prof. dr. hugo ramos cátedra de clínca médica facultad de ciencias médicas universidad nacional...

Prof. Dr. Hugo RamosProf. Dr. Hugo RamosCátedra de Clínca MédicaCátedra de Clínca Médica

Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas

Universidad NacionalUniversidad Nacional de Córdobade Córdoba

Síndromes coronarios agudosSíndromes coronarios agudos

Clasificación de los síndromes coronarios agudos

IAM con elevación del STIAM con elevación del ST

Fisiopatologia

Adhesión firme pero reversible

Adhesión irreversible

Micrografia electronica de plaquetas discoides latentes

Plaquetas activadas, agregadas, con hebras de fibrina

Plaquetas que fluyen en forma de

disco

Plaquetas en forma de

bola

Plaquetas de forma hemisferica

Plaquetas desplegada

s

Trombosis de arterias coronarias epicárdicas

TrombinaFibrina

AntitrombinasTx litico

Antiplaquetarios

Flujo

Plaquetas

Vasoespasmo

Progresión de la lesión en el tiempo

Kloner RA, Jennings RB. Circulation 2001; 104:2981

Diagnóstico del IAM con elevación Diagnóstico del IAM con elevación del STdel ST

Infarto de cara inferiorInfarto de cara inferior

V1 V2 V3 V4 V5 V6

DI DII DIII aVR aVL aVF

Elevación del punto J >0.1 mV

Infarto de cara anterior

V1 V2 V3 V4 V5

Elevación del punto J >0.2 mV en hombres >40 años >0.25 en hombres <40 años >0.15 mV en mujeres

ComplicacionesComplicaciones

Arritmias

• Inestabilidad Eléctrica– EV, TV, FV, RIA, Taq unión atrioventricular

no paroxística

• Falla de bomba, estimulación simpática– Taq sinusal, FA, Flutter, TPSV

• Bradiarritmias y trast de conducción– Bradicardia sinusal, ritmo de escape de la

unión, bloqueos AV, bloqueos IV

Insuficiencia cardíaca aguda

• Clasificación de Killip-Kimball

• Shock cardiogénico

Clasificación de Killip-Kimball

• KK 1 No rales - no 3º ruido

• KK 2 Rales, 3º ruido, PV yugular aumentada

• KK 3 Edema Agudo de Pulmón

• KK 4 Shock cardiogénicoKillip T, Kimball J. Am J Cardiol 1967;20:457

Ruptura de VI

Robbins & Cotran, 8th ed., 2010, pp 529-587

Aneurisma y pseudoaneurisma de VI

Shah PK. Cardiology, JB Lippincott, 1987

Factores de riesgo de shock cardiogénico

• Edad >75 años• TAS <120 mmHg• FC >110 lpm ó <60 lpm• Tiempo prolongado desde el comienzo de los

síntomas

Braunwald´s, 9th Edition 2012

Tratamiento delTratamiento delIAM con elevación del STIAM con elevación del ST

Tiempos a tratamiento en IAM

10 10 10 min

Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425

10 10 70 min

Total 30 min

Total 90 min

Tiempos para el tratamiento

• <10 min 1er ECG

• 10 a 20 min DiagnósticoTx inicialCrit para Tx

Reperfusión

• 20 a 30 min Trat de reperfusióncon ATC/Fibrinolíticos

O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569–2619Guías Fed Arg Cardiol 2012 : www.fac.org.ar

Bases del tratamiento

•M onitoreo (Morfina?)

•O2

•N itratos

•A spirina

Dx + Monitoreo + O2 + NTG + AAS

Primeros 20 min!

