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Prevención farmacológica: donde estamos y hacia donde vamos

José Enrique Alés MartínezComplejo Asistencial de Ávila

Estudios de Quimioprevención

XXIII CONGRESO NACIONAL

SESPM, Zaragoza, 2004

J.E. Alés Martínez

Unidad de Oncología Médica

Hospital Ruber Internacional

Cáncer de mama en España 2003

• 15.855 casos nuevos anuales.– Aumenta 1,3-1,1% anual

• 5.328 fallecimientos.– Disminuye un 1,4% anual.

• 67.600 mujeres vivas con cáncer de mama (prevalencia de cinco años)

Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. Globocan 2002

Cáncer de mama en España 2017

• 27.747 casos nuevos anuales ( 75%)– 71% > 50 años; 48% > 60 años

• 6.212 fallecimientos ( 16%)

• 104.210 mujeres vivas con cáncer de mama a cinco años ( 54%)

SEOM 2017

La prevención evitaría…

• Costes psicológicos, sociales y laborales

• Cirugía, QT y RT

• Visitas médicas, tratamientos de soporte, hospitalizaciones

• Problemas a largo plazo en mujeres supervivientes

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo para cáncer de mama

• Sexo femenino• Edad• Cáncer de mama anterior• Lesiones premalignas de

alto riesgo (hip atípica)• Historia familiar (p.e.

BRCA 1,2)• RT sobre tórax antes de

los 40 años

• Reproductivos y hormonales– Menarquia / Menopausia; THS– Nulíparas, primer hijo más de

35 años

• Obesidad, alcohol,…

• Densidad elevada en mamografía

• Otros no caracterizados

HIPÓTESISEl bloqueo estrogénico puede prevenir la aparición del

cáncer de mama en mujeres sanas

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

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40%

45%

50%

1 año 2 años 3 años

% R

educ

ción

Prevención cáncer de mama contralateral

años con tamoxifeno

Estudios con:

• Tamoxifeno

• Raloxifeno, lasofoxifeno

• Exemestano

• Anastrozol

0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6

Cum

ulat

ive

rate

/1,0

00C

umul

ativ

e ra

te/1

,000

YearYear

40

30

20

10

0

InvasiveInvasive

YearYear

Non-invasiveNon-invasive

Events Rate/1,000 Events Rate/1,000Placebo 175 43.4 69 15.9Tamoxifen 89 22.0 35 7.7

Events Rate/1,000 Events Rate/1,000Placebo 175 43.4 69 15.9Tamoxifen 89 22.0 35 7.7

PlaceboPlacebo

TamoxifenTamoxifen

TamoxifenTamoxifen

PlaceboPlacebo

P<0.002P<0.002P<0.00001P<0.00001

NSABP P1 (n=13,175 analyzed)

Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP1230355-8

Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300

EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS

Efectos indeseables de tamoxifeno

Cuzick et al. Lancet 2003; 361: 296–300

CÁNCER DE ENDOMETRIO

Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):2727-2741

Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706

©2010 by American Association for Cancer Research

STAR 7 años de seguimiento

Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3:696-706

©2010 by American Association for Cancer Research

STAR 7 años de seguimiento

Los inhibidores de aromatasa

• Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia

• Mejor perfil general de efectos secundarios graves

• Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales

Exemestano

Cáncer de mama contralateral

• Intergroup Exemestane

Study

• Tamoxifeno vs

exemestano después de

2-3 años de tamoxifeno

• Seguimiento: 30,6

meses

• p = 0,04 HR: 0,44

• NEJM 2004;350:1081-92

20

9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tamoxifeno Exemestanon = 2380 n = 2362

0,8%

0,4%

ENSAYO MAP3/ExCelNCIC- CTG & GEICAM

ALEATORZACIÓN

Exemestano25 mg VO

1/d x 5 años

Placebo5 años

n = 4560 (432 en España)

Criterios de inclusión:

• Postmenopáusicas

• Alto riesgo

– Gail>1,66

– ADH, LCIS

– DCIS (mastec.)

