presentación historia clínica rotación ortopedia

PRESENTACIÓN HISTORIA CLÍNICA

ROTACIÓN ORTOPEDIA

PRESENTACIÓN DEL CASO

• Paciente, masculino, de raza mestiza, RH:AB-, de 9 años de edad, que proviene de la Vereda Agua Azul (Dosquebradas), que cursa 3 de primaria; consulta el servicio de urgencias del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por presentar “dolor en la cadera y mucha fiebre,” el cuadro clínico inicia el pasado jueves 9 de mayo del 2013, caracterizado por dolor en la cadera derecha y se irradia a rodilla, que empieza progresivamente y va aumentando, es de carácter punzante y aumenta a la flexión y extensión, no disminuye con nada, acompañado de cojera y movilidad limitada, paralelo a esto el paciente presenta fiebre no cuantificada la noche de ese jueves, la cual es controlada con acetaminofen de 500mg que le da su madre.

• El día viernes 10 de mayo, el dolor persiste y aumenta mucho mas su intensidad, pero no cursa con fiebre.

• El día sábado 11 de mayo, el dolor se vuelve maleable y de baja intensidad, no se acompaña de fiebre y el niño sale a jugar.

• El día domingo 12 de mayo, en horas de la mañana el niño presenta 4 episodios febriles controlados con medicación en casa, el dolor aumenta e impide la movilidad completa de la extremidad del niño el cual se prostra en cama y se queja de mialgias y artralgias acompañado de anorexia, esa noche cursa con síntomas respiratorios , tos seca , diaforesis y escalofríos.

• El día lunes 13 de mayo, es ingresado al servicio de urgencias en horas de la mañana y es formulado para el manejo del dolor y la fiebre con AINES y se le implementa Oxacilina, se pide hemograma y Rx.

ANTECEDENTES• Otitis media con tímpano perforado hace

1 año y se hospitalizo 3 días.• Cuadro gripal hace 1 mes.• No refiere ningún otro (alérgico-toxico-

traumaticos-familiar-vacunas- farmacologicos-quirurgicos-trasnfusional.)

• Actividad física: el niño realiza múltiples deportes entre ellos el futbol el cual practica casi a diario en su escuela.

• Casa en tabla, no presenta humedad, con todos los servicios básicos, no hacinamiento, 1 mascota(perro)

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA SENSORIALAPARATO RESPIRATORIO APARATO CARDIOVASCULARAPARATO DIGESTIVOAPARATO GENITOURINARIOSISTEMA OSTEOMUSCULARSISTEMA NERVIOSO

EXAMEN FISICO• SIGNOS VITALES• FC:86 x Minuto• TA: 100/80mmhg• Tº:36.5 C• Pulso: amplio,ritmico• FR:26 X minuto• Peso:29 Kg• Talla: 1.33 Cm• IMC:16.8• Estado nutricional:Eutrofico

EXPLORACION GENERAL

• Encuentro paciente en cama, de cubito lateral izquierdo, sin restricción del movimiento, realiza variados movimientos sin presentar dolor, colaborador, atento, ubicado, fascies no dolorosas, buen vocabulario y acompañado de su madre.

EXAMEN FISICO OSTEOMUSCULAR

INSPECCION: No se observan signos de inflamación, cadera simétrica, presenta una Marcha normal

PALPACION: No dolor a la palpación profunda, ni superficial.PRUEBAS FUNCIONALES:• ARCOS DE MOVIMIENTO: flexión, extensión, abducción y

aducción. = NO DOLOROSO Y NO LIMITACION• ROTACION INTERNA Y EXTERNA: NORMAL• APOYO Y SALTO SIN DOLOR• TEST DE TRENDELENBURG :NEGATIVOREFLEJOS+,SENSIBLIDAD NORMAL, FUERZA 5

ESTUDIO RADIOGRAFICO

NORMAL

NORMAL

LABORATORIO• RGB-----9.45-------------------------4.50-10.0• RGR-----4.74-------------------------4.00-5.40• HEMOGLOBINA—13.60-----------12-17• HEMATOCRITO-----38.10----------37.00-48.00• PLAQUETAS-----281.0---------------120.0-380.0• RDW------13.9------------------------11.0-16.0• PCR-----35.5---------------------------0.00-6.00• INFLAMACION-INFECCION BACTERIANA• NEUTROFILIA