Monitoreo/Desfibrilación = Droga

Dosis de electrones transcutánea

IAM con ST = TV/FV potencial

Tratamiento de SCA con STTratamiento de SCA con ST

– NTG + Antiag Plaquetarios

– ATCp / Fibrinoliticos

– Heparina

– B Bloqueantes

– IECA / ARA

– Eplerenona

– Estatinas

Angioplastia primaria (ATCp)Angioplastia primaria (ATCp)

Angioplastia primaria en IAM

Tratamiento preferido pero no siempre disponible

FibrinoliticosFibrinoliticos

tyiu

Indicaciones clase I

• Si no hay disponibilidad de ATCp dentro de los 120 min

• < 30 min desde el ingreso

• Hasta 12 hs del inicio de los síntomas

Guías Fed Arg Cardiol 2014: www.fac.org.ar O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569–2619

Preguntas?Preguntas?

Oxigeno

• Medir saturación Hb

• O2 4 L/min – Sat Hb <90% – Insuficiencia cardiaca (KK > 2)– Dificultad respiratoria

Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Anderson JL et al: Circulation 2007;116:e148-e304

Nitratos

• 1º dosis sublingual (hasta tres dosis)

• 2º dosis IV– Vasoespasmo– HTA– Insuficiencia cardiaca

Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66

Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios

Mecanismos de accion de la antiagregacion plaquetaria

Clopidogrel

Colageno TrombinaTXA2

Activacion

COX

TXA2

ADP

ADP

C

ASA

Inh GP IIb/IIIaReceptor Trombina

Schaffer AJ: Am J Med 1990;101:199-209

Aspirina

• 1º dosis 162 a 325 mg masticada– 300 mg masticada

• Continuar 100 mg/d indefinidamente

• Alergia a AAS:– Clopidogrel / Prasugrel / TicagrelorAntman EM et al: JACC 2004;44:671-719 - Van de Werf F et al: Eur Heart J

2003;24:28-66 - Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.ar - Guidelines ACC/AHA 2013

ATC Posible en <2 hs

Sospecha de Infarto de Miocardio

Emergencia Clínico/Cardiólogo Autoreferido

Diag. y Cuidado Prehospitalario

Traslado para ATCpCentro A

No

SI

Coronariografía <24 hsATC si requerida

ATC de Rescate

ATC Primaria

Transporte Privado

Centro B o C sin ATCp

SI NO

TransferenciaInmediata

Fibrinolisis InmediataFibrinolisisExitosa?

Transferencia a UCOde Centro con ATC

<30´<30´

<30´<30´

3-24hs3-24hs

<90´<90´

Comité Cardiopatía Isquémica FAC

Clopidogrel

• 1º dosis – con FBL

• <75 a 300 mg VO• >75 a 75 mg VO

– con ATCp• 600 mg

• Siguientes dosis 75 mg/día

Yusuf S et al: NEJM 2001;45:494-502 - Chen ZM: Lancet 2005;366:1607-1621 Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.ar - Guidelines ACC/AHA 2013

Prasugrel

• Dosis de carga 60 mg

• Dosis de mantenimiento 10 mg/d

• Cuidado: – no dar hasta 24 hs después de un FBL

fibrinoespecífico y 48 hs después de un FBL no fibrinoespecífico

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Ticagrelor

• Dosis de carga 180 mg

• Mantenimiento 90 mg/d c/ 12 hs

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Bypass AoCo de urgencia

• Anatomía no adecuada para ATCp con– Isquemia recurrente– Shock cardiogénico– Insuficiencia cardíaca severa– Otros hallazgos de alto riesgo

Guidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones clase I

• Síntomas <12 hs de duración

• Contraindicaciones para FBL

• Shock cardiogénico o insuf cardíaca, independiente del tiempo de demora

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones

• Clase II– Evidencia clínica o ECG de isquemia en

curso12-24 hs del comienzo de los síntomas

• Clase III– ATC en arteria no relacionada con el IAM

si está clínicamente estable Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones

• Clase IIa:– Cuando ATC no está disponible si hay

evidencia clínica o ECG de isquemia en curso 12-24 hs desde el inicio de los síntomas

– Si hay una gran área de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Fibrinolisis fallida o reoclusión

• Clase IIa

– Derivación urgente para ATCp de rescate

– En pac estables para realizar CCG• Tan pronto como sea logísticamente factible

(idealmente dentro de las 24 hs)• Pero > 3 hs postfibrinolisis

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Hubo signos de reperfusión?

