
días de vida) fue de 17 por cada mil nacidos vivos. Asimismo, las muertes maternas traen
consecuencias importantes para la nutrición, salud y educación de los niños en el futuro.
Los esfuerzos realizados han logrado mejorar los índices de salud materna e infantil, sin embargo,
el avance ha sido lento. Actualmente, las muertes maternas, constituyen obstáculos para el logro
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5 para el año 2015. Según el último informe de
alcance de los ODM realizado por SEGEPLAN, si el progreso sigue este ritmo, será posible alcanzar
la meta establecida para la salud infantil, mas no lo será para reducir las muertes maternas a lo
definido.
La salud materno infantil es un tema impostergable. No obstante, dadas las últimas reducciones
realizadas al presupuesto del Ministerio de Salud, es necesario eficientizar los procesos para
obtener resultados a bajos costos. Asimismo, es necesario aplicar intervenciones concretas y de
bajo costo que hayan demostrado ser efectivas en situaciones similares. Es por ello que, después
de analizar la situación de la salud materno infantil en Guatemala, se analizan las mejores
prácticas internacionales para reducir las muertes entre madres y recién nacidos. Luego,
basándose en la experiencia internacional y en la situación particular de Guatemala, se proponen
intervenciones simples, con las cuales se esperan tener resultados sustanciales.
2 Diagnóstico Actual
2.1 La salud materna en Guatemala.
En Guatemala, la estimación de razón de mortalidad materna (RMM) para el año 1989 ascendía a
219 por 100,000 nacidos vivos, cifra que disminuyó a 153 en el 2000 y a 136 en el 2007. Entre el
2000 y el 2007, el progreso ha sido lento y poco perceptible (disminución de apenas 8% en una
década). Si se mantiene este ritmo, será difícil alcanzar la meta de 55 por 100,000 nacidos vivos,
establecida para el 2015.
1 E. Gómez. “La salud y las mujeres en América Latina y el Caribe: viejos problemas y nuevos enfoques”, Serie Mujer y desarrollo,
CEPAL. Santiago de Chile, abril 1997.
5
A pesar de que se han realizado importantes esfuerzos, continúa siendo un desafío para el sector
salud evitar las muertes de mujeres y neonatos por causas prevenibles, particularmente en el área
rural y en las mujeres indígenas. El modelo de cuatro demoras indica que las mujeres mueren por
causas prevenibles: en el 2007:
Alrededor del 35% de muertes se dio por falta de reconocimiento de las señales de peligro
30% ocurrió debido a que se tomó de forma tardía la decisión de traslado a un centro
asistencial
23% ocurrió debido a elevados costos de transporte y distancia a los centros de atención
41% se dio porque el centro de atención no pudo atender a la paciente de forma adecuada
en la emergencia.
En las zonas rurales, las barreras culturales obstaculizan la atención del parto en los
establecimientos de salud. Según la ENSMI 2007, en 38% de los casos se tomó la decisión de no
llevar a las mujeres embarazadas a un centro asistencial a pesar de que la familia y la comunidad
reconocieron señales de peligro que presentaban (hemorragia abundante, fiebre o visión borrosa).
Esto se debe principalmente al hecho de que los individuos perciben maltrato en el servicio, no se
habla su idioma y se desconocen sus preferencias2.
Además, existen deficiencias en cuanto a acceso a personal de salud calificado para la atención del
parto, existencia de suministros básicos, equipos en funcionamiento comparado con zonas
urbanas y, por otra parte, la red de referencia generalmente no es funcional. En el 2008,
únicamente 36.5% de los partos en el área rural y 29.5% de los partos de mujeres indígenas fueron
atendidos por personal médico (ENSMI 2008-2009). La mayor parte de los partos ocurren en el
hogar, y son atendidos comúnmente por comadronas o por un miembro de la familia o por una
persona no calificada, con alta mortalidad materna y neonatal. Si este ritmo persiste, no se
alcanzará la meta de 65% de los partos atendidos por personal médico y/o enfermeras establecido
por los ODM.
Por otro lado, las elevadas tasas de fecundidad dificultan la reducción de la mortalidad materna.
Existen brechas importantes en el acceso a servicios de planificación familiar y sexualidad
responsable. La tasa de uso de métodos anticonceptivos es de 54.1% (el promedio de
Latinoamérica es de 71.0%). La necesidad insatisfecha de planificación familiar es de 20.8%3. Un
aspecto que debe estar en la mira es el embarazo de adolescentes: en el año 2009, alrededor del
20.1% de los partos fue de adolescentes menores de 19 años (ver SEGEPLAN, 2010).
Además de la pérdida de vidas humanas, las muertes maternas tienen consecuencias importantes
en la sociedad, particularmente en los hijos, las familias e incluso la comunidad. El costo social de
la mortalidad materna se expresa en la consecuente desorganización familiar. Los niños ven
incrementarse el riesgo del abandono, con sus consecuencias de desnutrición y deficiente
2 USAID (2010). La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades.
6
educación. Los niños de un hogar que pierde a su madre se profundizan en el círculo vicioso de la
pobreza.
Figura 1: Consecuencias de la muerte materna
Fuente: Elaboración propia a partir de: USAID, La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades. Estudio de caso en Alta Verapaz. Junio-agosto,2009. Guatemala
Los riesgos del embarazo afectan también a los recién nacidos. Según la ENSMI 2009/2010, la tasa
de mortalidad neonatal (muertes de recién nacidos con menos de 28 días de vida) fue de 17 por
cada mil nacidos vivos. El promedio regional es de 14 por cada 1,000 nacidos vivos (OPS, 2008).
Según USAID (2007), el 44.4% de las muertes neonatales fueron evitables, en el 55% de los casos
hubo prematurez y el 63% tenía bajo peso al nacer. Por otro lado, según la ENSMI 2009/2010, la
tasa de mortalidad de menores de 1 año fue de 30 por mil nacidos vivos. La meta para el 2015 es
de 24. Considerando que en el año 1987 la tasa ascendía a 73, se considera que es posible alcanzar
la meta a nivel nacional para el 2015. Finalmente, la tasa de mortalidad de niños menores de 5
años para el quinquenio (2004-2008) se estima en 42 por mil nacidos vivos. En el año 1987 la tasa
ascendía a 110, lo cual muestra una reducción importante en este período. La meta de los
Objetivos del Milenio para 2015 es de 37, y según SEGEPLAN 2010, la tendencia del indicador
muestra que también es posible alcanzar la meta a nivel nacional. Las principales causas de
muerte en la niñez son neumonía (34.4%), diarrea (18.4%) y desnutrición (3%)4, las cuales están
relacionadas con la falta de acceso a infraestructura básica. Cabe mencionar que, en este
documento se tomará en cuenta principalmente las muertes de los neonatos, dado que éstas
están relacionadas directamente con los riesgos del embarazo. Sin embargo, tomando en cuenta
la atención durante el ciclo de vida, y en enfoque preventivo que se quiere tomar, se espera
impactar positivamente la salud de los niños.
4 Fuente: Ibid.
Consecuencias sobre el niño
•Consecuencias emocionales
•Consecuencias sociales •Consecuencias
económicas
Consecuencias sobre la familia
•Consecuencias emocionales
•Consecuencias económicas
Consecuencias sobre la
comunidad
•Consecuencias económicas
Muerte
materna
7
2.2 Mejores prácticas internacionales para la salud materna
El proceso de atención continua de la salud materna, neonatal e infantil enfatiza la interrelación
que existe entre distintos “paquetes” de intervenciones a través del tiempo y a través de una
variedad de estrategias de entrega de servicios. La justificación de adoptar un proceso continuo
del cuidado se basa en la estrecha relación que existe entre el bienestar de las familias, las
mujeres, los recién nacidos, los niños y los adolescentes. Una continuidad efectiva de la atención
se enfoca en las necesidades de las madres, neonatos e infantes durante el ciclo de vida, sin
importar en donde la atención sea provista: en el hogar, en el nivel primario de atención o en
hospitales.
2.2.1 Atención a lo largo del ciclo de vida
La mayor parte de la mortalidad materna y la mortalidad neonatal pueden prevenirse sin
necesidad de utilizar intervenciones o equipo de alta tecnología. Existen soluciones sencillas y
costo-efectivas, que muchas veces son tan simples como una buena nutrición, una adecuada
limpieza e higiene, vacunas contra enfermedades prevenibles y acceso a la buena atención
durante y después del parto5. En el mejor de los casos, para proteger la salud de la madre y el
niño, el cuidado debe empezar mucho antes de que éste último sea concebido. Para una
maternidad segura se recomienda proveer un cuidado continuo durante el ciclo de vida, pasando
por la adolescencia, el embarazo, el nacimiento, el período post natal y la niñez6.
Figura 2: Ciclo de vida
Fuente : Lancet 2007
La salud de las madres, recién nacidos y niños consiste en una secuencia de etapas y transiciones a
través del ciclo de vida. Los adolescentes necesitan educación y servicios que permitan mejorar su
salud nutricional, sexual y reproductiva. Las mujeres necesitan servicios que las ayuden a planificar
y espaciar sus embarazos, y otros que las ayuden a evitar las enfermedades de transmisión sexual,
o tratarlas. Las mujeres gestantes necesitan atención prenatal, que está a su vez ligada al
nacimiento saludable del recién nacido. Tanto la madre como el bebé necesitan atención post
natal durante las seis semanas después del parto. Además, la atención postnatal debe poner en
relación a la madre con servicios de planificación familiar, y al bebé con servicios de salud infantil.
5 Core, mayo 2002, Intervenciones innovadoras para Mejorar la Salud del Recién nacido/a en la Región de Latinoamérica y el Caribe
6 Lancet, 2007, Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to delivery service.
Adolescencia y antes de la concepción
Embarazo Nacimiento Post-Natal
(madre) Maternidad
Adolescencia y pre parto
Embarazo Nacimiento Post-Natal
(recién nacido)
Niñez Lactancia
8
2.2.2 Atención del hogar al hospital
La continuidad de la atención se basa también en una dimensión de lugar, tomando en cuenta el
cuidado brindado desde la atención hasta el hospital7. Esta dimensión de lugar se refiere a integrar
la prestación de los servicios esenciales en un sistema dinámico de atención primaria de la salud,
del que forman parte el hogar, la comunidad, los servicios de difusión y los establecimientos
sanitarios
Aun cuando los niveles operacionales pueden variar significativamente en los diferentes sistemas
sanitarios, se pueden distinguir tres enfoques distintos, basándose en capacidad e intensidad de
entrega de servicios: establecimientos sanitarios, servicios de extensión y ambulatorios y atención
familiar y comunitaria. Para asegurar la atención continua, estos tres niveles deben estar
interrelacionados. Para ello, se debe contar con un sistema eficiente de referencia y de supervisión
entre los distintos niveles. Ahora bien, ningún sistema de referencia puede funcionar sin acceso a
transporte. Es por ello que en Sri Lanka una estrategia para la reducción de la mortalidad materna
fue aumentar el número de ambulancias de 12 a 678. Por otro lado, en una comunidad de Namibia
llamada Kuru, se compró un mini-bus con el fin de utilizarlo para las situaciones que no son de
urgencia médica. Así, se logró disminuir el tiempo de respuesta ante emergencias en un 60%, y la
proporción de emergencias tratadas en menos de media hora se duplicó, ya que las ambulancias
quedaron libres para emergencias9.
