prevención y manejo de la trombosis de la fav · usar siempre en mismo punto con igual ángulo se...
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Néstor Fontseré, MD, PhD. Especialista Senior.
Sección Diálisis. Coordinador Médico de la UFAV
Hospital Clinic. Universidad de Barcelona
fontsere@clinic.ub.es
Mesa 10.- Manejo de la trombosis con Angiojet
Prevención y manejo de la trombosis de la FAV
Dosis de Diálisis
Peso
Anemia
Calidad de vida
Mortalidad
Amiloidosis
Biocompatibilidad
Tolerancia
Acidosis
Nutrición
Hipertensión
Hiperpotasemia
Adecuación en HD
ADECUACIÓN en Hemodiálisis
**ACCESO VASCULAR
NORMOFUNCIONANTE**
Maduell F (Fontseré N). Nefrologia 2008; 28: 633-636
We concluded that the patients dialyzed with central catheters on average needed to increase by 30
minutes the time of dialysis if the catheter worked in a normal position but 60 minutes if the arterio-venous
line was inverted so as to reach the minimum dose of dialysis.
•48 hemodialysis patients (31 men / 17 women)
• 61.6 ± 14 years old (rank: 28-83)
• 20 patients with tunnelled catheter and 28 with AVF
• Primary objective: obtaining a Kt of 45 litres with each one of the
different vascular access meassure with ionic dialysance (ID)
Dialysis Dose and Time: How much should dialysis time be increased when catheters are used?
1. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis. 2006 2. Feldman HI.J Am Soc Nephrol. 1996 3. Nassar GM. Kidney Int. 2001 4. Lee H. Am J Kidney Dis. 2002 5. Mayers JD. ASAIO J. 1992 6. Dhingra RK. Kidney Int. 2001 8. Mackrell PJ. 2004 9. Gibson KD. J Vasc Surg. 2001 10. Rooijens PP. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004
En resúmen…
• La FAV nativa (AVF) representa el tipo de acceso
vascular de elección en los pacientes en programa de
hemodiálisis1.
• Comparado con otros tipos de acceso vascular, las FAV
nativas se relacionan:
- mayor supervicencia2
- menor riesgo de infección3, coste sanitario4,
necesidad de hospitalización5 y tasa de mortalidad6
FISIOPATOLOGIA: Disfunción significativa del AV
ANASTOMOSIS ARTERIO-VENOSA
*SHEAR STRESS = 4 ηQ / Πr3 Η = blood viscosity; Q = blood flow; r = vessel radius
Factores Hemodinámicos
Factores Anatómicos
Factores Moleculares
Factores Funcionales
Óxido Nítrico Prostaciclinas
VASODILATACIÓN (-) Proliferación y migración de células musculares
(-) Agregación plaquetaria
(-) Trombosis
FISTULA NORMOFUNCIONANTE
Óxido Nítrico Prostaciclinas
VASOCONSTRICCIÓN (+) Proliferación y migración de células musculares
(+) Agregación plaquetaria
(+) Trombosis
FISTULA DISFUNCIONANTE “Estrés Oxidativo-Inflamación”
Corpataux JM et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062; Roy- Chaudhury P et al. J Nephrol 2007; 20: 150-163
Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 348-357
Wasse H et al. J. Vascular Access 2012; 13: 168-174
Not only does venous intimal hyperplasia (IH) pre-exist, but
inflammation and oxidation markers are present within veins
used for the AVF conduit prior to its creation in CKD patients as
early as one year before dialysis is commenced. Nevertheless,
short and long-term AVF outcomes were not associated with the
inflammatory or oxidative burden, suggesting the complexity of
AVF dysfunction in humans with CKD.
The degree of intimal hyperplasia (IH) severity was variable. IL-6,
TGF-β, and TNFa co-localized with a smooth actin prominently
within the venous intima and media.
Inflammation, oxidation and venous neointimal hyperplasia precede vascular injury from
AVF creation in CKD.
Lee T et al. J. Vascular Access 2014; 15: 298-305
Our results demonstrate a progressively increasing venous neointimal hyperplasia development from the non
CKD period through the period of AVF creation and failure. Vascular injuries from complications of progressive
CKD prior to access placement and vascular injuries after vascular access placement may play important roles in
these progressive vascular changes, and need to be further elucidated.
