ponencia dra beatriz muiño vidal - jornada de actualización de conceptos en patología de rodilla

Rehabilitación de la rodilla

Dra. BEATRIZ MUIÑO VIDALEspecialista en Medicina Física y

RehabilitaciónFREMAP

REHABILITACIÓN DE RODILLAÍNDICE

• Dolor anterior de rodilla.

• Tendinitis de rodilla.

• Lesión de ligamentos colaterales.

• Lesión de ligamentos cruzados.

• Lesiones meniscales.

• Gonartrosis y prótesis de rodilla.

DOLOR ANTERIOR DE RODILLAREHABILITACIÓN

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

• “Sd femoropatelar”.• “Condromalacia patelar”.

• CLÍNICA:- Inestabilidad y dolor. - Sensación de fallo de rodilla.- Subir o bajar escaleras.- Cuclillas.- Arrodillarse.- “Signo de la butaca”.

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

• TRATAMIENTO- Reposo. - Hielo.- AINES.- Evitar actividades que provoquen síntomas.- Medicación:

- Oral: Sulfato de glucosamina: Xicil. Condroitin sulfato: Condrosan, Condrosulf.

- Infiltraciones: Ac hialurónico: Synvisc/durolane.

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

• REHABILITACIÓN: - Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de eficacia de VMO

- press de piernas (sentadillas).- subidas laterales a un escalón.- isométricos de cuádriceps. - aducción de cadera.

- Estiramientos (restablecimiento gradual de la flexibilidad)

- cintilla iliotibial.- cuádriceps.- isquios.- gemelo y sóleo.- evitar movilización del retináculo medial.

- Restablecer propiocepción adecuada de la rodilla.

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

• REHABILITACIÓN: -Ejercicios isocinéticos.- Tapping (vendaje funcional).- Rodilleras.- Ortesis de pie.- US.- Láser.- Electroestimulación (TENS).- Deporte:

- Natación.- Evitar bicicleta en primeras fases.

• EJERCICIOS ISOMÉTRICOS

– La longitud de la fibra muscular es constante.– No hay movimiento articular.– Útiles cuando la fuerza de un músculo debe ser

mantenida o incrementada, pero no debe existir movimiento de la articulación por inestabilidad de una fractura o por dolor.

– Es el primer tipo de ejercicio de fortalecimiento más utilizado después de casi todas las fracturas.

Ejemplos: • Contracción del cuádriceps mientras pierna está

inmovilizada por un yeso.

• EJERCICIOS ISOTÓNICOS– Ejercicio dinámico realizado con una resistencia

constante, pero sin controlar la velocidad de movimiento.

– La tensión de la fibra muscular es relativamente constante.

– La fibra se elonga y se acorta originando un movimiento articular.

– Se prescriben para incrementar la fuerza en fases intermedias y avanzadas de la rehabilitación de las fracturas.

– No se realizan mientras haya inmovilización. Ejemplos: ejercicios progresivamente resistidos como el

levantamiento de pesas con el bíceps o con las piernas.

• EJERCICIOS ISOCINÉTICOS

– Ejercicio que origina un movimiento articular constante.

– Varía la resistencia en función de la fuerza muscular aplicada.

– Ventaja: el músculo puede fortalecerse de forma óptima manteniendo un rango de movimiento articular completo (imposible en isométricos e isotónicos).

– Desventaja: se requiere la utilización de un máquina (para variar la resistencia mientras se mantiene tasa constante de movimiento.

– Se prescriben en la fase final de rehabilitación, cuando hay buena estabilidad del foco de fractura.

• EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN

– PROPIOCEPCIÓN: Capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y la posición de las articulaciones. Es importante en los movimientos comunes diarios y en los movimientos deportivos que requieren una coordinación especial.

– SISTEMA PROPIOCEPTIVO: Lo componen receptores nerviosos que están en músculos, articulaciones y ligamentos.

– El retorno al deporte tras una lesión ligamentosa depende a menudo más de la propiocepción que de la tensión ligamentosa.

• EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN– Podemos evolucionar en la dificultad de los ejercicios a través

de diferentes pautas:• Demandar mayor tensión de la musculatura:

– ( tobilleras lastradas, elásticos (therabands) de diferentes resistencias, mancuernas, barras con peso.)