• Dolor <50%

• Descenso del ST del ECG >50%

• Elevación enzimática precoz

HeparinasHeparinas

HNF:HNF:Media, Media, 5050 unidades de sacaridos unidades de sacaridos 35% pentasacaridos35% pentasacaridosPM: 15000PM: 15000

LMWH:LMWH:Media, Media, 1818 unidades de sacaridos unidades de sacaridos20% pentasacaridos 20% pentasacaridos PM: 5000PM: 5000

Pentasacarido:Pentasacarido:55 unidades de sacaridos unidades de sacaridos100% pentasacaridos100% pentasacaridos

Antitrombóticos difieren en la cadena larga de sacáridos

LMWH

Heparina NF

PS

PS

LMWH

Paolasso E

Paolasso E, 2002

TROMBINA

HNF

•• •••

TROMBINAINACTIVADA

••• •

•••• ••

• ••••••• •••••

••••

HBPM

•• • ••FONDAPARINUX (PS)

AT

XaXa

AT

Xa

X 2:1-4:1 X

Xa

•TROMBINA

•15%PS

33%PS

X 1.000 veces(> 90% no < 18 sacáridos)

AT

IVFT

X 1.000 veces

IVFT

1:1

TROMBINAINACTIVADA

X

LMC (<50% 18 sacáridos)

100%PS

LMCPMM 15K

PMM 5K

PSD>N>E

E>N>D

Indicaciones

• Mínimo de 48 hs o hasta el alta– HNF: KPTT >1.5 a 2 basal

– Enoxaparina: 1 mg/kg bolo IV seguido 15 min después por dosis SC c/ 12 hs

– Fondaparinux: 2.5 mg bolo IV, seguido 24 hs después por 1 dosis SC c/ 24 hs

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Beta BloqueantesBeta Bloqueantes

Beta Bloqueantes

• Dentro de las 24 horas– Post Fibrinoliticos / ATC

• Sin contraindicaciones– Insuf Cardiaca– Bloqueos AV– Bradicardia– Alergia– Shock

Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265

Inhibidores de la ECA oInhibidores de la ECA oBloqueadoes del Receptor de Bloqueadoes del Receptor de

AldosteronaAldosterona

Inhibidor de la ECA

• IECA– Dentro de las 24 hs si hay

• IAM de cara anterior• Insuficiencia cardíaca • FEVI <40%

– En la convalescencia del IAM sin contraindicaciones

Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265

Bloqueador del receptor de angiotensina

• ARA– No tolerantes a IECA

Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013

Patogenia de la placa

EplerenonaEplerenona

Eplerenona en IAM

Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009;11:1999-1105

Eplerenona en IAM

• Indicaciones– FE VI<40%– Insuficiencia cardíaca sintomática– Diabetes

• Dosis 25-50 mg/día

• < Mortalidad < 3 días Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009;11:1999-1105

EstatinasEstatinas

Estatinas en los SCA

HDL

LDL

LDL

OxLDL

Inhibicion de Oxid de LDL

Inhibicion de adhesion demonocitos

Eflujo deColesterol

HDL

HDL

HDL

Endotelio

Monocitos

macro-fagos foam

cell

Cardiodesfibrilador Cardiodesfibrilador implantableimplantable

Myeburg R: NEJM 2008;359:2245-2253Guidelines ACC/AHA 2013

Isquemiatransitoria

Isquemiatransitoria

InfartoAgudo de miocardio

InfartoAgudo de miocardio

CicatrizCicatriz

RemodelamientoRemodelamiento

Paro cardíaco yMuerte súbita cardíaca

Paro cardíaco yMuerte súbita cardíaca

Cardiodesfibrilador implantable

• Clase I– TV / FV >48 hs por arritmia que no es

debida a • isquemia transitoria o reversible• reinfarto• Anormalidades metabólicas

Guidelines ACC/AHA 2013

• Gracias