Natural history of venous morphologic changes in dialysis access stenosis.
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR
A) PRIMERA GENERACIÓN
1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV)
2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis.
3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas)
4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación
5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt)
B) SEGUNDA GENERACIÓN
1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa)
2.- Ecografia Doppler-color
Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54: 1029-1040
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR
A) PRIMERA GENERACIÓN
1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV)
2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis.
3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas)
4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación
5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt)
B) SEGUNDA GENERACIÓN
1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa)
2.- Ecografia Doppler-color
Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54: 1029-1040
Inspección
Palpación
Auscultación
• Edema
• Circulación colateral
• Vasoespasmos
• Problemas Hemostasia
• Sd Robo vascular
• Thrill (paso sangre AV)
• Pulso (resistencia)
• Soplo sisto-diastólico
- Reducción flujo de sangre: thrill
- Aumento del pulso (resistencia): Pulsatibilitat
- Estenosis distal anastomosis: pols-thrill y soplo en sístole (discontinuo)
EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular
Grado de
Estenosis (%)
Pulso Thrill Soplo
0% (Normal) Pulso suave
Fácilmente compresible
Máxima intensidad en
zona anastomótica
Moderada intensidad
Continuo
Sisto-Diastólico
50% Elevada intensidad
( IAP)
zona yuxta-
anastomótica
A nivel de la
estenosis (turbulencias)
Prominente
Discontinuo
Sistólico
- KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2006; 48: S1-S322
- Sherman RA et al. Semin Dial 1997; 10: 1-4.
* Inspección, Palpación y Auscultación
EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular
Test de Augmentación
(Estenosis peri-anastomóticas)
Test de Elevación Brazo
(Estenosis cuerpo-tercio prox) - Beathard GA: An algorithm for the physical examination of early
fistula failure. Semin Dial 2005; 18: 331-335
- Asif A et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: A
multicenter, prospective study. Kidney Int 2005; 67: 1986-1992
Maniobras para la exploración del pulso
Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Fistula Stenosis.
- 142 pacientes IRC 5D con FAVi.
- Derivados sospecha de disfunción AV.
- EF del AV y Fistulografia (ATP)
The findings of this study demonstrate that physical examination can accurately
detect and localize stenoses in a great majority of arteriovenous fistulas.
Asif A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1191-1194
1. Dificultad o variación en las zonas de canulación habituales del AV
2. Extracción de coagulos
3. Cambios de la presión arterial negativa pre-bomba*
4. Imposibilidad de mantener flujos de sangre habituales > 3 sesiones HD consecutivas
5. Presión venosa durante la HD a los flujos habituales (Pv > 150 mmHg)
6. Prolongación en el tiempo de hemostasia (FAVi > 15 min)
7. Tasa de recirculación: 10% cinética urea o 15-20% Termodilución
* > 25% o superiores a -150/-200 mmHg (en función calibre aguja y tipo de monitor)
- Guías del AV para Hemodiálisis (SEN). Nefrologia 2005; 25: 3-97
- San Juan Miguel Sanz et al. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso vascular. Rev Soc Enferm Nefrol 2003; 6: 70-75
- Gruss E et al. Seguimiento prospectivo del acceso vascular en hemodiálisis mediante un equipo multidisciplinar. Nefrologia 2006; 26: 703-710
VIGILANCIA durante la sesión de Hemodiálisis
1.- Zona específica de punción
Punciones en zona limitada de la vena
- Menos dolor
- Mayor dilatación del tramo venoso de punción (aneurismas)
- Alteración de la pared
- Contraindicada en prótesis vasculares
2.- Punciones escalonadas
Utilizar toda la zona disponible (rotación)
- Precisa de un trayecto venoso bien desarrollado y produce dolor
3.- Ojal “buttonhole”
Usar siempre en mismo punto con igual ángulo
Se extrae la costra formada en la sesión previa y la aguja se introduce en el mismo túnel de canalización
Contraindicada en prótesis
¿Cuál es la técnica de elección de punción?