EVOLUCIÓN• EL PACIENTE LLEVA HOSPITALIZADO 7 DIAS HASTA EL

DIA DE HOY EN LOS CUALES NO VOLVIO A PRESENTAR MOLESTIAS OSTEOMUSCULARES DESDE EL DIA 13 EN HORAS DE LA TARDE, LA FIEBRE SE PRESENTO OCASIONALMENTE EL DIA 14 EN LA NOCHE, PERO HASTA EL DIA DE HOY 17 DE MAYO DEL 2013 EL PACIENTE PRESENTA CAPACIDAD COMPLETA DE MOVIENTO Y NO PRESENTA DOLOR, LO UNICO QUE ESPERA ES TERMINAR EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO, EL CUAL PUEDE SER CAMBIADO A HOSPITALIZACION EN CASA PARA ASI SENTIRSE MAS A GUSTO.

DIAGNOSTICOSSINOVITIS TRASNSITORIA DE CADERABURSITIS TROCANTEREAOSTEOMIELITIS PROXIMAL DE FEMURARTRITIS SEPTICAARTRITIS REUMATOIDE JUVENILFIEBRE REUMÁTICAENFERMEDAD DE PERTHES

SINOVITIS TRANSITORIA DE

CADERA

• inflamación de la cadera (en concreto del tejido sinovial) que se resuelve sola en pocos días.Por lo tanto es un proceso benigno, leve y autolimitado.

• Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en el niño, puede afectar tanto el lado derecho como el izquierdo pero nunca de forma simultánea.Puede ocurrir entre los 9 meses de vida y la adolescencia pero sobre todo entre los 3 y los 8 años de vida.

• La enfermedad fue descrita por Lovett y Morse en 1892 y desde entonces ha recibido numerosos nombres como coxitis transitoria, coxitis fugax o coxitis serosa simple.

• Se ha relacionado con alguno de los siguientes procesos:

• Infección vírica de vías respiratorias superiores• Faringitis u otitis media. Esta asociación se ha

encontrado en el 70% de los casos.• Un antecedente de traumatismo, caída o golpe.

Esta asociación se ha encontrado entre el 17 y el 30% de los casos.

• Una predisposición alérgica. Esta asociación se ha encontrado entre el 16 y el 25% de los casos.

• La sinovitis transitoria se caracteriza por un dolor en la cadera, agudo, acompañado de marcha antalgica y movilidad limitada, en un niño que se encuentra sano.

• En ocasiones se acompaña de fiebre baja, raramente superior a 38º C.

• Los síntomas disminuyen de forma gradual en unos días o semanas. La media de duración es de unos 10 días, si bien puede alargarse el proceso hasta 8 semanas.

• En ocasiones la sinovitis puede volver a producirse al cabo de un tiempo. Esto ocurre en el 17% de los niños.

• A menudo los padres explican que al levantarse el niño por la mañana no quería ponerse de pie o refería un dolor intenso en la ingle. El día anterior el niño había jugado normal y al ir a dormir no se quejaba de ninguna molestia. Aparece una cojera por dolor; el niño no quiere apoyar la pierna afectada o lo hace en posturas raras para evitar el dolor.

• Ha de descartarse una ARTRITIS SÉPTICA de cadera, situación mucho más grave que requiere un tratamiento agresivo de urgencia para evitar unas secuelas seguras que comportarán una cojera y una incapacidad permanente.

• También habrá de valorar si el niño presenta una sinovitis transitoria de cadera o se trata del inicio de una enfermedad de PERTHES.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Lo habitual es que el número de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentación se presenten normales, aunque en ocasiones pueden presentarse ligeramente elevadas.

Rx simple suele ser normalLa ultrasonografía es el método ideal para el

diagnóstico de sinovitis, ya que muestra el derrame articular de forma comparativa ; y confirma el diagnóstico ante un aumento de la luz articular mayor de 3 mm.

TRATAMIENTO

• Consiste básicamente en reposo en cama y antiinflmatorios no esteroideos (ibuprofeno) en la mayoría de los casos.

• La STC es un proceso generalmente autolimitado entre 3 y 10 días de evolución y el tratamiento va encaminado a aliviar los síntomas.

GRACIAS