ponencia dr víctor moreno barrueco - jornada de actualización de conceptos en patología de...

Lesiones meniscales y la rodilla inestable. El papel actual de la

artroscopia

Dr. Víctor Moreno BarruecoEspecialista en Cirugía Ortopédica Y

TraumatologíaSurbone. Hospital Modelo, A Coruña

COMPLEJO ARTICULAR DE LA RODILLA

• Cápsula sinovial.

• Articulación Femorotibial.

• Articulación Femororrotuliana.

ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

A. Recuerdo anatómico

• Componentes Óseos

- Cóndilos Femorales.

Fx. Flexoextensión +

rotación

- Cara superior articular de los Platillos Tibiales.

• Componentes estabilizadores

- Menisco medial o interno.

- Menisco lateral o externo.

- Ligamento cruzado anterior.

- Ligamento cruzado posterior.

- Extraarticulares (ligs. colaterales, cápsula,cuádriceps…).

B. Patología Meniscal (rotura)

• Función Meniscal

- Transmisión de carga y absorción de impacto.

-Estabilización de la articulación.

- Nutrición del cartílago.

-Lubricación de la articulación.

• Diagnóstico Clínico

- Gonalgia referida a una interlínea articular.

- Derrame articular (fase aguda).

- Sensación de inestabilidad, bloqueos o pseudobloqueos.

- Dificultad para agacharse, subir y bajar escaleras y cuestas, caminar por terrenos irregulares, prácticas deportivas de impacto con el suelo…

• Exploración Clínica

‐ Flexión de la rodilla a 90º y palpación de la interlínea articular interna y externa con el pulgar.

‐ Maniobra de McMurray ( reproducir dolor+/- chasquido):

• Menisco interno: palpación interlínea interna + flexión máx. rodilla + rot. ext pie + abd. pierna + extensión.

• Menisco externo: palpación interlínea externa + flexión máx. rodilla + rot. int. pie + add. pierna + extensión.

‐ Prueba de Compresión de Apley (reproducir dolor):

• Cúbito prono + flexión rodilla 90º + compresión + rotación int. y ext. del pie.

• Diagnóstico radiológico

- RNM:

• Prueba de elección.

• Confirma sospecha clínica.

• Tipo de rotura (oblícua, horizontal, radial, en asa de cubo…)

- Artrocentesis:

• Líquido inflamatorio.

• Tratamiento conservador

- Asintomático.

- Vida sedentaria y /o limitada.

- Asociado a gonartrosis GIII-IV.

- Sepsis local o sistémica.

AINES a demanda, reposo relativo, artrocentesis, vendajes funcionales, ortesis

estabilizadoras.

• Tratamiento quirúrgico

- De elección en casos sintomáticos.

- Cirugía artroscópica ( mínimamente invasiva, ambulatoria, baja morbilidad, rápida recuperación e incorporación a la actividad laboral).

- Reparación meniscal en casos agudos con lesiones periféricas y verticales.

- Resección meniscal en el resto de los casos.

C. Inestabilidad Anteroposterior de la Rodilla

• Función LCA/LCP

- Estabilización anteroposterior de la articulación.

- Estabilización rotacional.

- Nutrición del cartílago.

- Lubricación de la articulación.

• Diagnóstico Clínico

- Lesión por rotación + torsión + compresión o hiperextensión.

‐ Dolor e impotencia funcional inmediata a la lesión +/- asociado a chasquido articular.

- Hemartros sin grasa en lesiones agudas.

‐ Inestabilidad de la rodilla en actividades simples.

• Exploración clínica

- Derrame articular.

- En agudo, evacuar el hemartros + anestésico local i.a.

- Posición antiálgica y defensa en la exploración.

- Comprobar subluxación posterior tibial en flexión de 90º y extensión completa (rotura LCP).

- Prueba del cajón anterior (rotura LCA):

• Cúbito supino + flexión 70-90º + fijación del pie + traslación anterior de la tibia (> 1.5cm).

(Siempre comparativa a rodilla contralateral y FP en lesiones LCP).

- Prueba de Lachman (rotura LCA):

• Flexión 15º + estabilización fémur + subluxación ant. tibia.

• Tratamiento conservador

- Baja actividad física y edad > 50 años. - Roturas parciales (<25%) con rodilla estable.- Inmadurez esquelética.-Gonartrosis GIII-IV.‐ Sepsis local o sistémica.

Fase I o inflamatoria ( 4 sem): AINES + vendaje funcional + recuperación movilidad.Fase II (4 sem) : fortalecimiento muscularFase III: rehabilitación deportiva específica.