• Disminuir la base de apoyo:– pasar de apoyo bipodal a unipodal, apoyarnos solamente sobre una

parte del pie (talón, punta, externa e interna).

• Utilizar superficies de apoyo irregulares: – pie sobre pelota o balón de espuma, colchonetas de diferentes

grosores, tableros y platos basculantes, cojines de aire, ...

• Restringir la información que llega a través de otros sistemas para centrarnos en los propioceptores:– Por ejemplo, podemos comenzar los ejercicios delante de un espejo

para ayudarnos del sistema visual, después pasamos a realizar los ejercicios sin mirar al espejo y, por último, cerramos los ojos para restringir las aferencias del sistema visual.

• EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN

• KINESIO TAPING (VENDAJE FUNCIONAL)

– No son de latex. Son hipoalergénicas.– Su uso prolongado no interfiere en la movilidad articular.– Se adhieren a la piel (3-5 días). Son resistentes al agua.– Se utilizan para la relajación y rehabilitación musculo-ligamentosa.– Mecanismo de actuación:

• Disminuyen el dolor.• Mejoran drenaje linfático y venoso bajo la piel. • Soporte de músculos debilitados y prevención de lesiones.• Corrección de desalineamientos, mejorando amplitud articular y el

rendimiento deportivo.

– Cromoterapia: se dice que los colores fríos sirven para disminuir la inflamación y los cálidos para la relajación pero no se ha demostrado ninguna base científica.

– A pesar de ser un método muy popular y aceptado actualmente, estudios que reflejan una mejoría clínica no presentan suficiente evidencia científica.

• RODILLERAS– No hay trabajos que verifiquen la efectividad de las

ortesis en el SFP pero son efectivas en la prevención del dolor.

• ORTESIS DE PIE– Hay evidencia para afirmar que en muchos

retropies valgos las ortesis correctivas del pie, junto con ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps, son más efectivas que el placebo.

• ULTRASONIDOS (US)

– Modalidad de energía mecánica (no eléctrica) originada por vibración.

– La mayoría de los usados en aparato locomotor son de 1-3 Hz.

– Cuanta más frecuencia tienen, menos profundizan.– Triple acción:

• Mecánica• Térmica • Hiperémica

– Mayor efecto térmico sobre tejidos con alto contenido en proteínas (músculos y tendones).

– Contraindicado en patologías que no interese el aumento de la temperatura:• neoplasias, • útero grávido,• diatesis hemorrágicas,…

• LÁSER

– Emisiones electromagnéticas con vibración simultánea. – Hay diferentes tipos de láser, según longitudes de

onda y modo de fluir la radiación. – Efecto:

• Analgésico.• Regenerativo.• Antiinflamatorio.

– Indicaciones:• Tendinitis.• Lesiones ligamentosas y musculares.• Trastornos tróficos: quemaduras, úlceras, heridas,

queloides,…

• ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA (TENS)– Modalidad de electroterapia más utilizada en todos

los países.– Son corrientes de baja frecuencia (no superan los

100Hz).– Efectos:

• Analgésico.• Trófico.• Excitomotor.

– Una modalidad dada no comporta todos los efectos a la vez; hay que ajustar frecuencia e intensidad.

– Es transcutáneo.– Su uso analgésico se debe a:

• Bloqueo de impulso nerviosos nociceptivo.• Liberación de endorfinas. • Efectos vasomotores locales.

TENDINITIS DE RODILLAREHABILITACIÓN

TENDINITIS DE RODILLA• Las más frecuentes:

– T. Cuadricipital.

– T. del tendón rotuliano.

– T. de la pata de ganso.

– T. de los isquiotibiales.

TENDINITIS DE RODILLA

• TRATAMIENTO: 1º CONSULTASi episodio agudo: • RICE en 1ª 48 horas.• AINES.• Limitación de actividades que involucren la rodilla.• Inmovilización rígida (yeso o dispositivo

ortopédico). blanda (vendaje blando compresivo).• Si dolor muy agudo: valorar infiltración.Si episodio subagudo o crónico (>3 sem) calor o

baños de contraste.

