primer curso de urgencias neurológicas ictus

PRIMER CURSO DE URGENCIAS

NEUROLÓGICAS

EL ICTUSEN UNA INTRODUCCIÓN Y 10 CONSEJOS

INTRODUCCIÓN

• Es la urgencia neurológica más frecuente

• Incidencia: 2.000-3.000 casos por millón de

habitantes y año

• Síntomas variables en función de la región

cerebral afectada

• Profundos cambios en los últimos tiempos:

NO TRATAMIENTO

MÁXIMA URGENCIA

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Control 1 h 3 h 6 h 24 h

NecrosisIsquemiaIntactas

Cambios neuronales

Tiempo después de la oclusión arterial

García et al. Stroke 1995

INTRODUCCIÓN

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

Flujo sanguíneo cerebralmL / 100 g / min

Flujo normal

Oligohemia

Necrosis10

Penumbra

INTRODUCCIÓN

0

10

20

30

40

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70

80

90

100cc/100 g/min

Tiempo

Infarto

Penumbra

Ventana terapéutica

INTRODUCCIÓN

• Ventana: 3 horas

• Fármaco: rt-PA

• Vía: intravenosa

• Dosis: 0.9 mg/kg

• Modo de

administración: 10% en

bolus (1 minuto)

• Resto en perfusión

durante una hora

• Ventana: 3 horas

• Fármaco: rt-PA

• Vía: intravenosa

• Dosis: 0.9 mg/kg

• Modo de

administración: 10% en

bolus (1 minuto)

• Resto en perfusión

durante una hora

INTRODUCCIÓN

QUÉ HACERUN DECÁLOGO

1. NUNCA PIERDAS TIEMPO

2. ASEGURA LA HORA DE INICIO Y RECABA INFORMACIÓN SOBRE EL TERRENO

• Hora de inicio (ictus del despertar)

• Circunstancias en que aparecen los síntomas

• Los días previos• La historia clínica (pacientes

de otras áreas)• Los tratamientos previos• Cómo contactar con los

testigos o familiares

3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS

MAP URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL

MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU

CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS

CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA

ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE

VITAL BÁSICO)

PACIENTE

3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS (versión 2013)

Ictus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en paciente de 18-85 años

CÓDIGOCÓDIGO

ICTUSICTUS

Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10

Mayores de 80 añosMenores de 80 años con NIHSS <10

Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados

Menores de 80 años con NIHSS ≥10Anticoagulados

TodosTodos

4. SÉ INCLUSIVO. SIEMPRE HAY TIEMPO DE EXCLUIR

• Pacientes con discapacidad• Pacientes con demencia• Pacientes anticoagulados• Pacientes con crisis en los

primeros momentos• Ante la duda, activar

5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS

DESHIDRATACIÓN- Aumento de la viscosidad- Reducción del FSC- Hipernatremia

Suero salino 2000-2500 ml/1er díaHidratación oral o enteral precozSuero salino 2000-2500 ml/1er díaHidratación oral o enteral precoz

HIPERHIDRATACIÓN- Hiponatremia- edema cerebral- Insuficiencia cardíaca

HIDRATACIÓN ADECUADA

5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS

MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL

TAS TAS 200 mm Hg 200 mm HgTAD TAD 110 mm Hg 110 mm HgTAS TAS 200 mm Hg 200 mm HgTAD TAD 110 mm Hg 110 mm Hg

TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm HgTAD > 110 mm HgTAD > 110 mm HgTAS > 200 mm HgTAS > 200 mm HgTAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg

NO ADMINISTRARFÁRMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS

SUERO FISIOLÓGICO

-bloqueantes-bloqueantesLABETALOLLABETALOL

1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po

-bloqueantes-bloqueantesLABETALOLLABETALOL

1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po

Inhibidores-ECAInhibidores-ECAENALAPRILENALAPRIL

1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po

Inhibidores-ECAInhibidores-ECAENALAPRILENALAPRIL

1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po

6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS

1

0,5

6 180 díasCu

rva d

e s

up

erv

iven

cia

: 177 ictu

s

Cu

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: 177 ictu

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hem

isfé

ricos <

24 h

evolu

ció

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em

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24 h

evolu

ció

n

Temperatura axilar al ingreso 37,5ºC

Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC

p<0,0001

Mortalidad 2,4%

Mortalidad 77,8%Mortalidad 32 veces superior

Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71.

6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS

Diabetes mellitusEstrésGlucocorticoidesCatecolaminas

80 mg/dL 200 mg/dLINTERVALO DE SEGURIDAD

Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv

Evitar soluciones glucosadasEn ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas

Evitar soluciones glucosadasEn ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas

7. NO ADMINISTRES ANTITROMBÓTICOS ANTES DE TIEMPO

8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)

ICTUS AGUDO 18-85 añosICTUS AGUDO 18-85 años

EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)

TC CRANEALANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN

TC CRANEALANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN

OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM

OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM

FIBRINOLISIS INTRAVENOSAFIBRINOLISIS INTRAVENOSA

OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP

OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP

TPA 0,9 MG/KG IVTPA 0,9 MG/KG IV

CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO

POSIBLE LA INTRAARTERIAL*

CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO

POSIBLE LA INTRAARTERIAL*

Código ictus HU

CA. Versión julio 2012

8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS

Varón 45 años, 2 horas de evolución NIHSS 20: afasia motora y hemiparesia derecha

NIHSS:10 tras procedimiento, NIHSS: 0 24 horas después

Se establecen y cumplen protocolos de atención a las Se establecen y cumplen protocolos de atención a las eventualidades que se presentan.eventualidades que se presentan.

La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al alta alta

9. LA UNIDAD DE ICTUS ES EL LUGAR DONDE DEBEN INGRESAR LOS ICTUS

10. NO PIERDAS DE VISTA LOS PSEUDOICTUS

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