Figura 3: Conectar la asistencia dispensada en el hogar y los establecimientos sanitarios para reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil.
Fuente : Lancet 2007
7 WHO, World Health Report 2005: maque every mother and child count.
8 Ruth Levine, Phd and the What Works Working Group. Case Studies in Global Health: Millions Saved. 2000 9 K. McLaughlin et al, Saving Mother’s lives in Namibia. Health International 2010 Number 10
Establecimientos sanitarios
Servicios de extensión y ambulatorios
Atención familiar y comunitaria
9
2.2.2.1 Establecimientos sanitarios
Esta línea de acción consiste en el manejo de caso por caso de madres, recién nacidos y niños con
enfermedades y/o complicaciones. Los servicios obstétricos de emergencia, por ejemplo, forman
parte de este nivel de atención. Son los servicios más difíciles de proveer, ya que requieren de
personal entrenado, equipado y supervisado.
2.2.2.2 Servicios de extensión y ambulatorios
Servicios orientados a la población, entregados de manera rutinaria, ya sea a través de clínicas
estáticas (como por ejemplo rutina prenatal o atención postnatal) o a través de servicios móviles
(como por ejemplo jornadas de inmunizaciones). Dado que estos servicios son comúnmente
estandarizados, las capacidades que se requieren de los proveedores son más fáciles de adquirir
que en el caso de la atención clínica.
Uno de los temas claves es el acceso a los servicios de salud. Son diversas las maneras en que se ha
logrado incrementar el acceso en países en vías de desarrollo. En Namibia, por ejemplo, se crearon
puestos de salud en contenedores. Estos pueden ser montados en 48 horas y cuestan 25% menos
que un edificio permanente del mismo tamaño.
Otro tema importante relacionado con esta línea de acción es la demanda de los servicios. La
experiencia internacional ha demostrado que el aumentar las cuotas de uso de los servicios de
salud podía disminuir el uso de dichos servicios. Sin embargo, se demostró también que, si se
mejora la calidad simultáneamente, se incrementa el uso de los servicios de salud por los grupos
más pobres. Por otro lado, hay buena evidencia que intervenciones por el lado de la demanda,
tales como las transferencias monetarias condicionadas, son mecanismos efectivos para
incrementar el uso de servicios de salud preventiva y en algunos casos incluso de mejorar el
estado de salud de la población. No obstante, cabe recalcar que la aplicación de los TMC es
únicamente relevante en escenarios en donde hay acceso a servicios de salud10.
2.2.2.3 Atención familiar y comunitaria
Para promover la adopción de hábitos saludables, además de empoderar a los individuos y a las
familias para que demanden servicios de calidad. En este caso, se necesitan promotores de salud
con capacidad de negociación para fomentar la lactancia materna, por ejemplo. Los promotores
de salud son miembros de la comunidad que han recibido capacitación para promover la salud o
para proveer de ciertos servicios de salud a la comunidad. Por lo general, esta clase de
trabajadores tienen diferentes tareas dentro del sistema de salud, tales como dar consejo sobre la
salud de los niños, el uso de medicamentos, o incluso brindar atención médica a las personas.
Estudios han demostrado que contar con promotores de salud trae beneficios en cuanto a la
promoción de inmunizaciones, lactancia materna, y reducción de la morbilidad y mortalidad
infantil comparado con la atención normal11.
10 Alliance. 2006. Maternal and Child Health. Evidence from Systematic Reviews to Inform Decision-Making Towards Achieving the
Millenium Development Goals for Reducing Maternal and Child Mortality.
11 Alliance. 2006. Maternal and Child Health.
10
2.2.3 Intervenciones en “paquetes” de salud
El concepto de atención continua de la salud también refleja lecciones aprendidas a partir de las
evidencias y las experiencias en el ámbito de la salud materna, neonata e infantil durante las
últimas décadas. En el pasado, los programas de supervivencia infantil y maternidad sin riesgo se
solían aplicar por separado, lo que generaba brechas en la atención. Actualmente se reconoce
que ejecutar determinadas intervenciones, tales como una vacuna o el uso de mosquiteros con
insecticida contra la malaria, en momentos cruciales pueden ser beneficiosos, e incluso reducir la
mortalidad materna. Sin embargo, al reunir las intervenciones verticales, que se enfocan en
enfermedades específicas prioritarias e intervenciones, y las intervenciones horizontales, que
buscan reforzar la estructura global y las funciones del sistema de salud, se puede aumentar la
eficiencia de entrega y la rentabilidad. En efecto, integrar los servicios puede aumentar su
aceptación y, por lo tanto mejorar la cobertura.
Los ocho paquetes básicos están presentados en la matriz que se encuentra más abajo.
11
Tabla 1: Paquetes de implementación
Cu
idad
o c
línic
o
1.Salud reproductiva 2. Atención del parto 3. Atención recién nacidos y niños
Gestión por caso para las infecciones de transmisión sexual Atención de emergencia
Partos asistidos por personal de salud calificado Cuidados esenciales para los recién nacidos (higiene, calor, lactancia materna) y resucitación Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo Atención obstétrica de emergencia
Atención de emergencia Gestión por caso para enfermedades en recién nacidos y/o niños Atención extra para bebés prematuros, incluyendo el método de mamá canguro Atención para niños con VIH
Serv
icio
s de
ext
ensi
ón y
am
bula
tori
os
4. Salud reproductiva 5. Atención prenatal 6. Atención postnatal
7. Salud infantil
Planificación familiar Prevención y manejo de infecciones de transmisión sexual y VIH Ácido fólico y hierro
Paquete de 4 visitas, integrado con: prevención de malaria, tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo, mosquiteros tratados con insecticida Inmunización contra el tétano Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo
Promoción de comportamientos sanos para la madre y el bebé Detección temprana y referencia en caso de complicaciones Visitas extra para bebés prematuros Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo, incluyendo buena alimentación Planificación familiar
Inmunizaciones Mosquiteros tratados con insecticidas para la malaria Administración de micronutrientes Atención de niños con VIH, Atención integral de la salud infantil, incluyendo a recién nacidos
Ate
nci
ón
fam
iliar
y c
om
un
itar
ia
8. Atención familiar y comunitaria
Nutrición de adolescentes y mujeres gestantes, incluyendo iotización de la sal Educación Prevención de VIH e infecciones de transmisión sexual
Comportamientos saludables de las mujeres gestantes en el hogar: reducción de la carga de trabajo, reconocimiento de los signos de peligro, preparación del parto Comportamientos de la comunidad, transporte de emergencia y esquemas de financiamiento
En caso de ausencia de personal sanitario calificado, educación sobre el parto limpio y cuidados simples para el recién nacido, incluyendo mantenimiento del calor y lactancia materna inmediata durante las primeras 6 semanas después del parto
Comportamientos saludables en el hogar, incluyendo: lactancia materna exclusiva, cuidado adecuado del cordón umbilical, atención neonatal extra para bebés prematuros Agua y saneamiento, higiene Promoción de la demanda de atención por personal calificado, del reconocimiento de los signos de peligro y de la búsqueda de asistencia Tratamiento de diarrea con rehidratación oral. Tratamiento de neumonía, desnutrición, sepsis neonatal y malaria.
Fuente : Lancet 2007
12
3 Propuesta
3.1 Objetivo General
Mejorar la salud materno-infantil.
Reducir la mortalidad materna a 81 por cada 100,00012.
Reducir la mortalidad infantil (menores de un año) a 24 por cada 1,000 nacidos vivos
3.2 Objetivos estratégicos
3.2.1 Promover la salud de las madres y neonatos desde la comunidad
Esta línea de acción se enfoca en mejorar los mecanismos de incremento de la demanda y el
acceso a los servicios de salud preventivos y de manejo de complicaciones maternas neonatales,
conocida como Línea de acción comunitaria.
Se propone la activa participación de las embarazadas, sus parejas, sus familias y la comunidad
organizada en el reconocimiento de las señales de peligro, la toma de decisiones y el traslado
oportuno de las embarazadas y recién nacidos con complicaciones a los servicios CONE. Según el
departamento “Reducir los Riesgos del Embarazo” de la OMS, la disponibilidad de servicios de
calidad no producirá los resultados de salud deseados si no hay posibilidades de que las personas
se mantengan sanas, tomen decisiones saludables y puedan actuar conforme a ellas.
El objetivo de trabajar con las mujeres, las familias y las comunidades es contribuir al
empoderamiento de estos actores para mejorar y aumentar el control de la salud materna y
neonatal, así como para mejorar la demanda y el acceso a servicios de salud de calidad y su
utilización, en particular aquellos proporcionados para atender partos. Las intervenciones se
organizan en dos áreas prioritarias:
Desarrollo de capacidades y de conciencia para adoptar de estilos de vida saludables,
buscar atención y responder a las emergencias obstétricas neonatales. Entre los
conocimientos que deben adquirir los individuos se encuentran:
o Riesgos durante el embarazo, señales de peligro
o Preparación del parto
o Atención prenatal y postnatal
o Planificación familiar
o Prácticas nutricionales esenciales. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
o Búsqueda de atención temprana
o Prevención de enfermedades (higienes, inmunizaciones)
o Intervenciones para prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo
12 Según el Tercer Informe de Avances en el cumplimiento de los ODM realizado por SEGEPLAN en el 2010, tomando en cuenta el ritmo
de progreso de los últimos años, no se logrará la meta de 55 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, por lo que se propuso
establecer una meta alcanzable
13
Fortalecimiento de los vínculos para lograr el apoyo social entre las mujeres, las familias y
las comunidades, y el sistema de prestación de atención de salud
Información, Comunicación y educación
Una herramienta eficiente de desarrollar capacidades y conciencia en los individuos son las
estrategias de Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamiento
(IEC/CC). Estas estrategias pueden ir desde integrar cursos de educación sexual a la escuela, hasta
utilizar los medios masivos de comunicación. Países como México, Bolivia y Namibia por ejemplo,
han difundido la información a través de películas, radionovelas o programas directamente
relacionados con el tema de salud. En el caso de Guatemala, los medios de comunicación masiva
pueden ser un instrumento eficaz y eficiente de lograr el cambio de comportamiento de las
mujeres en áreas rurales. En efecto, según la ENSMI 2008-2009, alrededor del 64.4% de las
mujeres entre 15 y 49 años del área rural que leen con facilidad escuchan radio todos los días y
56.5% ve televisión una vez a la semana. Por otro lado, entre las mujeres entre 15 y 19 años que
saben leer con facilidad, 76.1% escucha radio todos los días y 74.6% ve televisión en promedio una
vez a la semana, factor importante considerando que son las mujeres más propensas a tener
intervalos cortos entre los embarazos (en 51.5% de los casos, las madres de menos de 20 años
tienen un intervalo entre nacimientos inferior a 23 meses, de las madres de menos de 20 años ) y
que la edad mediana de mujeres de 20 a 49 años al primer nacimiento en el área rural es de 19.8
años.
