proceso enfermero aplicado a paciente con choque cardiogenico
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MÓDULO INTERVENCIONES DE MÓDULO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICOENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICO
INTRODUCCION • La aplicación del método científico en la práctica
asistencial enfermera, es el método conocido como proceso Enfermero. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
• A continuación se presenta un proceso de atención de enfermería con el sistema de valoración acorde a Marjory Gordon y sus 11 Patrones Funcionales, aplicado a un paciente con choque cardiogenico en el servicio de UCI Coronarios, en el centro medico la raza.
OBJETIVOS
• Aplicar los conocimientos teórico – prácticos adquiridos durante el semestre en curso.
• Brindar cuidado integral al paciente adulto en estado critico.
• Realizar un proceso de atención de enfermería a paciente que presente una patología real.
FICHA DE IDENTIFICACION
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: L.B.R.A.EDAD: 61 añosSEXO: MasculinoOCUPACION: PensionadoEDO. CIVIL: Unión LibreRELIGION: CatólicoFUENTE DE INFORMACION: Terciaria (Exp. Clínico)Dx: 1)Sx. Isquémico Coronario Agudo s/desnivel positivo del ST del tipo angina inestable de riesgo alto + 2)choque cardiogenico + 3)Acidosis metabólica primaria con alcalosis respiratoria asociada + 4)ERC + 5)Trastorno ansioso-depresivoSERVICIO: UCI - CoronariosHOSPITAL: Centro Medico La Raza.
VALORACION
SIGNOS VITALES Y LABORATORIOS
FC 93
FR 14
T/A 117/69
TEMPERA-TURA
38 °C
GASOMETRÍA ARTERIALResultados de lab al llegar a UCIC y
actuales.
VALORES NORMALES
PH 7.13 7,35-7,46
PCO2 50 ---46 mmHg 35-45
PO2 67---80mmHg 80-100
Htc 32--28
SatO2 98—89% 95-100%
ELECTROLITOS SERICOS
Na+ 141 –138.7mmol/L 136-145
K+ 3.7—5.9mmol/L 3.5-5
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa en suero 107--75 70-105
Creatinina 1.5—4.6 0.70-1.30
HEMATOLOGIA
plaquetas 164 142-424
Leucocitos 18,400
INDICACIONES MEDICAS
PATRONES ALTERADOS DE MARJORY GORDON
PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD•Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.-
PATRON 2 NUTRICIONAL METABOLICO•Desequilibrio hidroelectrolítico R/C disfunción renal M/P Alteración de electrolitos séricos-
•Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por sedación M/P destrucción de las capas de la piel-
PATRON 4 ACTIVIDAD – REPOSO•Deterioro del intercambio gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada-
VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE ENFERMERIA
PLANEACION
Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.
.
OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Paciente inconciente bajo efectos de sedación por midazolam y propofol con Ramsay de 5.
Con valoración de escala de Glasgow de 4 puntos.
Minimizar los factores de riesgo que pueden producir caídas
Cuidados de inmovilización La inmovilización prolongada puede causar rigidez y limitación del grado de movilidad e una articulación
Identificación de riesgos El orden y la reducción del número de microorganismos, aumenta la seguridad del medio.
PATRÓN ALTERADO:
1.- percepción /manejo de la salud
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a ___3___ Aumentar a ___4___
EJECUCION EVALUACION REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION
Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la circulación Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y validos. Determinar la presencia y calidad de apoyo familiar Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgos Utilizar los medios para el establecimiento de metes
ESCALA DE MEDICIÓN
Se identificaron correctamente los factores de riesgo para las caídas y se tomaron las medidas necesarias para evitar poner en peligro la integridad del paciente, el objetivo logro cumplirse en el tiempo designado en UCI Coronarios.
Caídas 3 Conducta de prevención e caídas.
4
Mantener a __3-4____
VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE ENFERMERIA PLANEACION
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada
OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Cuenta con cánula endotraqueal y ventilación mecánica en modo CMV con valores de: FiO2 80%, PEEP 5 FR 16x
Mantener las concentraciones saturación de oxigeno y signos vitales sin compromiso
Interpretación de los datos de laboratorio
Se valora las sustancias mas importantes que afectan a la salud general o órganos relevantes
Administración de medicamentos: Busca provocar un efecto local o general colaborando a mejorar el diagnostico del paciente.
Ayuda a la ventilación Busca la mejora de la oxigenación, influyendo en el paciente así como en su mecánica pulmonar
Monitoreo de signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente.
Aspiración de vías aéreas Previene la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones.