– 60 años

febrero 2004 – marzo 2010

Exemestane for breast cancer prevention in postmenopausal women

Paul E. Goss

Massachusetts General Hospital Cancer Center

J.N. Ingle, J. Alés-Martínez, A.M. Cheung, R. T. Chlebowski, J. Wactawski-Wende, A. McTiernan, J. Robbins, K. Johnson, L. Martin, E. Winquist, G. Sarto, J. Garber, C. Fabian,

P. Pujol, E. Maunsell, P. Farmer, K. Gelmon, D. Tu, H. Richardson, for the NCIC CTG MAP.3 Study Investigators

Results of NCIC CTG MAP.3 (ExCel)

A double blind placebo-controlled Phase III Trial

Tasa incidencia anual (95% CI)

Exemestano 0.19 % (0.08-0.30%)

Placebo 0.55 % (0.36-0.73%)

Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18–0,70) Stratified log rank p = 0,002

Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante

Placebo Exemestano

Cum

ulat

ive

inci

denc

e ra

te (

%)

0

1

2

3

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5

Tiempo (años)nº en riesgo (Placebo)

nº en riesgo (Exemestano)

0.022752285

1.019051902

2.014681468

3.0986980

4.0477464

5.08277

Toxicidades graves Exemestano n (%) Placebo n (%) p

Cardiovasculares 106 (4.7%) 111 (4.9 %) 0.39

Fracturas clínicas 149 (6.7%) 143 (6.4%) 0.72

Osteoporosis 37 (1.7%) 30 (1.3%) 0.39

Otros tumores 43 (1.9%) 38 (1.7%) 0.58

Efectos secundarios por gravedad y rama de tratamiento

0

0.5

1 2 3 4

% mujeres con empeoramiento de alguna dimensión del MENQOL al menos una vez durante el tratamiento

Exe Placebo Exe Placebo Exe PlaceboExe Placebo

* Vasomotor (p<0.001)

* Sexual (p<0.01)

Psicosocial (p=0.73)

´Físicamente (p=0.12)

43%

33%

39% 38%42% 40%

30%

25%

10% más (EXE) 1% más(EXE) 2% más(EXE) 5% más(EXE)

EXCEL EN MUJERES ESPAÑOLAS

Anastrozol

IBIS II

The Lancet, Volume 383, Issue 9922, Pages 1041 - 1048, 22 March 2014

PREVENCIÓN DE OTROS SUBTIPOS DE CÁNCER DE MAMA

Schematic model of the human breast epithelial hier archy and potential relationships with breast tumor subtypes.

Jane E. Visvader, and John Stingl Genes Dev. 2014;28:1143-1158

© 2014 Visvader and Stingl; Published by Cold Spring Harbor Laboratory Press

Carcinoma in situ y HER2

Trastuzumab

CONCLUSIONES

Áreas de mejora

• Debemos avanzar mucho en el conocimiento de la ontogenia de la mama normal y de la carcinogénesis del cáncer de mama y de sus diferentes subtipos

• Identificación de mujeres en riesgo más allá de los algoritmos actuales

– Factores genómicos, mutacionales,…

– Diseminación de deteminación de mutaciones conocidas de predisposición hereditaria

Áreas de actuación

• Factores ambientales y hormonales

– Conciliación laboral, estilo de vida

• Mejorar conocimiento y percepción de la utilidad de la prevención farmacológica

• Mayor aplicación de herramientas disponibles

– Inhibidores de aromatasa

– Tamoxifeno

0

10

20

30

40

50

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70

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8

22 25 25 27

6771

5-Year Number Needed to Treat vs Placebo

1Moore A. et al, Bandolier, 5, 19982Ridker P.M. et al, Circulation, 616, 20093Fisher B. et al, JNCI, 97, 20054Martino S. et al, JNCI, 96, 2004

NNT 5 años similar a estatinas

Enseñanza desde la cardiologíaEl beneficio de la prevención para muerte cardiovascular

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Enseñanza desde la cardiologíaEl beneficio de la prevención para muerte cardiovascular

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Prevención

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