Prestadores de salud comunitarios
Los prestadores de salud en la comunidad tienen también un rol fundamental en el cambio de
comportamiento de las mujeres, sus familias y las comunidades, ya que son aquellos que están
estrechamente relacionados con el hogar. Además, pueden promover la búsqueda de atención en
las comunidades. Las comadronas, quienes atienden el 48% de los partos13, desempeñan un papel
fundamental en la atención de partos, sobre todo en aquellos lugares en donde la ausencia y
permanencia del personal especializado es mayor. Las familias confían en la comadrona y en sus
consejos. Se puede entonces capacitar a las comadronas para fortalecer sus competencias y
conocimientos (sobre la identificación de señales de peligro, demoras) y así refieran a las mujeres
al establecimiento de salud más cercano en caso de complicaciones. De acuerdo con un proceso
de capacitación realizado por el MSPAS a nivel nacional para comadronas (entre julio 2006 y
noviembre de 2007), en total existen 14,259 comadronas capacitadas y equipadas con
instrumental mínimo para la atención de mujeres embarazadas14. Si bien esto representa un
avance, sigue siendo insuficiente15. Asimismo, las AECAM16 fortalecen los lazos entre la
13 ENSMI 2008-2009 14 SEGEPLAN (2010). Tercer Informe de Avances en el cumplimiento de los objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivo 5: Mejorar la
salud materna. Guatemala, Guatemala: Serviprensa.
15 Es importante mencionar que este dato se refiere a las comadronas formadas por el MSPAS. No obstante, existen otras entidades
(privadas, ONG’s, etc) que realizan también capacitaciones.
14
comunidad y los establecimientos de salud, apoyando la conformación de comités de emergencia
y apoyando en el análisis de las muertes maternas, utilizando el modelo de 4 demoras.
Recientemente, el MSPAS ha empezado a formar a Auxiliares de enfermería obstétrica maya, cuya
particularidad es que hablan el idioma local y tienen vínculos de confianza con las familias.
Luego de reconocida la complicación, es necesario tomar la decisión de buscar ayuda. Los
prestadores de salud comunitarios pueden, además de referir, promover la elaboración de un plan
de parto familiar. En efecto, los factores que contribuyen a las demoras en recibir atención por
parte de personal calificado incluyen la falta de planificación de la utilización de asistentes
calificados para atender partos de rutina y la preparación inadecuada para la acción en caso de
complicaciones. Es importante que las familias se preparen para el parto y para las posibles
emergencias que se puedan presentar. Debe promoverse la elaboración para cada familia de un
plan de parto para el acceso oportuno a los servicios, a través del cual17
:
La mujer y la familia conozcan los signos y síntomas de urgencia que ameriten la búsqueda
de atención.
La familia acuerde, con el personal de salud o la autoridad local, quién tomará la decisión
del traslado de la mujer en caso de que el jefe de familia esté ausente.
La familia acuerde quién se hará cargo de los hijos pequeños, en caso de traslado de la
mujer al hospital.
La familia tenga identificado el medio más rápido y seguro para el traslado.
La familia se familiarice con la clínica más cercana que otorga atención las 24 horas, los
365 días al año.
La familia considere la creación de un fondo de ahorro personal, comunitario o municipal
para cubrir los gastos del traslado (o el endeudamiento).
La familia identifique a quién puede recurrir en la clínica u hospital si no se les atiende
rápidamente.
Se puede incitar a las familias a realizar un plan de parto familiar cuando visiten cualquier centro
de convergencia o puestos de salud. Para aquellas personas que no busquen atención, las
comadronas y/o AECAM pueden incitarlas en las visitas domiciliarias.
16 Las AECAM son auxiliares de enfermería con formación de un período de 8 meses en la atención materno neonatal y cuentan con l a
especial cualidad de dominar el idioma local, por ser originarias o residentes del lugar. Entre sus responsabilidades está vi sitar a los
hogares de las mujeres que se encuentran en post parto, recién nacidos y mujeres en control prenatal que no llegan al centro de
convergencia, atender las complicaciones en el período prenatal, parto, recién nacido y postparto de acuerdo a normas y protocolos y
gestionar los insumos, materiales y medicamentos esenciales para las complicaciones
17 Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Estrategia Integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna
en México
15
Comités de salud comunitarios y plan de emergencia comunitario
Además de la familia, es importante involucrar a la comunidad en el proceso de atención de parto.
Una forma de lograrlo es creando comités de salud comunitarios de emergencia, constituidos por
trabajadores de salud y miembros de la comunidad. Entre las responsabilidades de estos comités
están:
Obtener información sobre el número de mujeres embarazadas, identificar las mujeres
con embarazos de alto riesgo y las fechas probables del parto. Para ello, se debe trabajar
con los servicios de salud formales e informales. Las comadronas deben tener un rol activo
en este proceso.
Desarrollar planes de emergencia comunitarios que permitan a la familia y a la comunidad
planificar acciones para salvar la vida de las embarazadas cuando se presenta una señal de
peligro o complicación durante el embarazo, el parto o el postparto, así como del recién
nacido durante sus primeros días de vida18.
o Recursos disponibles en la comunidad
o Identificar a las personas de la comunidad con vehículo. Lograr que se
comprometan a ayudar, trasladando a una mujer o recién nacido que tenga una
emergencia
o Tener una lista de teléfonos de la cruz roja, bomberos, ambulancia del hospital,
policía comunitaria
o Organizar las actividades de alerta: a quién se avisa primero? Cómo se avisa? En
dónde se reúnen?
o Identificar el Hospital, el Centro de salud más cercano y tener en cuenta los
horarios de servicio.
o Elaborar un acta con el listado de personas responsables del Comité de
Emergencia Comunitario.
Organizar actividades para tener un fondo comunitario para las emergencias materna y
neonatales: colecta, gestión en la junta parroquial, implementación de micro-seguros
Hacer conocer los pasos de emergencia a toda la comunidad y autoridades en reuniones o
asambleas.
Sistema de referencia
No obstante, promover la búsqueda de atención no es suficiente. El modelo de cuatro demoras
demuestra que, aún cuando las familias conocen los riesgos y deciden buscar atención, no siempre
logran llegar a los establecimientos sanitarios. Se debe contar con un sistema eficiente de
atención, con transporte y medios de comunicación entre las comunidades y los centros de
atención CONE (básico e integral). Estos elementos serán contemplados en el segundo objetivo
específico de esta propuesta.
18 González et al. Guía para organizar un plan de emergencia comunitario, materno-neonatal. Ecuador.
16
Casas Maternas
Una forma de acercar a las mujeres a los centros de salud, que concierne a la comunidad, es la
creación de casas maternas de espera en las comunidades. Estos hogares son espacios en los que
las futuras madres pueden permanecer durante los días cercanos al parto, principalmente aquellas
que presentan un embarazo de alto riesgo. Deben instalarse en áreas rurales, próximas a un
establecimiento de salud. Son lugares en donde las mujeres embarazadas, que viven en zonas
sumamente alejadas, pueden alojarse para así tener la posibilidad de acceder a un
establecimiento de salud. Estas casas, al igual que los centros de salud, deben responder a las
necesidades de usuarios (calidad humana y cultural de la atención). Estas Casas Maternas no son
una extensión del establecimiento de salud. Buscan mejorar las condiciones de las mujeres
gestantes y así garantizar su vida y la del niño por nacer. El trabajo que realizan estos hogares
maternos es el siguiente19
:
Cuidan a las mujeres embarazadas y las preparan para el parto institucional. No atienden
partos
Incorporan algunas prácticas relativas al ambiente, el cual debe ser cálido y parecido al de
su vivienda. Permiten que la gestante esté acompañada de su esposo o de algún familiar y,
en algunos casos, de la comadrona
Promotores de salud atienden a las madres gestantes con asistencia profesional
permanente del MSPAS, de un trabajador de salud o de un agente comunitario.
Realizan estrategias para captar a las comadronas, a quienes se les permite asistir a la
madre
Las modalidades de gestión pueden involucrar a diferentes actores: MSPAS, ONGs, Municipios,
Comunidades. Una condición esencial para el funcionamiento de estos hogares es el compromiso
de la comunidad, la cual debe asumir como suyas las responsabilidades en la ejecución y vigilancia
del proyecto, a través del trabajo de los promotores, las comadronas y los comités de salud.
Asimismo, es importante contar con la colaboración de los alcaldes, del MSPAS e incluso del
MINEDUC.
Humanización y adecuación de los servicios sanitarios
Un último elemento para fomentar la búsqueda de atención es humanizar y adecuar
culturalmente los servicios con atención de partos. El objetivo es modificar la práctica obstétrica
de la atención de parto en los servicios CONE básicos y de complicaciones, de modo que responda
culturalmente a las necesidades de sus usuarias. La pertinencia cultural de los servicios de salud
es un elemento de calidad clave que permite superar algunas de las barreras que impiden que las
mujeres embarazadas busquen atención sanitaria calificada durante su embarazo y parto20. En
efecto, las mujeres, especialmente las indígenas, rechazan el tratamiento que reciben en los
19 UNICEF. Maternidad Segura
20 UNICEF. El comienzo de la vida
17
servicios de salud, que perciben a menudo como irrespetuosos e insensibles21
. Al cambiar la
atención de parto, haciéndolo más adecuado a la cultura y a las necesidades de la población, las
usuarias estarán más satisfechas y por lo tanto, utilizarán más los servicios de atención del
parto2223
. Estas son algunas de las prácticas que han mostrado ser exitosas:
Implementar salas de atención del parto con pertinencia cultural
Cuidar el pudor de las madres, utilizando vestimenta que las cubra, cubriendo las ventanas
de las salas de parto con cortinas y evitando el exceso de personal en el ambiente del
parto.
Informar a la madre, a su pareja o a quien le acompañe sobre los procedimientos que
realizará el médico antes del parto, e informar sobre los resultados
Abrigar adecuadamente.