TENDINITIS DE RODILLA

• TRATAMIENTO: 2º CONSULTA ( a los 7-10 días)

– Si dolor e impotencia funcional ha disminuido: - Sustituir vendajes rígidos por blandos. - Recomendar movilización suave de

articulación.

– Valorar continuar con Tto farmacológico.– Si se infiltró: repetir infiltración.– Si tendinitis leve o asintómático: ALTA.

TENDINITIS DE RODILLA

• TRATAMIENTO: 3º CONSULTA (a los 10-12 días tras 2º consulta)

– Valorar retirada de vendaje o inmovilizador ortopédico. • de forma progresiva retornando a su actividad.• Evitando sobrecarga de región afectada.

– Si síntomas se mantienen, valorar:• Ecografía.• Ciclo de infiltraciones.• Rehabilitación.

REHABILITACIÓN TENDINITIS DE RODILLA

• Estiramientos:

Retináculo rotuliano

Banda iliotibial

Extensores de cadera y rodilla: cuádriceps y glúteos.

Flexores de cadera y rodilla: isquios, gastrocnemio, iliopsoas, rectofemoral, adductores.

REHABILITACIÓN TENDINITIS DE RODILLA

• Fortalecimiento de extremidad inferior– Ejercicios de cadena cerrada.– Excéntricos (la longitud de la fibra

muscular aumenta).

• Propioceptivos.• Masaje de tejidos.

REHABILITACIÓN TENDINITIS DE RODILLA

• Electroterapia:

– Termoterapia: Calor.–US.– Láser.– TENS.–Magnetoterapia.– Iontoforesis.

• MAGNETOTERAPIA:– Utilización de campos magnéticos con fines

terapeúticos.

– Efectos:• Trófico.• Antiinflamatorio.• Estimulante sobre la formación de callo óseo.

– Indicaciones:• Traumatismos, grandes (fracturas) y pequeños

(contusiones, esguinces).• Procesos inflamatorios agudos y crónicos

(artrosis).

• IONTOFORESIS:– Una forma de aplicar fármacos a través de la

piel bajo la influencia de un campo eléctrico externo continuo o pulsante.

– Indicaciones: • Hiperhidrosis.• Neuralgia postherpética.• Dolor crónico.• Anestesia local (lidocaína).• Lesiones inflamatorias locales (dexametasona,

lidocaína).• Tendinitis calcificante (acido acético).• Gota (cloruro, carbonato de litio).• Neuropatías por atrapamiento (dexametasona).• Fascitis plantar y metatarsalgia (dexametasona).• Sd distrofia Simpático Refleja.

LESIÓN LIGAMENTOS COLATERALES

REHABILITACIÓN

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES:

– ESGUINCE GRADO I:• Rotura parcial de algunas fibras.• Dolor a la palpación proximal.• No derrame.• Bostezos negativos.• Marcha es posible.

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES:

– ESGUINCE GRADO II:• Rotura variable no completa.• Dolor brusco.• Bostezo (varo/valgo) moderado (no

inestabilidad.)• Marcha no es posible sin bastones.

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES:

– ESGUINCE GRADO III:• Rotura completa.• Síntomas aumentados.• Derrame articular.• Apertura al valgo o varo sin tope

(inestabilidad).• Impotencia para la marcha.

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• TRATAMIENTO– ESGUINCE GRADO I-II:

• RICE: Reposo, hielo, compresión, elevación.• Reposo absoluto 48 horas e inicio de

deambulación en descarga con muletas 7-10 días.• AINES.• Profilaxis antitrombótica hasta recuperar

actividad.• Ejercicios para domicilio.

– ESGUINCE GRADO II-III:• Si bostezos (+) o inestabilidad en varo/valgo,

remitir a COT

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• TRATAMIENTO– ESGUINCE I-II:

• Ejercicios para domicilio: – Fortalecimiento de cuádriceps (isométricos)

e isquiotibiales.– Ejercicios activos de flexión, abducción y

extensión de cadera con pierna extendida.

– Posteriormente bici estática con resistencia mínima (ajustar sillín).

– Si no mejora, derivar a REHABILITACIÓN.

LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES

• TRATAMIENTO– ESGUINCE I-II:• REHABILITACIÓN:– Potenciación progresiva: isométricos,

electroestimulación,…–US.– Láser IR.– Ejercicios propioceptivos.–Marcha. –Crioterapia.

LESIÓN LIGAMENTOS CRUZADOS

REHABILITACIÓN

LESIÓN DE LIGAMENTOS CRUZADOS

• ETIOLOGÍA: Práctica deportiva.• MECANISMO LESIONAL: – LCA.– LCP.

LESIÓN LIGAMENTOS CRUZADOS

• TRATAMIENTO:– RICE.– AINES.– Inmovilización estricta/ uso de muletas.– Si derrame articular importante: remitir a

URGENCIAS para valoración por COT (Artrocentesis evacuadora).

– RHB: Inicio precoz de ejercicios de contracción de cuádriceps para prevenir atrofia y favorecer tono muscular.

LESIÓN LIGAMENTOS CRUZADOS

• TRATAMIENTO:– Se deben conocer las necesidades del paciente

en relación con la función de la rodilla en un futuro:• 1/3 puede evolucionar favorablemente sin

LCA.• 1/3 debe reducir su actividad para evitar la Cx.• 1/3 mucha laxitud, precisa Cx para estabilizar

la rodilla.

*La indicación de Cx depende también de las lesiones asociadas.

LESIÓN LIGAMENTOS CRUZADOS

• REHABILITACIÓN:– Tratamiento similar las lesiones tratadas

de forma conservadora que las Qx.– Progresión más rápida si tratamiento es

conservador.– La mayoría de lesiones de LC se deben

derivar a RHB.– Orientada a:• Ganar fuerza.• Amplitud de movimiento.• Función neuromuscular.

• FASES DE LA REHABILITACIÓN:– FASE INICIAL, prevenir:• Inflamación y dolor:–Crioterapia–US

• Amiotrofias, sbt cuádriceps:– Electroestimulación.– Isométricos.

• Limitaciones articulares:–Cinesiterapia asistida.–Movilizaciones rótula.– Propioceptivos.

Retirada progresiva de bastones.

• FASES DE LA REHABILITACIÓN:– FASE DE POTENCIACIÓN MUSCULAR

• Incrementar:– Intensidad de electroestimulación.– Nº de series de Isométricos.

• Añadir:– Isotónicos (resistencia proximal).– Isocinéticos si los hubiera.

• Corrección de la marcha.• Crioterapia al final.

*Si apareciera derrame: US y crioterapia.

• FASES DE LA REHABILITACIÓN:– FASE PROPIOCEPTIVA• Introducir saltos, carrera suave, unos 10

min.• Propioceptivos en planos inestables y

minitramp.• Carrera con cambios de ritmo, zig-zag,

giros,…

LESIONES MENISCALESREHABILITACIÓN

LESIONES MENISCALES

• ETIOLOGÍA: Traumática o degenerativa.• MECANISMO LESIONAL: Torsión o rotación de la

rodilla asociada a flexión intensa sobre todo cuando el pie está fijo en el suelo.

• Más frecuente menisco interno: fijado a toda la periferia.

LESIONES MENISCALES

• TRATAMIENTO– RICE.• Reposo absoluto 48 horas e inicio de

deambulación progresiva asistida por muletas.

– AINES.– Profilaxis antitrombótica hasta recuperación de

actividad.– Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps.

LESIONES MENISCALES

• TRATAMIENTO CONSERVADOR– Si existe bloqueo debe reducirse en 24 horas.– Si tiene rango completo de movimiento, se le

permitirá deambular.– Podrá empezar un programa de RHB, evitando:

• Las flexiones exageradas.• La posición de cuclillas.• La actividad deportiva.

– Si no existe bloqueo, 2-3 semanas de tto conservador bastan para reducir o eliminar derrame.

– Si tras 3-4 semanas se mantiene clínica meniscal: COT.

LESIONES MENISCALES

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO– Reparación de menisco (sutura de parte

rota).• No podrá caminar en 6 semanas.

– Meniscectomía (extraer menisco).• Podrá caminar según tolerancia.