**De la evidencia a la recomendación:
R 3.3.1 y R 3.2.2) En base a las características del centro, experiencia y tasa de infecciones, se sugiere
el uso de la técnica del ojal “buttonhole” en las FAVn con trayectos tortuosos, cortos y profundos. En
el resto de casos se sugiere como técnica de elección las punciones escalonadas.
R 3.3.3) Se recomienda la técnica de punción escalonada en las FAVp quedando totalmente
contraindicada la utilización de las técnicas de punción en zona específica y técnica del ojal.
¿Cuál es la técnica de elección de punción?
VIGILANCIA y MONITORIZACIÓN del AV
Exploración sistematizada del AV
Alteraciones durante sesión HD
Medición Rn, Kt y Qa-Termodilución
Eco, Fistulografía y Cirugía del AV
ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS
0,148
0,027
0
0,05
0,1
0,15
0,2
Thrombosis rate
Control
Study
47467
22293
0
10000
20000
30000
40000
50000
Access-related cost (euros)
Control
Study
*P = 0.009
*P = 0.033
This study suggest that a combined monitoring program based on Kt and Qa-BTM represents an effective
screening method that significantly reduces the thrombosis rate and economic costs of vascular treatments.
Fontseré N et al. Blood Purification 2014; 37: 67-72
Observational study of surveillance based on the combination of On-line Dialysance and
Thermodilution methods in hemodialysis patients with arteriovenous fistulas.
- 159 haemodialysis patients with AFVs
- 5-years controlled cohort study
- 97 Controls vs 62 QA surveillance to monitoring (UD)
Tessitore N et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3578-84
Adding access blood flow surveillance to clinical monitoring reduces thrombosis rates
and cost, and improves fistula patency in the short term: a controlled cohort study.
Our controlled cohort study shows that adding Qa surveillance
to monitoring in mature AVFs is associated with a better detection
and elective treatment of stenosis, and lower thrombosis rates and
access-related costs, althought the cumulative access patency
was only extended in the first 3 years after fistula maturation.
% CVC tunelizados (2005-2014) % AV PREVALENTES HCP (2005-2014)
**Nuevas Guías SEN AV (2015)
FAV 0.125 episodios de trombosis x paciente-año
PTFE 0.50 episodios de trombosis x paciente-año
0,108
0,248
0,1480,125
0,027
0,33
0,04
0,2
0,02
0,4
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
FAV PTFE
2010
2011
2012
2013
2014
ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR
32
27 29
18 21
15 18 18
15 14
0
5
10
15
20
25
30
35
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
%CVC tun
68 73 71 82 79 85 82 82 85 86
32 27 29 18 21 15 18 18 15 14
0
20
40
60
80
100
120
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
FAV-PTFE CVC
Episodios de Trombosis (2010-2014)
0,108
0,248
0,1480,125
0,027
0,33
0,04
0,2
0,02
0,4
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
FAV PTFE
2010
2011
2012
2013
2014
ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR
Episodios de Trombosis (2010-2014)
Vascular access surveillance: an ongoing controversy
Paulson WD et al. Kidney Int 2012; 81: 132-142
Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 348-357
1. The possibility that monitoring (physical examination), as performed in the control group. 1. A possible negative impact of the increased angioplasty rates in the surveillance groups due to accelerated restenosis.
2. Unrecognized role for even small changes in stenosis at the artery-graft anastomosis resulting in very large decreases in access
flow.
Short-term outcomes of borderline stenosis in vascular accesses with PTFE grafts.
Tuka V et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3193-3197
Delaying PTA of borderline stenoses is safe using this “Watch-and-Wait” strategy and stenoses remain stable
over at least short time, but with higher risk of progression especially after prior PTA. We believe that the definition
of precise criteria of stenosis significance is necessary for the benefit of ultrasound surveillance.