Crear un ambiente agradable en la sala de partos, con luz tenue o indirecta y manteniendo
la temperatura de las salas de partos.
Permitir el ingreso de la comadrona a la sala de parto.
Dejar que la gestante sea acompañada por el esposo u otro familiar al momento del parto.
Informar a la gestante o a su familiar que si lo desean se les puede entregar la placenta. En
caso que el servicio de salud elimine la placenta, nunca mostrar que se ha tirado a la
basura.
Después del parto, permitir el consumo de líquidos que la gestante o familiar elija.
Permitir a las comadronas que suministren las hierbas que habitualmente administran a la
parturienta.
3.2.1.1 Acciones de corto plazo
1. Crear panfletos informativos en el idioma pertinente. Aprovechar el espacio de cualquier
tipo de consulta médica para repartirlos.
2. Pegar afiches informativos en áreas clave de las comunidades, de preferencia aquellas
frecuentadas por mujeres.
3. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en las
radios de Alta Verapaz, Izabal y Huehuetenango, en el idioma local. De preferencia, estos
programas deben ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades.
Permitir un espacio de preguntas durante la transmisión del programa.
4. Elaborar material informativo (panfletos, pancartas) para que sea utilizado por los
trabajadores de salud de todos los niveles de atención, los promotores de salud de
MIFAPRO, etc., en todo contacto con mujeres embarazadas
21 González Guzmán, Daniel. 2007. Manual para la humanización y adecuación cultural de la atención del parto (HACAP). Publicado por
la Dirección Provincial de Salud de Tungurahua, Family Care International y el Proyecto de Garantía de Calidad, QAP. Quito, Ecuador.
22 Hermida 2009
23 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2010 El enfoque intercultural en las normas de salud materna, Ecuador
18
5. Brindar capacitación a los trabajadores de salud de todos los niveles de atención sobre
cómo abordar estos temas con las mujeres embarazadas y las familias. Esta acción puede
tomar más tiempo que las acciones anteriores según la duración de las capacitaciones.
6. Fomentar la creación de comités de emergencia comunitarios a través de estrategias IEC,
de pláticas mediante personal ambulatorio y AECAM y mediante campañas de las
municipalidades.
7. Crear y repartir planes estándares de emergencia familiar y comunitaria para el uso de los
comités de emergencia, comadronas y AECAM.
8. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los
tres clúster prioritarios24 (A, F y H). Posteriormente, en la propuesta de transporte, se
detallará la estrategia de clúster anteriormente mencionada.
9. Capacitar a los trabajadores de salud sobre la importancia y el impacto que tiene la
adecuación cultural y humana de los servicios de salud.
10. Brindar capacitación a las comadronas y personal de salud de las comunidades para que
refieran al sistema oficial de salud.
11. Realizar periódicamente talleres en donde puedan intercambiar conocimientos las
comadronas y personal de salud de las comunidades con el personal sanitario.
3.2.1.2 Acciones de mediano plazo
12. Implementar salas de atención del parto con pertinencia cultural en los servicios CONE de
los clúster indígenas25 (A, B, C, D, E, F, G, Q, L, N, Ñ, M, P, O y S), con cortinas para las
ventanas, una estufa, y con vestimenta disponible para cuidar el pudor de las madres y
abrigarlas correctamente
13. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los
dos clúster secundarios.
14. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en los dos
clúster de referencia secundarios, en el idioma local. De preferencia, estos programas
deben ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades. Permitir un
espacio de preguntas durante la transmisión del programa.
3.2.1.3 Acciones de largo plazo
15. Implementar una Casa Materna cerca de cada uno de los hospitales de referencia de los
dos clúster terciarios.
16. Crear un programa de radio sobre temas de salud o una radionovela. Difundirlo en los dos
clúster de referencia terciarios, en el idioma local. De preferencia, estos programas deben
ser conducidos por personalidades reconocidas por las comunidades. Permitir un espacio
de preguntas durante la transmisión del programa.
17. Definir mecanismos de integración efectiva y roles de las comadronas en los procesos de
atención obstétrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE.
24 Ver tabla 6 25 Ver tabla 6
19
18. Elaborar y aprobar una Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación
intercultural. Integrar dicha norma a las guías de salud del país.
19. Agregar en el currículo de médicos y enfermeras la formación en el parto vertical.
3.2.1.4 Metas
Porcentaje de embarazadas que reconocen tres o más señales de peligro en el embarazo,
parto y después del parto superior a 80% en las comunidades de los departamentos
priorizados
Porcentaje de embarazadas que reconocen al menos tres señales de peligro del recién
nacido superior a 80% en las comunidades de los departamentos priorizados
Porcentaje de embarazadas que conocen y tienen un plan de emergencia familiar superior
al 70%
Porcentaje de Comunidades priorizadas que tienen una Comisión o Comité de salud igual
al 100%.
Incrementar el número de familias que cuentan con un Plan de Parto Familiar.
Incrementar el número de Comunidades que cuentan con un Plan de Emergencia
Comunitario.
3.2.2 Garantizar sistemas de transporte, comunicación y referencia eficaces,
basados en la comunidad
En esta línea de acción se busca incrementar la atención obstétrica enfocándose principalmente
en la tercera demora del modelo de cuatro demoras. Los cuidados obstétricos y neonatales
esenciales (CONE) se basan en la premisa de que una proporción de mujeres embarazadas,
puérperas y recién nacidos desarrollarán complicaciones que, en su mayoría, no pueden ser
prevenidas y por lo tanto, necesitan estrategias rápidas y de calidad para salvar sus vidas y
prevenir la morbilidad a largo plazo.
Centros de CONE Básicos: Maternidad con asistencia calificada, suministros necesarios y
capacidad de transportar a una mujer a un CONE integral en caso necesario (ver PAHO, 2002).
Deben contener:
a) Administración de antibióticos por vía parenteral
b) Drogas oxitócicas y anticonvulcionantes
c) Tratamiento del embarazo con problemas (anemia, diabetes)
d) Tratamiento médico de las complicaciones relacionadas con el embarazo, parto o el
aborto (hemorragia, septicemia, complicaciones del aborto, eclampsia)
e) Procedimientos manuales (retiro de placenta, cocimiento de desgarros o episiotomías).
f) Vigilancia de la dilatación
g) Atención neonatal básica.
Centros de CONE Integrales: Todo lo que tiene un CONE Básico y adicionalmente debe ofrecer
intervenciones quirúrgicas, anestesia, transfusión sanguínea y tratamiento de embarazos de alto
riesgo y complicaciones del parto.
20
Según la OMS, un estándar de oferta es ofrecer 4 establecimientos de atención obstétrica básica y
uno integral por cada 500,000 habitantes. Ello implica que, al menos en Guatemala, deberían de
existir 115 COE Básicos y 29 COE Integrales. En la actualidad la red del MSPAS cuenta con:
21
Tabla 2: Establecimientos sanitarios por departamento
CONE Básico CONE Integral
CENAPA Centro Tipo A
PS PSF CAIMI CAP CP Total HD HN HR Mater Total
Alta Verapaz 1 3 25 3 6 3 1 4
Baja Verapaz 1 3 1 1 1 1 Chimaltenango 20 0 1 1
Chiquimula 1 2 7 2 1 1
El Progreso 1 1 1 1
Escuintla 4 2 2 1 1 2
Guatemala 6 10 5 2 13 6 1 3 10
Huehuetenango 1 21 1 1 2 1 1 2
Izabal 2 25 1 3 1 1 Jalapa 1 1 1 1
Jutiapa 4 9 4 1 1
Petén 2 18 2 3 1 4
Quetzaltenango 2 1 6 1 3 1 2 3
Quiché 1 1 26 6 1 2 3 1 4
Retalhuleu 0 1 1
Sacatepéquez 0 2 2 San Marcos 1 7 1 3 4 2 2
Santa Rosa 1 4 5 1 1
Sololá 6 1 1 1 1 1
Suchitepéquez 4 1 1 1 1
Totonicapán 17 0 1 1
Zacapa 2 2 1 1
Fuente: elaboración propia a partir de datos de la Plataforma de Información Integrada Social, 2011.
PS: Puesto de salud abierto; PSF: Puesto de salud fortalecido; CP: Clínica Periférica; HD: Hospital Distrital; HN: Hospital Nacional; HR: Hospital Regional
En la Tabla 2 se puede observar que no existe déficit de CONE integrales en ninguno de los
departamentos del país, pero sí existe un déficit profundo de CONE básico. Lo anterior, por
supuesto, no toma en cuenta la calidad de los servicios obstétricos integrales brindados por los
hospitales, y la estrategia debe buscar la eficiencia en la prestación de sus servicios. Esto se
tomará en cuenta más adelante en la propuesta. Por otro lado, en el caso de ser posible, debe
pensarse incluso en una mejor asignación de los recursos, ya que existen departamentos con un
superávit (Guatemala o Petén).
Tabla 3: Déficit de servicios CONE básico e integral por departamento
Departamento Población CONE Básico Déficit CONE Integral Déficit
Alta Verapaz 1,078,951 9 3 2 -2
Baja Verapaz 264,022 2 1 1 0
Chimaltenango 595,767 5 5 1 0
Chiquimula 362,814 3 1 1 0
El Progreso 155,587 1 0 0 -1
Escuintla 685,840 5 3 1 -1
Guatemala 3,103,689 25 12 6 -4
Huehuetenango 1,114,374 9 7 2 0
Izabal 403,252 3 0 1 0
22
Jalapa 309,909 2 1 1 0
Jutiapa 428,457 3 -1 1 0
Petén 613,697 5 3 1 -3
Quetzaltenango 771,689 6 3 2 -1
Quiché 921,385 7 5 2 -2
Retalhuleu 297,370 2 2 1 0
Sacatepéquez 310,033 2 2 1 -1
San Marcos 995,706 8 4 2 0
Santa Rosa 340,369 3 -2 1 0
Sololá 424,062 3 2 1 0
Suchitepéquez 504,238 4 3 1 0
Totonicapán 461,850 4 4 1 0
Zacapa 218,520 2 0 0 -1
Total 14,361,581 115 60 29 Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Plataforma de Información Social Integrada.
Los departamentos con mayor proporción de muertes maternas son: Izabal, Totonicapán,
Huehuetenango, Alta Verapaz y Quiché. Es importante notar que estos departamentos
representan alrededor de la mitad de las muertes maternas del país. En los departamentos
mencionados anteriormente existe un déficit de CONE básicos equivalente a 16. Vale la pena
mencionar que Izabal, a pesar de no tener déficit de CONE básicos, es el departamento con mayor
mortalidad materna del país. Ello es un indicativo que la existencia de infraestructura no garantiza
la provisión de un servicio efectivo, y que el mejoramiento de la calidad es un elemento
fundamental.