LESIONES MENISCALES

• REHABILITACIÓN– 1º SEMANA:

• Cinesiterapia libre: mantener movilidad sin forzar– Isométricos.–Apoyo con un bastón /sin bastón.

• Crioterapia.

LESIONES MENISCALES

• REHABILITACIÓN– 2º SEMANA:

• Cinesiterapia para lograr movilidad completa.• Isométricos.• Electroestimulación de cuádriceps.• Retirada de bastón.• Si dolor o subderrame en fondo de saco:

– US pulsátil.– Láser en portales de artroscopia.

• Masoterapia.• Potenciación progresiva según tolerancia.

– Isométricos.– Isotónicos.

• Propioceptivos en suelo y marchas.• Crioterapia.

LESIONES MENISCALES

• REHABILITACIÓN– 3º SEMANA:• Marcha y propioceptivos en planos inestables.• Potenciación global de cuádriceps e

isquiotibiales.• Estabilización rítmica y lograr amplitud

articular completa.• Crioterapia.

GONARTROSIS Y PTRREHABILITACIÓN

GONARTROSIS

• Enfermedad degenerativa de la articulación.• Evolución lentamente progresiva.• CLÍNICA: – Dolor, más notable post reposo.– Limitación de movilidad.– Hipotrofia muscular.– Deformidad.– Crepitaciones.

GONARTROSIS

• TRATAMIENTO– NORMAS GENERALES• Evitar sobreuso prolongado.• No forzar arcos articulares dolorosos.• Descargar la articulación adelgazando o

con uso de bastón.

GONARTROSIS

• TRATAMIENTO– MEDICACIÓN

• Paracetamol (4gr día).• AINES : si no se controla, 2-3 sem y después

esporádicamente.• Opiáceos débiles: asociar paracetamol a codeína o

tramadol.• AINES tópicos: para síntomas superficiales.• Capsaicina.• Infiltración articular: en brotes inflamatorios

articulares.• Corticoides por vía general: no indicados.• Antiartrósicos de acción lenta:

– Sulfato de glucosamina.– Diacerina.– Ac Hialurónico.– Condroitín Sulfato.

GONARTROSIS

• REHABILITACIÓN– Métodos pasivos:• Termoterapia superficial y profunda.• Crioterapia.• Hidrocinesiterapia.• Electroterapia (TENS).• Magnetoterapia.• Masaje muscular relajante.• Plantillas de sostén de ambos arcos.• Bastón.

GONARTROSIS

• REHABILITACIÓN– Métodos activos:• Cinesiterapia– Ejercicios de mantenimiento de arcos

articulares.–Refuerzo de músculos articulares.

• Fortalecimiento de cuádriceps.• Hidrocinesiterapia.• Terapia ocupacional: mejorar AVD.

GONARTROSIS

• REHABILITACIÓN– Deportes:• Caminar.• Pedalear.• Nadar.

• CIRUGÍA–Mala evolución o impotencia funcional.

GONARTROSIS

• ¿CÚANDO DERIVAR A REHABILITACIÓN?

• Evolución lentamente progresiva.• Es frecuente que sea derivado en varias ocasiones a RHB.

• El tratamiento básico de la RHB es la Cinesiterapia.• Lo principal es el aprendizaje de:

• Normas de ergonomía.• Ejercicios terapéuticos.

• Está demostrado el efecto beneficioso de 30´diarios de ejercicio.

• El paciente debe ser instruido y mentalizado para mantener programa de ejercicios indefinidamente.

• Derivar una vez para instruir o en caso de episodio agudo.

GONARTROSIS

• REHABILITACIÓN TRAS UNA PTR– Fase de hospitalización (7 días).• Crioterapia.• Isométricos.• Movilización continua pasiva.• Cinesiterapia activa asistida.• Ejercicios libres de cadera y tobillo.

GONARTROSIS

• REHABILITACIÓN TRAS UNA PTR– Fase ambulatoria y domiciliaria:• Cinesiterapia para incrementar arcos de

movimiento.• Fortalecimiento muscular.• Reeducación de la marcha sin ayudas.• Entrenamiento para subir y bajar escaleras.• Aprendizaje de las habilidades para AVD.

¡MUCHAS GRACIAS!