PATRÓN ALTERADO:
4.- actividad/reposo
PUNTUACIÓN DIANA Mantener a __3____ Aumentar a ___4___
EJECUCION EVALUACION
REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION
Se hizo toma de muestra para laboratorio gasometría arterial
Hacer comparación de resultados con los parámetros que maneja el laboratorio
seguir los 5 principios de la medicación manutención de una vía permeable colocar al paciente de forma tal que facilite
la concordancia con ventilación/perfusión Observar constantemente la Monitorización
de Signos vitales realización de aspiración de secreciones con equipo estéril e hiperoxigenacion al 100%
ESCALA DE MEDICIÓN
Desafortunadamente los signos vitales del paciente Roberto, están inestables y cambian todo el tiempo, aunque mantiene saturaciones de 87-93% por lo que podemos decir que el objetivo no se cumplió sin embargo se mantuvo la puntuación diana al no deteriorase mas el paciente.
estado respiratorio: intercambio gaseoso
3
estado respiratorio: ventilación
2
signos vitales 3 Mantener a ___3___
VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE ENFERMERIA
PLANEACION
Desequilibrio hidroelectrolitico R/C disfunción renal M/P Alteración de electrolitos séricos
OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO
Electrolitos séricos: K= 5.9 Na= 141 Presenta extremidades torácicas con edema de ++ sin uresis el dia martes.
Restablecer el nivel de electrolitos a valores dentro de los rangos normales
Manejo de electrolitos Los electrolitos son sustancias que al encontrarse en una solución acuosa se disocian, convirtiéndose en iones. A nivel renal los electrolitos actúan en el intercambio de agua entre los compartimientos líquidos del cuerpo.
Administración de medicamentos
Busca provocar un efecto local o general colaborando a mejorar el diagnostico del paciente.
Monitorización signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente.
Manejo de líquidos La medición precisa del ingreso y perdida de los líquidos permite evaluar el equilibrio hídrico del organismo
PATRÓN ALTERADO:
2.- nutricional – metabólico.
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a ___2___ Aumentar a ____3__
EJECUCION EVALUACION REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION
Observar si los electrolitos en suero son anormales Mantener acceso IV permeable Monitorización de Signos vitales Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar lo valores de laboratorio Comprara los resultados con valores anteriores obtenidos seguir los 5 principios de la medicación Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco vigilar el estado de hidratación
ESCALA DE MEDICIÓN
El objetivo no se logro por que el paciente ha desarrollado enfermedad renal crónica, y aun con diuréticos no presenta uresis. La puntuación diana descendió por la mala evolución que ha presentado el paciente Roberto.
Equilibrio hídrico 2 Función renal 1 Equilibrio electrolítico: acido –base.
1
Mantener a ___1___
VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS
DX DE ENFERMERIA PLANEACION
Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por sedación M/P destrucción de las capas de la piel
OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO Zona de presión en talones. Presencia de Ulcera estadio 3 en cocix - espalda baja. Laceración en oído izquierdo.
Regeneración de células y tejidos en una herida abierta
Cuidados a la herida Cualquier herida que se produzca corre el riesgo de infectarse ya que la abertura en la piel puede permitir la entrada de gérmenes o suciedad en la sangre.
Cuidados de ulcera por presión
La presión prolongada sobre una parte del cuerpo determina la formación de ulceras. Una piel enrojecida puede ser por el comienzo de ulceras por presión
Cuidados del paciente encamado
Los movimientos aumentan la circulación sanguínea.
Protección contra infecciones
Las infecciones pueden ocasionar malestar o dolor, fiebre, rojez o inflamación. Si no se tratan, pueden dar lugar a complicaciones mayores, intervenciones quirúrgicas o incluso fallecimiento.
PATRÓN ALTERADO:
2-nutricional/ metabólico
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a ___2___ Aumentar a ___3___
EJECUCION EVALUACION REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION
Limpiar las UPP con solución n salina inspeccionar heridas con cambio de apósito observar signos y síntomas de infección cambios de posición mantener ropa de cama limpia, seca y libre de
arrugas colocación de la base de apoyo para pies subir barandillas vigilar el estado de la piel
colocación del interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano
ESCALA DE MEDICIÓN
Lamentablemente el objetivo no se cumplió, el paciente mostro un deterioro rápido, la ulcera va evolucionando a grado 4 y va desarrollando ulceras en talones. La única UPP que esta logrando cicatrizar eficazmente esta en el oído. La puntuación diana se mantuvo, sin aumentar o disminuir.
Curación de la herida por 1ra estancia
3
integridad tisular 2
curación de la herida por 2da estancia
2
Mantener a ___2___
BIBLIOGRAFÍA
• Bulechek G.M, M. J., 1999. En: Clasificacion de Resultados de Enfermeria. Madrid: Mosby.
• Bulechek G, B. H. M. J., 2009. En: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Mosby.
• International, N., 2008. Diagnosticos enfermeros: Definiciones y Clasificacion 2007-2008. En: Madrid: Elsevier.
• Johnson M., et al (2007). NOC y NIC (2ª. Ed.). Barcelona: Elsevier Imprint.
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