prevencion de riesgos en la · pdf fileobesidad ureter cirugia anterior nuliparidad estrechez...
Post on 11-Feb-2018
230 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
María José Ortega Jiménez.FEA de Obstetricia y Ginecología.Hospital de Manzanares.
OBESIDAD
URETER
CIRUGIA ANTERIOR
NULIPARIDAD
ESTRECHEZ PELVICA
PATOLOGIA ANEXIAL
ENFERMEDAD MEDICA
ABLACIÓN
VAGINALISTAMETRORRAGIA
MIRENA
LAPAROSCOPIA
RIESGOS
INDICACION ELECCION VIA DE ABORDAJE
HISTERECTOMIA
Cirugía mayor que mas frecuentemente realizamos (cesárea) y cuyas indicaciones mas se discuten (otras alternativas).En Estados Unidos la TA es muy alta: 7.1x1000 (1998)-3.4x1000 (2003).España TAG 1.72x1000.Mucha diferencia de una Comunidad a otraBase de datos de Manzanares.
A los 65 años 1/3 de las mujeres serán sometidas a H.
Whiteman et al. Am J Obst Gyn 2007
Wu et al. Obst Gyn Nov 2007
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
INDICACION
• Conocimiento de la Historia natural de la enfermedad y valoración de la indicación de la Histerectomia.
Via de abordaje
• Hacer una buena elección de la via de abordaje
TECNICA
• Dominar la Técnica y disminuir las complicaciones y cuidados postoperatorios.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA INDICACIONES
1. MIOMA UTERINO SINTOMÁTICOS.
Tamaño del Utero: gestación de 12 sem (280 gr).
Un útero no mayor de 300 gr con movilidad suficiente horizontal y vertical nos va a permitir decidir la via vaginal
Switala I, Cosson M, Lanvin D, QuerluD, Crepin G. Is vaginal hysterectomy important forlarge uterus more than 500 gr? Comparison with laparotomy. J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris) 1998;27:585-92
L + A+ AP X 0.52 = GR.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA INDICACIONES
1. Neoplasia intraepitelial del cuello uterino.2. Alteraciones del suelo pélvico.3. Procesos oncológicos.4. Procesos adherenciales (endometriosis, enfermedad
inflamatoria pélvica…)
Indicaciones Inadecuadas
Dismenorrea primaria, Síndrome premenstrual, Incontinencia urinaria, Hemorragias en pacientes menopausicas, alteraciones en la citología cervicovaginal, Alteraciones menstruales funcionales………”Utero inservible”
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
VIA DE ABORDAJE DE LA HISTERECTOMIA
The Society of Pelvic Reconstructive
Surgeons 1999
National Guideline Clearinghouse
(NGC)
Guideline synthesis:
guidelines for determining the route
of hysterectomy for benign conditions.
Resurgir de la Histerectomia vaginal.THV 30%.
4500 H. en un solo centro ,diag. de benignidad:
Si se aplicaba rigurosamente la guía :La H. Vaginal se realizó en el 90 % de las indicacionesSi no se aplicaba la guía, únicamente el 45 %
El Ginecólogo debe operar con: “La máxima seguridad”. Las mínimas complicaciones. Lo mas barato posible
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
VIA DE ABORDAJE DE LA HISTERECTOMIA
El Ginecólogo debe operar con: “La máxima seguridad”. Las mínimas complicaciones. Lo mas barato posible
VAGINALISTA ABDOMINALISTA
PRIORIDAD: Interés de las pacientes y Medicina Basada en la Evidencia Cientifica
S.Dexeus, JC.Surís……Histerectomia laparoscopica frente a
no laparoscopica. Prog Obstet Ginecol 2003;46(1):4-9
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
VIA DE ABORDAJE DE LA HISTERECTOMIA
En general, a igualdad de condiciones, la VIA VAGINAL ofrece ventajas generales sobre la via abdominal:
1. Menos molestias postoperatorias.
2. Recuperación postoperatoria más rápida.
3. Tasa menor de complicaciones: Movilización física precoz, <riesgo de ileoparalítico, <riesgo de tromboembolismo, <riesgo de adherencias.
4. Mejores resultados cosméticos.
5. Posibilidad de raquianalgesia.
6. Menor tiempo quirúrgico.
7. Estancia postoperatoria inferior.
8. Menor coste sanitario. Su implantación supuso un ahorro de 1.184.000 $ por cada 1000 H una liberación
de 1.020 días de camas hospitalarias y una reducción del 20 % de complicaciones
Kovac R .Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical
and economic outcomes.Int J Gynaecol Obstet 2000 Nov;71(2):159-69
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
HV HVAL/HA
Kovac SR. Directrices para determinar la ruta de la histerectomia. Obstet Gynecol 1995.Kovac SR. Guidelines t determine the role of laparoscopicallyassisted vaginal hyesterectomy. Am J Obstet Gynecol Vol 178, June 1998.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
MOVILIDAD Y TAMAÑO DEL UTERO:
Los úteros grandes son una “contraindicacion relativa” para la práctica de una Histerectomia Vaginal (técnicas de reducción del tamaño uterino: hemisección, fragmentación, miomectomia, enucleación).