ESTENOSIS LUZ VASCULAR > 50 %
NO INTERVENCIÓN
ELECTIVA
SI INTERVENCIÓN
ELECTIVA
PROCEDIMIENTO INNECESARIO ElEVADO COSTE ECONÓMICO
REESTENOSIS ACELERADA TROMBOSIS
ALTO RIESGO DE TROMBOSIS BAJO RIESGO DE TROMBOSIS
NUEVOS CONCEPTOS DE ESTENOSIS SEGÚN RIESGO DE TROMBOSIS
ALTO RIESGO DE TROMBOSIS (2 principales + al menos 1 adicional)
BAJO RIESGO DE TROMBOSIS (NO cumple ningún criterio adicional)
• Criterios PRINCIPALES: % reducción luz vascular > 50% y Ratio VPS > 2
• Criterios ADICIONALES:
1. Morfológicos: diámetro residual < 2mm.
2. Funcional: Qa < 500 ml/min FAVn-600 ml/min FAVp ; Δ Qa > 20% para Qa < 1000 ml/min.
* Nuevas GPC AV-SEN 2015 (Cap 4.- Monitorización del AV)
Alteración Métodos de 1ª Generación (EF, sesión HD, Kt) y/o 2ª Generación (Qa-TD)*
Ecografia-Doppler AV
Diagnóstico de ESTENOSIS del AV
NO criterios adicionales de estenosis
ESTENOSIS BAJO RIESGO
SI criterios adicionales de estenosis
ESTENOSIS ALTO RIESGO
NO intervención electiva
Monitorización estricta (Eco-mensual)
SI intervención electiva
Monitorización periódica
*Eco-Doppler en los casos en los que no se puedan aplicar los métodos dilucionales.
“Se recomienda intentar la repermeabilización de un acceso vascular trombosado de forma prioritaria, preferentemente dentro de las primeras 48 horas en las FAV nativas y lo más precozmente posible en las protésicas”
GUÍAS SEN: Tratamiento de la trombosis. Recomendaciones
RECOMENDACIONES
1. Hiperpotasemia.
2. Estado de hidratación del paciente (situación de hipervolemia).
3. Parámetros de subdiálisis (Kt/V, Kt) en últimas sesiones.
4. La trombosis del AV debe ser considerada como una URGENCIA médica en el
paciente en hemodiálisis: “El tiempo siempre juega en nuestra contra”…..
**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
1. Trombosis ≤ 48h en FAV nativas y de ≤ 1 semana en FAV protésicas.
2. Vena eferente identificable en todo su trayecto por ecografía (con o sin trombo).
3. Ausencia de signos de infección del acceso vascular definido por exploración física y/o
elevación de reactantes de fase aguda.
4. Las indicaciones de trombectomia en FAV protésicas son:
5. En cuanto a las FAV nativas no se practicará una nueva trombectomia pero si que se valorará ,
en función de la ecografía la necesidad de realizar una nueva ATP en un plazo de 1 mes
postrombectomia.
• Máximo de 2 trombectomias en el período de 1 semana.
• En los casos de retrombosis ≤ 1 mes, máximo 1 trombectomia más.
• Número máximo de trombectomias de 5 en toda la vida del injerto.
**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
Tras la trombectomia siempre se realiza una 1ª sesión de HD mediante los introductores
utilizados por RVI.
Características HD: Tiempo 3.5-4h con técnica de HF o OL-HDF post-dilucional con la
prescripción de heparina habitual.
Al finalizar la sesión enfermería de sala retira los introductores.
El paciente es dado de alta desde Hª de día de Nefrología sin requerir ingreso hospitalario.
Se recomienda una nueva sesión de HD en su centro en un período < 48h con agujas de 16 o
15G y separación entre zonas de punción de 4-5 cms para conseguir Rn < 15-20%.
**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
En el caso de las FAVn con trombosis residual podrá completarse el tto endovascular mediante
perfusión con Hep Na 12h según los controles de hemostasia.
Se realizará una ecografia de control para valorar las posibilidades de realizar la sesión de HD
por punción de la FAV.
En el caso de no ser posible la sesión de HD por la FAVn o FAVp se colocará un CVC
tunelizado.
Ante la presencia de trombo residual se indicará el tto ambulatorio con HBPM/sc entre
sesiones de HD (tinzaparina 3500-2500 UI/sc o enoxaparina 20-40 mg/sc). Se realizará una
ecografia de control al mes del procedimiento (RVI).
La continuidad del tto con HBPM/sc o indicación de ATP deberán revalorarse en función de los
hallazgos ecográficos obtenidos.
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