• Tratamiento quirúrgico

- Paciente con actividad moderada-alta con rodilla inestable.

- A las tres semanas de la lesión (final fase inflamatoria).

- Técnica artroscópica de elección.

• Tratamiento quirúrgico

- Injerto ST+RI, HTH, Injerto de Banco, Plastias Artificiales.

- Intenso programa de rehabilitación y readaptación deportiva específica.

- Roturas LCP sólo en casos evidentes de inestabilidad posterior o cambios incipientes degenerativos del compartimento medial tras la lesión.

ARTICULACIÓN FEMORORROTULIANA

A. Recuerdo anatómico

• Componentes Óseos

- Rótula.

-Tróclea femoral.

• Componentes estabilizadores

- Ligamentos o Retináculos Alares.

- Tendón del Cuádriceps.

- Tendón Rotuliano.

A. Inestabilidad Femororrtuliana

• Causas:

- Rótula alta.

- Displasia condílea o rotuliana.

- Alteraciones en el ángulo Q (valgo>15º, torsión tibial ext., lateralidad de tuberosidad tibial, retináculo lateral tenso).

• Diagnóstico clínico

- Dolor en cara anterior de la rodilla, crepitación y derrame articular.

- Prueba de aprensión o Smille positivo (rodilla flexionada 20º.

- Atrofia de Cuádriceps.

• Diagnóstico radiológico

- Rx axial de ambas rótulas para comparar la congruencia articular.

- Rx lateral a 30º de flexión para valorar rótula alta.

• Tratamiento

- Agudo:

• Drenaje del derrame + inmovilización con vendaje/ortésis funcional 3 semanas + ejercicios de cuádriceps.

- Recidivante:

• Conservador (potenciación de cuádriceps).

• Quirúrgico (si falla el anterior).

• Tratamiento quirúrgico

- Edad de crecimiento (cirugía partes blandas)

•Sección alerón rotuliano externo +/- realineción proximal (método Insall) o distal(método Goldwait) del tendón rotuliano.

- Final del crecimiento

•Liberación artroscópica del alerón rotuliano externo (en casos leves de hiperpresión rotuliana externa).

•Osteotomía de la TTA ( de descenso en rótula alta, de transposición medial si TTA en externo).

•Trocleoplastia y osteotomía rotuliana (en displasias).

CIRUGÍA ARTROSCÓPICA

- Técnica de elección en cirugía intraarticular.

- Reproducible en todas las articulaciones: rodilla, hombro, cadera, tobillo, codo, pequeñas articulaciones.

- Mínimamente invasiva.

- Muy baja morbilidad.

- Rápida recuperación funcional y reincorporación a la actividad laboral.

CASO CLÍNICO 2

CLÍNICA

- Varón de 27 años que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir accidente deportivo jugando al baloncesto.

- Refiere intenso dolor e impotencia funcional en la rodilla derecha que le impide apoyar la pierna en el suelo.

- No presenta antecedentes personales de interés ni lesiones previas en esa rodilla.

• ¿Mecanismo de la lesión?

- Nos dice que al caer sobre el suelo nota una torsión de la rodilla que le lleva a perder el equilibrio y caer al suelo, notando un “chasquido “ en la rodilla.

- Tras intentar ponerse de pie dice no poder apoyar la rodilla por el intenso dolor.

- Acude a urgencias caminando con muletas sin apoyar.

• Exploración física

‐ El paciente presenta un importante derrame articular que le impide flexionar la rodilla más de 40º y no nos permite su manipulación por el dolor.

‐ No se aprecian contusiones ni heridas en la rodilla.

• Manejo del paciente en Urgencias

-Analgesia a demanda por vía apropiada.

- Realizar radiografía de control Anteroposterior y Lateral de la rodilla para descartar fracturas.

‐ Evitar la manipulación de la rodilla si el derrame articular es importante.

- Drenaje del derrame articular.

. Disminución importante del dolor. . Aproximación diagnóstica. . Posibilidad de exploración física.

- Maniobras exploratorias si lo permite el paciente y siempre descartada la existencia de una fractura.

. Maniobras meniscales. . Maniobras ligamentosas. . Inestabilidad rotuliana.

- Vendaje funcional con carga progresiva a los cinco-siete días y ejercicios de flexoextensión de la rodilla para la recuperación de la función.

- Derivar al Servicio de Traumatología con la sospecha diagnóstica para realizar RNM y tratamiento quirúrgico si procede.

¡Gracias!