Tabla 4: Mortalidad materna por departamento (2007)
Departamento Muertes Maternas RMM
Izabal 32 302
Totonicapán 33 267 Huehuetenango 80 224
Alta Verapaz 71 207
Quiche 56 193
Baja Verapaz 14 182
Peten 26 179
Chiquimula 18 160
Chimaltenango 25 158
Sololá 13 113
Sacatepéquez 8 110
San Marcos 32 106
Jutiapa 11 97
Quetzaltenango 18 96
Retalhuleu 7 89
Suchitepéquez 14 85
El Progreso 3 76
Escuintla 12 75
Guatemala 38 58
Santa Rosa 5 56 Jalapa 4 43
23
Zacapa 2 34
Fuente: SEGEPLAN (2010)
Son 51 municipios (aquellos con 4 o más muertes maternas en un año) los que representan
alrededor del 60% de la totalidad de las muertes maternas, la mayoría ubicados en los
departamentos con mayor tasa de mortalidad, exceptuando la ciudad de Guatemala. Estos
municipios son:
Tabla 5: Muertes maternas por municipios (2007)
No. Departamento Municipio No. Muertes 2007
1 TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 15
2 GUATEMALA GUATEMALA 14
3 ALTA VERAPAZ COBAN 14
4 IZABAL MORALES 14
5 ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 13
6 ALTA VERAPAZ SENAHU 11
7 HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 11
8 CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 9 9 CHIQUIMULA CHIQUIMULA 8
10 IZABAL EL ESTOR 7
11 QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 7
12 QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO 7
13 ESCUINTLA ESCUINTLA 6
14 IZABAL LIVINGSTON 6
15 QUICHE CHAJUL 6
16 ALTA VERAPAZ CHAHAL 6
17 SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 6
18 ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 5
19 ALTA VERAPAZ PANZOS 5
20 BAJA VERAPAZ PURULHA 5
21 JUTIAPA JUTIAPA 5
22 PETEN SAYAXCHE 5
23 TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 5
24 TOTONICAPAN TOTONICAPAN 5
25 QUICHE CUNEN 5
26 SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 4 27 ALTA VERAPAZ CHISEC 4
28 IZABAL PUERTO BARRIOS 4
29 SAN MARCOS COMITANCILLO 4
30 ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS 4
31 PETEN LA LIBERTAD 4
32 PETEN SAN LUIS 4
33 QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 4
34 QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 4
35 SOLOLA SOLOLA 4
36 ALTA VERAPAZ TACTIC 4
37 CHIQUIMULA JOCOTAN 4
38 GUATEMALA VILLA NUEVA 4
39 HUEHUETENANGO CHIANTLA 4
24
40 HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 4
41 HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 4
42 HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 4
43 HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 4
44 QUICHE CHICAMAN 4
45 QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 4
46 TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 4
47 CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 4
48 CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 4
49 HUEHUETENANGO AGUACATAN 4
50 HUEHUETENANGO COLOTENANGO 4
51 SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 4
Fuente: SEGEPLAN, 2010.
Los estándares internacionales muestran que se pueden reducir las muertes maternas si las
emergencias obstétricas son atendidas durante las primeras 12 horas después del parto,
exceptuando las hemorragias que deben ser atendidas dentro de las siguientes 2 horas. Basado
en este estándar, se agrupó a los municipios con mayor mortalidad en grupos de referencia26
(ver
Tabla 6).
Tabla 6: Distancia al hospital de referencia
Departamento Municipio Grupo
Referencia Distancia Hospital
Tiempo De
Llegada*
Nacimientos Estimados
Alguna Complicación
(40%)
Peligro De Muerte (15%)
1 Alta Verapaz Chahal C 31.8 39 Min 577 231 87
2 Alta Verapaz Chisec A 74 60 Min 3,145 1,258 472
3 Alta Verapaz Cobán A 0 0 Min 4,921 1,968 738
4 Alta Verapaz Fray Bartolomé De
Las Casas C 0 0 Min 1,604 642 241
5 Alta Verapaz Panzós B 0 0 Min 1,791 716 269
6 Alta Verapaz San Pedro Carcha A 8 8 Min 52,22 2,089 783
7 Alta Verapaz Santa Catarina La
Tinta A 67.2 54 Min 964 386 145
8 Alta Verapaz Senahú B 31.1 33 Min 23,52 941 353
9 Alta Verapaz Tactic A 29 27 Min 941 377 141
10 Baja Verapaz Purulhá S (Hospital de
Solomá) 32 25 Min 1,530 612 229
11 Chimaltenango Chimaltenango D 0 0 Min 2,138 855 321
12 Chimaltenango San Martin Jilotepeque
D 18 20 Min 1,713 685 257
13 Chimaltenango Tecpán Guatemala D 36 31 Min 2,341 936 351
14 Chiquimula Chiquimula E 0 0 Min 2,604 1,042 391
15 Chiquimula Jocotán E 29 11 Min 1,853 741 278
16 Escuintla Escuintla T 0 0 Min 3,067 1,227 460
17 Guatemala Guatemala U 0 0min 23,321 9,329 3,498
18 Guatemala Villa Nueva U 21 15 Min 7,348 2,939 1,102
26 La referencia de cada municipio se basa en el hospital más cercano. Así, los habitantes de los municipios del clúster “A” tienen como
hospital de referencia el hospital de Cobán.
25
19 Huehuetenango Aguacatán F 24 22 Min 805 322 121
20 Huehuetenango Chiantla F 5 9 Min 2,180 872 327
21 Huehuetenango Colotenango F 36 34 Min 1,015 406 152
22 Huehuetenango San Miguel Acatan F 94 1 Hora 53 Min
880 352 132
23 Huehuetenango San Pedro Necta G 55 0 Min 967 387 145
24 Huehuetenango San Pedro Soloma F 74 1 Hora 12 Min
1,506 603 226
25 Huehuetenango San Sebastián
Huehuetenango F 24
24 Minutos
957 383 143
26 Huehuetenango Santa Cruz Barillas F 148 2 Horas
39 Minutos
2,827 1,131 424
27 Izabal El Estor H 130 1 Hora 41 Min
1,901 760 285
28 Izabal Livingston I 1,717 687 258
29 Izabal Morales H 60 45 Min 2,199 880 330
30 Izabal Puerto Barrios H 0 0 Min 2,040 816 306
31 Jutiapa Jutiapa R 0 0 Min 3,383 1,353 507
32 Peten La Libertad J 29.4 25 Min 2,633 1,053 395
33 Peten San Luis K 22.8 20 Min 1,771 708 266
34 Peten Sayaxché J 68 50 Min 2,263 905 339
35 Quetzaltenango Quetzaltenango Q 0 0 Min 3,136 1,254 470
36 Quiche Chajul L 21.8 37 Min 1,169 468 175
37 Quiche Chicaman L 55.4 51 Min 1,115 446 167
38 Quiche Cunen L 24.5 24 Min 1,138 455 171
39 Quiche San Andrés Sajcabaja
M 34 30 Min 615 246 92
40 Quiche San Miguel Uspantán
N 93 0 Min 1,765 706 265
41 Quiche Santa Cruz Del
Quiche M 0 0 Min 2,245 898 337
42 Quiche Santo Tomas
Chichicastenango M 18 14 Min 3,921 1,569 588
43 San Marcos Comitancillo N 34 48 Min 2,158 863 324
44 San Marcos Concepción
Tutuapa N 58
1 Hora 8 Minutos
2,086 835 313
45 Sololá Sololá P 0 0 Min 2,506 1,002 376
46 Suchitepéquez Mazatenango Ñ 0 0 Min 2,611 1,044 392
47 Suchitepéquez Santa Bárbara Ñ 48 38 Min 752 301 113
48 Totonicapán Momostenango O 31 35 Min 3,293 1,317 494
49 Totonicapán San Francisco El
Alto O 15 18 Min 1,505 602 226
50 Totonicapán Santa Lucia La
Reforma O 60 44 Min 742 297 111
51 Totonicapán Totonicapán O 0 0 Min 2,590 1,036 389
Fuente: Elaboración propia a partir de proyecciones de población y google maps. *Estimación no toma en cuenta horas de tránsito vehicular.
26
Si se utiliza como referente el costo de Q16 por kilómetro (equivalente a US$2.00)27
, de la tabla
anterior se puede derivar que el costo de transporte de los casos de peligro equivaldría a
alrededor de Q7,015,799 (sin tomar en cuenta Guatemala y Villa Nueva, debido a que esta
estrategia se enfoca en el área rural).
Garantizar transporte hacia los servicios de CONE integral para las madres
Es esencial contar con transporte para trasladar a las embarazadas y a los recién nacidos en caso
de complicaciones. En efecto, según el modelo de cuatro demoras, 23% de las muertes maternas
(en el 2007) ocurrieron debido a los elevados costos de transporte y distancia a los centros de
atención28. En un estado de Sudán, se implementaron cinco motos y se entrenaron a 15
conductores para conducirlas y asistir a las mujeres en las moto-ambulancias. Además, el equipo
“e-Ranger” entrenó a mecánicos para reparar las motos en caso de fallas. La comunidad
contribuyó en el esfuerzo pegando afiches informativos a lo largo de las rutas principales con el
número de la ambulancia, anunciando el programa en las iglesias, y difundiendo mensajes en las
estaciones de radio locales. En el primer año de implementación, no se reportó ninguna muerte
entre las 170 mujeres que sufrieron de complicaciones durante el parto y usaron el servicio de
moto-ambulancia para llegar al establecimiento de salud. La ventaja de este tipo de transporte es
su bajo costo comparado con ambulancias tipo 4x4 y su versatilidad para transitar por caminos
rurales.
En el caso de Guatemala, se propone implementar una moto en cada uno de los municipios rurales
con mayor tasa materna29. Además, se propone implementar una moto extra en cada municipio
en donde la tasa de complicaciones estimada por día sea superior a 1.15. Esto da un total de 55
motos.
Tabla 7: Número de motos necesarias
Departamento Municipio Nacimientos
estimados
Peligro de
muerte
(15%)
Tasa de
complicaciones
estimada por día
# de
motos
GUATEMALA GUATEMALA 23,321 3,498 8.75 0
GUATEMALA VILLA NUEVA 7,348 1,102 2.76 0
ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5,222 783 1.96 2
ALTA VERAPAZ COBAN 4,921 738 1.85 1
QUICHE SANTO TOMAS 3,921 588 1.47 2
27 Equivalente a estimaciones de costos de transporte de carga y taxi. 28 CIEN. 2011. Lineamientos de Política Económica, Social y de Seguridad 2012-2010. Diagnóstico de salud.
29 Entre los 51 municipios identificados como aquellos con mayor tasa materna, se excluyeron los municipios rurales: Guatemala, Villa
Nueva y Escuintla.