HVAL: permite liberar el cuerpo uterino de sus fijaciones superiores y finalizar la intervención por via vaginal.
Miomas intraligamentarios grandes (via abdominal).
Uteros que no descienden asociado a otros factores ( nuliparidad, estrechez vaginal...) dificultad vaginal. HVAL.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
PATOLOGIA ANEXIAL ACOMPAÑANTE:
Procesos anexiales que acompañan a una indicacion de HT por causa uterina pueden resolverse por via vaginal siempre que no presentes dudas sobre su Benignidad.“la patologia anexial por si misma no es indicacion de HV”.
Ballard LA; Walters MD .Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal
hysterectomy.Obstet Gynecol 1996 Jan;87(1):35-9
CONTROVERSIA: necesidad o no de practicar una ovariectomiaconcomitante a la Histerectomia (discutible entre los 45 y 50 años, justificada a partir de los 50). Cuestionable:
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
PATOLOGIA ANEXIAL ACOMPAÑANTE:
¿Constituye la indicación de ovariectomia una contraindicación de la vía vaginal?.
Sheth SS. The place of oophorectomy at vaginal
hysterectomy. Br J Obstet Gynecol 1991.
Kammer-Doak DN, Magriñá JF, Weaver A et al. Vaginal
hysterectomy with o without oophorectomy. The Mayo Clinic
Experience. J Pelvic Surg 1996.
Muchos autores consideran que en el 75-98% de los casos se puede realizar ovariectomia por via
vaginal sin ayuda de LPC
Prolapso genital Mujer de edad avanzada Ovarios atroficos y retraidos
OVARIECTOMIA La ovariectomia por viavaginal la
realizaremos cuando el ovario sea accesible y si dominamos la
técnica.
Kovac S. Cruikshank SH. Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am
J Obstet Gynecol 1996
Prevención Ca de ovario. HT conservando anejos y Ca de ovario posterior 0-0.3%. Ovariectomia profilactica no previene totalmente el Ca de ovario (Ca del peritoneo pelvico despues de ovariectomia)
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
INTERVENCIONES PELVICAS ANTERIORES
Poindexter YM, Sangi-Haghpeykar H,…Previous cesarean
section. A contraindicacion to vaginal hysterectomy? J
Reprod Med 2001CESAREA
ENDOMETRIOSIS
Washington Dc. Garantia de Calidad en Obstetricia y
Ginecologia. Colegio Amenicano de Obstet Gynecol 1989
Historia clínica. Exploracion. Técnicas de imagen: US, RX Abordaje LPC de entrada, examen
directo del grado de patología que puede contraindicar una u otra via.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
CONDICIONES ANATOMICAS CONCURRENTES
ACCESIBILIDAD TRANSVAGINAL DEL UTERO
Vagina estrecha. Angulo púbico agudo. Nuliparidad.
Agostini A; Bretelle F; Cravello L;
Maisonneuve AS; Roger V; Blanc B
Vaginal hysterectomy in nulliparous women
without prolapse: a prospective comparative
study BJOG 2003 May;110(5):515-8.
53 nulíparas/293 multíparas
Mayor tiempo quirúrgico (95 frente 80
minutos)
Mayor sangrado
HV factible en 52/53 en nulíparas
HV factible en 292/293 multíparas
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
OBESIDAD MORBIDA
Rafii A; Samain E; Levardon M; Darai E; Deval B
Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study BJOG 2005 Feb;112(2):223-7
38 Mujeres con IMC> 30178 Mujeres con IMC <30No aumento del tiempo quirúrgicoNo aumento de las complicaciones intraopertaoriasNo aumento de los días de hospitalización
HV - HVAL
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
La HV se debe realizar en lugar de la HA cuando sea posible (Metanalisis de Johnson N, Barlow D …Abordajes quirúrgicos de la Histerectomia para las enfermedades ginecologicas benigna. Biblioteca
Cochrane Plus, 2007), teniendo en cuenta que la HV tiene menor morbilidad, mejor telerabilidad y menor coste
• Seleccionar la mejor via para realizar la HT basado en la mejor evidencia cientifica y en FC
• Abandonar criterios Subjetivios : comodidad del médico o preferencias.