27
CHICHICASTENANGO
JUTIAPA JUTIAPA 3,383 507 1.27 2
TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3,293 494 1.23 2
ALTA VERAPAZ CHISEC 3,145 472 1.18 2
QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 3,136 470 1.18 2
ESCUINTLA ESCUINTLA 3,067 460 1.15 1
HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2,827 424 1.06 1
PETEN LA LIBERTAD 2,633 395 0.99 1
SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 2,611 392 0.98 1
CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2,604 391 0.98 1
TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2,590 389 0.97 1
SOLOLA SOLOLA 2,506 376 0.94 1
ALTA VERAPAZ SENAHU 2,352 353 0.88 1
CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2,341 351 0.88 1
PETEN SAYAXCHE 2,263 339 0.85 1
QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2,245 337 0.84 1
IZABAL MORALES 2,199 330 0.82 1
HUEHUETENANGO CHIANTLA 2,180 327 0.82 1
SAN MARCOS COMITANCILLO 2,158 324 0.81 1
CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2,138 321 0.80 1
SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2,086 313 0.78 1
IZABAL PUERTO BARRIOS 2,040 306 0.77 1
IZABAL EL ESTOR 1,901 285 0.71 1
CHIQUIMULA JOCOTAN 1,853 278 0.69 1
ALTA VERAPAZ PANZOS 1,791 269 0.67 1
PETEN SAN LUIS 1,771 266 0.66 1
QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1,765 265 0.66 1
IZABAL LIVINGSTON 1,717 258 0.64 1
28
CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1,713 257 0.64 1
ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS
1,604 241 0.60 1
BAJA VERAPAZ PURULHA 1,530 229 0.57 1
HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1,506 226 0.56 1
TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1,505 226 0.56 1
QUICHE CHAJUL 1,169 175 0.44 1
QUICHE CUNEN 1,138 171 0.43 1
QUICHE CHICAMAN 1,115 167 0.42 1
HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1,015 152 0.38 1
HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 145 0.36 1
ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 145 0.36 1
HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO
957 143 0.36 1
ALTA VERAPAZ TACTIC 941 141 0.35 1
HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 132 0.33 1
HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 121 0.30 1
SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 752 113 0.28 1
TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 111 0.28 1
QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 92 0.23 1
ALTA VERAPAZ CHAHAL 577 87 0.22 1
TOTAL 129,826 19,474 48.68 55
Fuente: Elaboración propia a partir de la plataforma de información social integrada.
En la Tabla 8 se puede observar una estimación del costo de cada una de las motocicletas
ambulancia. Tomando en cuenta la necesidad de 55 motos para el área rural mencionadas
anteriormente, el costo sería de $300,000.00. Se sugiere empezar el primer año con tres grupos
de referencia, ubicados en los municipios con mayor mortalidad materna: Clúster A, Clúster F y
Clúster H. Luego, se propone surtir de moto-ambulancias a tres grupos de referencias adicionales
por año, priorizando a aquellos con mayor número de muertes maternas y tasa de complicación
(calculada según estimación de nacimientos). El detalle de la selección se encuentra en las
acciones a tomar.
29
30
Tabla 8: Costos de las motocicletas ambulantes
Costo de compra US$ Costos de operación Años de vida Costos Totales
Moto/ambulancia 3,181.82 454.55 5 5,454.55
Bicicleta 177.57 26.64 5 310.75
Fuente: Banco Mundial
3.2.2.1 Acciones de corto plazo
1. Elaborar un inventario de las personas que pueden brindar transporte en las comunidades
pertenecientes a los municipios con mayor mortalidad materna en el marco de los Planes
de Parto Comunitarios (Ver Objetivo Estratégico 1)
2. Crear esquemas de pago a nivel de cada comunidad. Las personas que posean un vehículo
en la comunidad (pick up u otro) deben ser remuneradas por el transporte proporcionado.
En ese sentido se podría utilizar el monto de transferencias condicionadas para los
municipios donde las mujeres gestantes son beneficiarias (que representaría alrededor del
30% del costo de transporte) y además, se puede crear un esquema de seguro
comunitario que pueda costear el transporte. Esto también puede hacerse en el marco de
los Planes de Parto Comunitarios.
3. En el marco de las capacitaciones a comadronas (ver Objetivo Estratégico 3), hacer énfasis
en la importancia de referir a sus pacientes en caso de complicaciones. Para hacer el
sistema de referencia más efectivo, crear lazos de comunicación entre las comadronas y
los conductores de las moto-ambulancias (reuniones, capacitaciones, red de celulares,
radios de comunicación, etc.)
4. Proporcionar celulares prepago a la red de referencia, incluyendo las parteras, los
transportistas, centros de salud y hospitales para propiciar la coordinación en cada nivel.
Deben establecerse mecanismos para evitar el uso irracional de este medio.
5. Elaborar un pilotaje (grupos de referencia A, F y H) para la implementación de
motocicletas ambulancias. Este tipo de transporte ha sido implementado en países de
África, especialmente en las áreas con alta mortalidad materna y alta ruralidad. Las moto
ambulancias deben estar en los centros de salud para facilitar la referencia de los
pacientes. Tomando en cuenta las características de los municipios mencionadas
anteriormente, se deben implementar 17 motos el primer año, lo que significa un costo
total de $ 92,735 (alrededor de Q 724,00030), tomando en cuenta los costos de compra y
los costos de operación.
Tabla 8: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes
Departamento
Municipio Grupo
Referencia Número de
motos* Costos totales
(en $)
Alta Verapaz Chisec A 2 16,364
Alta Verapaz Cobán A 1 5,455
Alta Verapaz San Pedro Carcha A 2 43,636
30 A una tasa de cambio de Q7.8=$1
31
Alta Verapaz Santa Catarina La Tinta A 1 5,455
Alta Verapaz Tactic A 1 5,455
Huehuetenango
Aguacatán F 1 5,455
Huehuetenango
Chiantla F 1 5,455
Huehuetenango
Colotenango F 1 5,455
Huehuetenango
San Miguel Acatan F 1 5,455
Huehuetenango
San Pedro Soloma F 1 5,455
Huehuetenango
San Sebastián Huehuetenango
F 1 5,455
Huehuetenango
Santa Cruz Barillas F 1 5,455
Izabal El Estor H 1 5,455
Izabal Morales H 1 5,455
Izabal Puerto Barrios H 1 5,455
Total 17 92,735 Fuente: Elaboración propia
3.2.2.2 Acciones de mediano plazo
6. Proveer de moto-ambulancias a los siguientes dos grupos de referencia31 el segundo año:
M y O. Según la tasa de complicaciones mencionadas anteriormente, el número de motos
necesarias para los 7 municipios correspondientes es de 9: dos para Santo Tomás
Chichicastenango, Quiché, dos para Momostenango, Totonicapán y una para los otros 5
municipios. El costo de dicha acción es de $49,095, es decir alrededor de Q 382,941.
Tabla 9: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (2da fase)
Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en
$)
Quiché San Andrés Sajcabaja M 1 5,455
Quiché Santa Cruz Del Quiche M 1 5,455
Quiché Santo Tomas Chichicastenango M 2 5,455
Totonicapán Momostenango O 2 5,455
Totonicapán San Francisco El Alto O 1 5,455
Totonicapán Santa Lucia La Reforma O 1 5,455
Totonicapán Totonicapán O 1 5,455
Total 9 49,095 Fuente: Elaboración propia
31 En el segundo año, a diferencia de los años siguientes, se propone ampliar la cobertura únicamente a dos grupos de referencia (y no
tres) dado el alto número de motos necesarias en los clúster seleccionados.
32
7. Ampliar la red de servicios de CONE básicos a los grupos de referencia con mayor déficit.
Se deben evaluar esquemas alternativos de gestión y provisión de servicios (separar el
financiamiento de la provisión) y evaluar por resultados.
3.2.2.3 Acciones de largo plazo
8. Ampliar la cobertura de motos a 3 clúster adicionales (B, D y N) en el tercer año. Los
costos de dicha acción son de $43,640, como lo indica la Tabla 10, por un total de 8
motocicletas.
Tabla 10: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (3ra fase)
Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en
$)
Alta Verapaz Panzós B 1 5,455
Alta Verapaz Senahú B 1 5,455
Chimaltenango Chimaltenango D 1 5,455
Chimaltenango San Martin Jilotepeque D 1 5,455
Chimaltenango Tecpán Guatemala D 1 5,455
San Marcos Comitancillo N 1 5,455
San Marcos Concepción Tutuapa N 1 5,455
Quiche San Miguel Uspantán N 1 5,455
Total 8 43,640 Fuente: Elaboración propia
9. Ampliar la cobertura de motos a 3 clúster adicionales (E, L y G) en el cuarto año. Los
costos de dicha acción son de $43,640, como lo indica la Tabla 10.
Tabla 11: Costos de la implementación de motocicletas ambulantes (4ta fase)
Departamento Municipio Grupo Referencia Número de motos* Costos totales (en
$)
Chiquimula Chiquimula E 1 5,455
Chiquimula Jocotán E 1 5,455
Quiche Chajul L 1 5,455
Quiche Chicamán L 1 5,455
Quiche Cunen L 1 5,455
Huehuetenango San Pedro Necta G 1 5,455
Total 6 32,730
Fuente: Elaboración propia
10. Cabe mencionar que, siguiendo la estrategia de implementar moto-ambulancias en
alrededor de dos grupos de referencia por año, se contará con motos únicamente en 36
municipios rurales. Ahora bien, entre los 51 municipios con el mayor número de muertes
maternas, se encuentran 48 municipios rurales (excluyendo Guatemala, Villa Nueva y
Escuintla). Por lo tanto, se sugiere continuar la estrategia después de los 4 años tomados
en cuenta en esta propuesta para llegar a los 48 municipios.
33
3.2.2.4 Metas
Reducir el número de muertes de, por lo menos 10,700, gracias a la implementación de 40
motos en 36 municipios priorizados en conjunto con las intervenciones a nivel comunitario
y de personal calificado y mejora continua de los establecimientos
Tabla 12: Estrategia de implementación de motos en los 4 años de gobierno
Departamento Municipio Nacimientos
estimados
Peligro de muerte (15%)
Motos
ALTA VERAPAZ CHISEC 3,145 472 2
ALTA VERAPAZ COBAN 4,921 738 1
ALTA VERAPAZ PANZOS 1,791 269 1
ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5,222 783 2
ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 145 1
ALTA VERAPAZ SENAHU 2,352 353 1
ALTA VERAPAZ TACTIC 941 141 1
CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2,138 321 1
CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1,713 257 1
CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2,341 351 1
CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2,604 391 1
CHIQUIMULA JOCOTAN 1,853 278 1
HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 121 1
HUEHUETENANGO CHIANTLA 2,180 327 1
HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1,015 152 1
HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 132 1
HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 145 1
HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1,506 226 1
HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO
957 143 1
HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2,827 424 1
IZABAL EL ESTOR 1,901 285 1
IZABAL MORALES 2,199 330 1
IZABAL PUERTO BARRIOS 2,040 306 1
QUICHE CHAJUL 1,169 175 1
QUICHE CHICAMAN 1,115 167 1
QUICHE CUNEN 1,138 171 1
QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 92 1
QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1,765 265 1
QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2,245 337 1
QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO
3,921 588 2
SAN MARCOS COMITANCILLO 2,158 324 1
SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2,086 313 1
TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3,293 494 2
TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1,505 226 1
TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 111 1
TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2,590 389 1
Total 10,741 40
Fuente: Elaboración propia a partir de la Plataforma Integrada de Información Social.
34
Aumentar el número de madres referidas a los centros de atención CONE gracias al
otorgamiento de celulares.
3.2.3 Mejoramiento continuo de la calidad de los servicios obstétricos
Reconocer las señales de peligro, decidir buscar atención y lograr llegar a un centro CONE (básico
o integral) son únicamente los primeros pasos. No es posible salvar vidas de madres y recién
nacidos si el servicio que se provee en el establecimiento de salud no es de calidad. La calidad de
la atención es el resultado de una definición de normas y estándares actualizados y basados en
evidencia científica, así como de la ejecución apropiada de los procesos de la atención a los
usuarios de acuerdo a esas normas. Sin embargo, aun cuando los estándares y guías basados en
evidencia ya existen, estos no siempre se cumplen. Como resultado, la atención de salud brindada
a una gran parte de la población es de muy baja calidad y no cumple con estándares formales32.
Algunos factores que contribuyen a la atención de poca calidad son la falta de insumos y equipos
necesarios, la falta de conocimiento de los estándares, la insuficiente competencia de los
proveedores y la falta de incentivos para la calidad33.
Estrategia de Mejoramiento Continuo de la Calidad de los servicios
El Mejoramiento Continuo de la Calidad es un enfoque administrativo que busca el desarrollo
organizacional orientado tanto a la satisfacción de los usuarios como al cumplimiento de las
normas técnicas. En el trabajo de mejoramiento de calidad, Equipos de Mejoramiento de Calidad
Continuo (EMCC) analizan su propio sistema y procesos de atención, identifican y prueban
cambios concretos en la organización de la atención que puedan dar como resultado mejoras de la
calidad y la eficiencia y miden los efectos de los cambios mediante datos. Este proceso se basa
principalmente en el supuesto que los participantes del sistema de salud local tienen
conocimiento profundo de sus sistemas y, por lo tanto, son quienes están mejor posicionados para
identificar, probar e implementar mejoras. Luego, estos equipos se reúnen con equipos de otros
establecimientos de salud para compartir experiencias y conocimientos, comparar resultados,
difundir soluciones. A este sistema de aprendizaje se le llama colaborativo de mejoramiento.
Los equipos que componen un colaborativo utilizan un conjunto de indicadores comunes para
medir la calidad de los procesos de atención que intentan mejorar. Cada equipo recolecta datos
sobre los indicadores y los comparan con los de los otros equipos. Así, al ver resultados concretos,
los equipos pueden compartir entre ellos qué hicieron para mejorar, qué soluciones encontraron,
qué desafíos, para lograr los resultados obtenidos. El monitoreo frecuente de los resultados y el
hecho de compartir regularmente cambios exitosos ayudan a acelerar el ritmo de mejoramiento,
creando una atmósfera de competencia amigable entre EMCC.
32 Health Care Improvement. 2008. El colaborativo de Mejoramiento: Un enfoque para mejorar rápidamente la atención e n salud y
expandir servicios de calidad.
33 Marquez 2001.
35
Los colaborativos se utilizan como estrategias de mejoramiento de tiempo limitado, típicamente
logrando resultados significativos en 12-24 meses34
, aunque a veces se alcanzan importantes
logros en tan sólo seis meses. Una vez los resultados se han alcanzado en los sitios participantes, el
desafío para el sistema de salud es sostener esos logros cuando las estructuras y el apoyo del
colaborativo concluyan.
Este es el enfoque que fue desarrollado por la estrategia ProCONE en Guatemala. Se inició con una
fase demostrativa de la estrategia ProCONE y el modelo de mejoramiento colaborativo en 22
centros de salud en el área de salud del departamento de San Marcos. Dados los resultados
positivos, se expandió la estrategia (en su componente básico) a siete áreas de salud: Quiché,
Huehuetenango, Quetzaltenango, Chimaltenango, Alta Verapaz, Sololá y Totonicapán35
.
Implementar un sistema de capacitación clínica auto-sostenible y continua
La atención calificada del parto ha sido reconocida como una estrategia clave en la disminución de
la mortalidad materna y neonatal. En Guatemala se observa que la mayoría de departamentos
tiene un déficit importante de personal calificado (ver Tabla 9).
Tabla 13: Déficit de personal capacitado por departamento
Nacimientos (2010) Médica Déficit
Total En % Total En % Total En %
Alta Verapaz 25,390 11% 7,244 29% 18,146 71%
Baja Verapaz 7,200 3% 2,727 38% 4,473 62%
Chimaltenango 10,903 5% 2,245 21% 8,658 79%
Chiquimula 10,020 4% 3,558 36% 6,462 64%
El Progreso 2,737 1% 1,719 63% 1,018 37%
Escuintla 10,431 5% 8,012 77% 2,419 23%
Guatemala 9,846 4% 7,903 80% 1,946 20%
Huehuetenango 29,510 13% 7,010 24% 22,500 76%
Izabal 5,295 2% 4,181 79% 1,114 21%
Jalapa 6,362 3% 3,606 57% 2,756 43%
34 University Research Co. 2009. Intervenciones identificadas por los equipos de los distritos de salud que contribuyeron al
mejoramiento de la calidad en salud maternoneonatal. 35 USAID/Calidad en salud. Expandiendo la atención materno neonatal de calidad hasta la comunidad. Edición No. 24. 17 de
septiembre del 2009.
36
Jutiapa 9,969 4% 6,330 63% 3,639 37%
Petén 12,478 5% 3,847 31% 8,631 69%
Quetzaltenango 13,194 6% 7,415 56% 5,779 44%
Quiché 15,447 7% 3,677 24% 11,770 76%
Retalhuleu 5,142 2% 4,017 78% 1,125 22%
Sacatepéquez 5,410 2% 4,902 91% 508 9%
San Marcos 18,458 8% 5,897 32% 12,561 68%
Santa Rosa 5,709 2% 4,895 86% 814 14%
Sololá 8,355 4% 1,827 22% 6,528 78%
Suchitepéquez 6,440 3% 4,321 67% 2,119 33%
Totonicapán 9,150 4% 2,048 22% 7,102 78%
Zacapa 5,390 2% 3,219 60% 2,171 40%
Total 229,251 100% 100,600 44% 128,651 56%
Fuente: Elaboración propia a partir de la Plataforma Integrada de Información Social.
Según la Conferencia Internacional de Matronas y la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia, una meta realista para un país en desarrollo, es contar con una persona calificada
brindando atención a 200 nacimientos al año, asumiendo que el proveedor brinda solamente
cuidados obstétricos36. En base a este estándar, se analizó para el caso de Guatemala cuánto
personal calificado se necesita para cubrir las necesidades de los 48 municipios rurales con mayor
tasa de mortalidad materna. Se comparó esta tasa con la tasa de déficit mostrada en la Tabla 13
para saber de cuánto personal calificado se necesita, teniendo en cuenta el que ya está disponible.
En total, se necesita capacitar a 465 comadronas para cubrir las necesidades de los 51 municipios
prioritarios, es decir 419 para los municipios rurales.
36 Family Care International. 2003. La atención calificada durante el parto, un cuaderno informativo
37
Tabla 14: Personal necesario por municipio prioritario
Departamento Municipio Nacimientos
estimados
Personal
calificado
necesario para el
total de
nacimientos
Personal
calificado
necesario
para cubrir el
déficit
ALTA VERAPAZ CHAHAL 577 4 3
ALTA VERAPAZ CHISEC 3145 21 15
ALTA VERAPAZ COBAN 4921 33 23
ALTA VERAPAZ FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS 1604 11 8
ALTA VERAPAZ PANZOS 1791 12 8
ALTA VERAPAZ SAN PEDRO CARCHA 5222 35 25
ALTA VERAPAZ SANTA CATARINA LA TINTA 964 6 5
ALTA VERAPAZ SENAHU 2352 16 11
ALTA VERAPAZ TACTIC 941 6 4
BAJA VERAPAZ PURULHA 1530 10 6
CHIMALTENANGO CHIMALTENANGO 2138 14 11
CHIMALTENANGO SAN MARTIN JILOTEPEQUE 1713 11 9
CHIMALTENANGO TECPAN GUATEMALA 2341 16 12
CHIQUIMULA CHIQUIMULA 2604 17 11
CHIQUIMULA JOCOTAN 1853 12 8
ESCUINTLA ESCUINTLA 3067 20 5
GUATEMALA GUATEMALA 23321 155 31
GUATEMALA VILLA NUEVA 7348 49 10
HUEHUETENANGO AGUACATAN 805 5 4
HUEHUETENANGO CHIANTLA 2180 15 11
HUEHUETENANGO COLOTENANGO 1015 7 5
HUEHUETENANGO SAN MIGUEL ACATAN 880 6 4
38
HUEHUETENANGO SAN PEDRO NECTA 967 6 5
HUEHUETENANGO SAN PEDRO SOLOMA 1506 10 8
HUEHUETENANGO SAN SEBASTIAN HUEHUETENANGO 957 6 5
HUEHUETENANGO SANTA CRUZ BARILLAS 2827 19 14
IZABAL EL ESTOR 1901 13 3
IZABAL LIVINGSTON 1717 11 2
IZABAL MORALES 2199 15 3
IZABAL PUERTO BARRIOS 2040 14 3
JUTIAPA JUTIAPA 3383 23 10
PETEN LA LIBERTAD 2633 18 12
PETEN SAN LUIS 1771 12 8
PETEN SAYAXCHE 2263 15 10
QUETZALTENANGO QUETZALTENANGO 3136 21 9
QUICHE CHAJUL 1169 8 6
QUICHE CHICAMAN 1115 7 6
QUICHE CUNEN 1138 8 6
QUICHE SAN ANDRES SAJCABAJA 615 4 3
QUICHE SAN MIGUEL USPANTAN 1765 12 9
QUICHE SANTA CRUZ DEL QUICHE 2245 15 11
QUICHE SANTO TOMAS CHICHICASTENANGO 3921 26 20
SAN MARCOS COMITANCILLO 2158 14 10
SAN MARCOS CONCEPCION TUTUAPA 2086 14 9
SOLOLA SOLOLA 2506 17 13
SUCHITEPEQUEZ MAZATENANGO 2611 17 6
SUCHITEPEQUEZ SANTA BARBARA 752 5 2
TOTONICAPAN MOMOSTENANGO 3293 22 17
39
TOTONICAPAN SAN FRANCISCO EL ALTO 1505 10 8
TOTONICAPAN SANTA LUCIA LA REFORMA 742 5 4
TOTONICAPAN TOTONICAPAN 2590 17 13
TOTAL 129,826 866 465
Fuente: Elaboración propia en base a la Plataforma Integrada de Información Social.