OBJETIVO
Algoritmo para determinar la vía de histerectomíaTipo de PacientesTIPO 1 Patología confinada al útero: Miomas, adenomiosis,metrorragia crónica, prolapso y Ca in situ.TIPO 2 Tipo 1 mas patologías que sugieren factores de riesgo:Endometriosis, sospecha de adherencias, patología anexial,cirugía pelviana previa, dolor pelviano crónico yantecedentes de P.I.P.TIPO 3 Tipos 1y 2 más diferentes grados de adherencias,endometriosis y tamaños uterinos. Tienen Scorelaparoscópico de 11 a 19 y se subdividen en 3 subgruposdependiendo del grado de severidad de los hallazgos y ladificultad de la cirugía:Subtipo A: Score 11 a 12.Subtipo B: Score 13 a 15.Subtipo C: Score 16 a 19.TIPO 4 Idem a Tipo 3 pero con clínica y Score que contraindicala vía vaginal.TIPO 5 Inmobilidad o o inaccesibilidad a útero y/o anexos porestrechés vaginal, arco pubiano angosto o nuliparidad
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA VIA DE ABORDAJE DE LA
HISTERECTOMIA
Robert Kovac desarrolló un “arbolde decisión” con base en MBE.
Kovac R. Guidelines to determine the role of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol vol 178. jun 1998.
88% HV. 10% HVAL. 2% HA
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
PREVENCIÓN RIESGOS RELACIONADOS CON LA TECNICA
QUIEN REALIZA LA OPERACION
El Ginecólogo debe:• Conocer la anatomía de la región.• Poseer un grado de entrenamiento suficiente, habilidad y
prudencia.• Tener una técnica reglada.• Manipular de forma cuidadosa los tejidos.
TECNICA EMPLEADA
La mayoría de las COMPLICACIONES son evitables.Methevet P. Valencia P, Cousin C at al . Operativa injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecolo Reprod Biol 2001.Complicaciones de la cirugía ginecologica. An Sist Sanit Navarra 2009.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA PREVENCIÓN RIESGOS RELACIONADOS
CON LA TECNICA
1. Complicaciones Quirúrgicas: 11%.• Hemorragias: Las hemorragias postquirúrgicas suelen ser +
frec en HV (2-5%) frente a HA (1-2%)-• Lesiones de órganos vecinos:
Vejiga: Mas frec en HV(0.2-1.7%) que HA (0.2-0.5%).Uréter: Más frec en HA y HVAL (0.1-0.4%) que AV (0-0.1%).Intestino:HV<HA
• Infección de herida quirúrgica (abscesos de cúpula + frec en HV (5.3%)
• Neuropatia periférica2. Complicaciones Médicas:8% enf cardiacas, tromboembolismo,
infecciones urinarias, neumonía..
La mortalidad de la HT es muy baja. 2-2.5 x 10000
La incorporación de la LAPAROSCOPIA para exéresis de úteros ha añadido las complicaciones inherentes a la LPC.
CONCLUSIONES
•Preoperatorio.
•Historia clínica detallada: Antecedentes anestésicos y quirúgicos, patología médica, fármacos, insuficiencia venosa…
•Examen Físico:Exploración abdominal.Exploración genital minuciosa: caract del periné, amplitud de la vagina, características del útero (tamaño y movilidad)Evaluar la pelvis ósea: ángulo púbico agudo, estrechez pélvica..
Preparación del tracto digestivo y tracto urinario.
Informar a la paciente de las características de la intervención, ventajas y desventajas, vías alternativas de abordaje, complicaciones, posibilidades de reconversión, postoperatorio. Todo esto facilitará la decisión y evitará reacciones psicológicas negativas a la cirugía.
PREVENCION DE RIESGOS EN LA HISTERECTOMIA
La vía vaginal para la HT es claramente superior a la abdominal cuando clínicamente es posible.La era endoscópica no solo ha aportado una nueva via para la HT sino el replanteamiento de las ventajas de la via vaginal.Existe tendencia a disminuir el nº de HT LPC completas. HT subtotal LPC..
Es necesario consensuar las indicaciones actuales de la HT para la patología benigna y mejorar la formación en la vía vaginal, sin abandonar la complejas técnicas laparoscópicas aunque no mejoran la rentabilidad clínica de la cirugía vaginal clásica.
Tenemos que abandonar las preferencias y la comodidad del cirujano a la hora de realizar una histerectomía y basarnos en la mejor evidencia científica disponible.
Sería interesante crear guías clínicas consensuadas para sentar la indicación y decidir la vía de abordaje de la HT para poder valorar resultado posteriormente.
top related