Cabe mencionar que la capacitación de las comadronas debe estar orientado a la competencia
clínica y debe tener una duración de alrededor de 18 a 24 meses37
. No existe evidencia que
programas cortos y aislados de capacitación de comadronas pueda ayudar a reducir la mortalidad
materna, por lo que es imprescindible que el entrenamiento se enfoque en la adquisición de un
conjunto definido y demostrable de habilidades clínicas por parte de las comadronas. Se debe
contar además con un sistema de regulación, control y supervisión de las prácticas de las parteras
tradicionales.
Actualmente, el MSPAS ha capacitado a alrededor de 14,000 comadronas. Este esfuerzo se debe
continuar y mejorar, alargando la duración de las capacitaciones y mejorando la calidad de las
mismas.
Capacitación del personal en servicio
El personal calificado debe poseer tanto conocimientos técnicos (monitorear la salud, atender un
parto, manejo adecuado de la tercera etapa del parto) como destrezas cognoscitivas y de
actitud38. En Guatemala, además de tener escasez de personal calificado, surge otro problema y
es el de la calidad humana de atención. En efecto, estudios demuestran que las mujeres
embarazadas y sus familias escogen no utilizar los servicios a su disposición porque el personal que
las atiende no lo hace con respeto, o no habla su idioma39
. Por lo tanto, se debe también
capacitar a los médicos y enfermeras calificados sobre la importancia de adaptar los servicios a las
necesidades de las usuarias. Al mejorar las destrezas en comunicación e interpersonales, se puede
lograr que el personal calificado sea aceptado por la comunidad y que sus servicios sean utilizados.
Esto se puede hacer mediante talleres y charlas en el servicio y mediante la contratación de
traductores.
3.2.3.1 Acciones de corto plazo
1. Estandarizar las Normas de Atención Integral, basándose en las buenas prácticas
encontradas en la fase piloto de la estrategia ProCONE.
37 Liljestrand y Pathmanathan, 2004
38 Family Care International. 2003. La atención calificada durante el parto, un cuaderno informativo.
39 USAID. 2010. La muerte materna: sucesos y consecuencias para los huérfanos, las familias y las comunidades.
40
2. Crear fichas clínicas fáciles de llenar y distribuirlas a centros de atención CONE Básico y
CONE Integral. Capacitar a los prestadores de salud sobre cómo llenar dichas fichas. Esto
permitirá la estandarización de los procesos de calidad40.
3. Elaborar y distribuir protocolos y guías de atención de emergencias obstétricas basadas en
las recomendaciones internacionales y culturalmente apropiadas para las usuarias.
4. Implementar la estrategia de mejoramiento continuo en el departamento de Izabal:
a. Crear y preparar equipos de MC en los centros de salud de Izabal, principalmente
en los centros de salud de El Estor, Morales y Puerto Barrios. Estos equipos deben
trabajar para alcanzar metas de mejoramiento del colaborativo, incluyendo el
desarrollo de capacidades en áreas técnicas del paquete de implementación y MC
en los centros de salud del área de salud del departamento de Izabal.
b. Elaborar una línea de base que permita medir los cambios realizados en el proceso
de Mejoramiento Continuo
c. Realizar en el primer año reuniones cruzadas entre el personal del departamento
de San Marcos y el EMCC del departamento de Izabal:
i. Organizar mínimo 3 visitas del personal de salud de San Marcos al
departamento de Izabal. Esto permitirá que el personal de San Marcos
comparta y enseñe al personal sanitario de Izabal las buenas prácticas que
aprendieron durante el proceso de Mejoramiento Continuo. Para dichas
reuniones deben tomarse en cuenta únicamente los costos de transporte
y de alojamiento del personal41.
ii. Organizar una visita como mínimo por parte del EMCC de Izabal al
departamento de San Marcos (a los centros y hospitales que formaron
parte de la estrategia de Mejoramiento Continuo inicial). Esto permitirá
que el equipo de EMCC de Izabal vea como trabajan los centros que han
tenido éxito reduciendo el número de muertes maternas. Para dicha
reunión deben tomarse en cuenta los costos de transporte y alojamiento
del personal.
5. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia (Grupos de referencia A, F y H)
priorizados para formar al personal sanitario en la relación personal-pacientes.
6. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados con el fin de cubrir al 100% la
necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe capacitar a 131
comadronas.
Tabla 15: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 1ra fase
Departamento Municipio Grupo Número de comadronas a
40 Esta recomendación se basa en las lecciones aprendidas por el departamento de San Marcos en materia de mejoramiento de la
calidad de la atención
41 Según el Dr. Bustamante, director del proyecto ProCONE, los costos de expandir la estrategia de Mejoramiento Continuo son
únicamente los de transporte y alojamiento del personal. Esto se debe a que las acciones emprendidas para mejorar la calidad
provienen de los centros participando de la estrategia.
41
Referencia capacitar
Alta Verapaz Chisec A 15
Alta Verapaz Cobán A 23
Alta Verapaz San Pedro Carcha A 25
Alta Verapaz Santa Catarina La Tinta A 5
Alta Verapaz Tactic A 4
Huehuetenango Aguacatán F 4
Huehuetenango Chiantla F 11
Huehuetenango Colotenango F 5
Huehuetenango San Miguel Acatan F 4
Huehuetenango San Pedro Soloma F 8
Huehuetenango San Sebastián Huehuetenango F 5
Huehuetenango Santa Cruz Barillas F 14
Izabal El Estor H 3
Izabal Morales H 2
Izabal Puerto Barrios H 3
Total 131 Fuente: Elaboración propia
3.2.3.2 Acciones de mediano plazo
7. Crear un registro de salud materno-infantil.
8. Desarrollar un plan operativo de difusión para expandir la estrategia de Mejoramiento
Continuo a nuevas Áreas de Salud, incluyendo la selección de nuevos sitios.
9. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia priorizados de la segunda fase
(grupos de referencia M y O) para formar al personal sanitario en la relación personal-
pacientes.
10. Capacitar a comadronas en los dos clúster priorizados de la segunda fase, con el fin de
cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe
capacitar a 85 comadronas.
Tabla 16: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 2da fase
Departamento Municipio Grupo
Referencia Número de comadronas a
capacitar
Quiché San Andrés Sajcabaja M 3
Quiché Santa Cruz Del Quiche M 11
Quiché Santo Tomas Chichicastenango M 20
Totonicapán Momostenango O 17
Totonicapán San Francisco El Alto O 8
Totonicapán Santa Lucia La Reforma O 4
Totonicapán Totonicapán O 13
Total 85 Fuente: Elaboración propia
42
3.2.3.3 Acciones de largo plazo
11. Reforzar el conocimiento del personal a través de actividades de educación continua
aplicando los aspectos del paquete de implementación de la estrategia de mejoramiento
continuo.
12. Crear mecanismos para que los establecimientos de salud rindan cuentas sobre calidad de
atención, incorporando indicadores de calidad.
13. Desarrollar la capacidad local en MC a nivel de establecimientos, incluyendo el desarrollo
de estructuras permanentes de MC, según convenga.
14. Implementar en cada área de salud un sistema de capacitación constante del personal
sobre los estándares de calidad, tanto para los antiguos como para los de recién ingreso.
15. Realizar talleres y charlas en los tres grupos de referencia priorizados de la tercera fase
(grupos de referencia B, D y N) en el 3er año y cuarta fase (grupos de referencia E, G y L)
en el 4to año para formar al personal sanitario en la relación personal-pacientes.
16. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados de la tercera fase, con el fin de
cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe
capacitar a 111 comadronas en el segundo año (en los municipios de la Tabla 16).
Tabla 17: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 3ra fase
Departamento Municipio Grupo
Referencia Número de comadronas a
capacitar
Alta Verapaz Panzós B 8
Alta Verapaz Senahú B 11
Chimaltenango Chimaltenango D 11
Chimaltenango San Martin Jilotepeque D 9
Chimaltenango Tecpán Guatemala D 12
San Marcos Comitancillo N 10
San Marcos Concepción Tutuapa N 9
Quiche San Miguel Uspantán N 9
Total 79 Fuente: Elaboración propia
17. Capacitar a comadronas en los tres clúster priorizados de la cuarta fase, con el fin de
cubrir al 100% la necesidad de personal calificado de dichos municipios. En total, se debe
capacitar a 42 comadronas de estos municipios.
Tabla 18: Capacitación de comadronas en clúster priorizados de la 4ta fase
Departamento Municipio Grupo
Referencia Número de comadronas a
capacitar
Chiquimula Chiquimula E 11
Chiquimula Jocotán E 8
Quiche Chajul L 6
Quiche Chicaman L 6
Quiche Cunen L 6
Huehuetenango San Pedro Necta G 5
43
Total 42 Fuente: Elaboración propia
3.2.3.4 Metas
Porcentaje de embarazadas que reciben atención prenatal igual a 100% en los municipios
de Izabal y de las demás Áreas de salud priorizadas
Porcentaje de servicios CONE que usan el partograma superior a 90% en Izabal y las demás
Áreas de salud priorizadas.
Porcentaje de servicios CONE que realizan el Manejo del Tercer Período del Parto superior
a 95% en Izabal y las demás Áreas de salud priorizadas.
Porcentaje de personal de servicios CONE que sabe utilizar adecuadamente el partograma
igual a 100%
Porcentaje de servicios CONE que cuentan con una línea de base para medir las mejoras
realizadas en los servicios igual a 100% en el departamento de Izabal.
Porcentaje de servicios CONE que aplican los cuidados rutinarios del recién nacido
superior a 95% en Izabal y las demás Áreas de salud priorizadas
Contar con 337 comadronas capacitadas trabajando en los 38 municipios rurales
priorizados en las cuatro fases de la estrategia.
Contar con 100% de personal capacitado42
en los 38 municipios priorizados.
42 En este caso se extiende el término de personal capacitado a las comadronas que recibieron capacitación. No obstante, cabe
mencionar que en el sentido restringido de la palabra, el personal capacitado incluye únicamente a médicos y enfermeras.
44
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