ponencia dr javier vázquez domínguez - jornada de actualización de conceptos en patología de...

Manejo diagnóstico y terapéutico de las lesiones del

cartílago.

Gonartosis y prótesis de rodilla

Dr. Javier Vázquez DomínguezEspecialista en Cirugía Ortopédica y

TraumatologíaSurbone. Hospital Modelo, A Coruña

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

“Es la articulación mas grande del cuerpo”

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Es una bisagra modificada que permite movilidad en flexo-extensión (sagittal), varo-valgo (coronal) y rotación ext-int (axial).

•Fuerzas 8 veces el peso corporal en flexión forzada. (Reilly and Martens 1972).

•Presiones hasta 12 Mpa.(Equivalente a 1200 m de profundidad) durante la contracción cuadricipital.

(Huberti and Hayes 1984).

LESIONES DEL CARTíLAGO DE LA RODILLA

El compartimento medial funciona como una articulación esférica (ball and socket) sobre la que gira el compartimento externo, desplazándose hacia delante con la flexión.(rot. interna de la tibia)

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Después de la meniscectomía, toda la carga axial se transmite a través del cartílago. (Una menor área de cartílago soporta la misma fuerza).

•La tensión de contacto después de la meniscectomía se duplica en el compartimento medial y se triplica en el externo.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Es un tejido relativamente hipocelular sin aporte vascular, terminales neurológicas ni drenaje linfático.•Las propiedades biomecánicas son el resultado de su naturaleza bifásica. (AGUA Y MATRIZ EXTRACELULAR).

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•El espesor del cartílago articular en la rótula puede ser hasta 5 o 6 mm.

•El condrocito es la única célula presente en el cartílago articular y ocupa sólo el 5% del volumen.

•Esta célula es el único responsable del mantenimiento de la Matriz Extracelular.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•El cartílago articular presenta dos capas:

1.-La capa no calcificada, más superficial, puede dividirse en tres zonas: superficial (tangencial), de transición (o intermedio / medio), y profunda (o radial).

La zona superficial con mucha agua y pocos proteoglicanos tiene la función de resistir a la tracción.

La zona de transición ocupa aproximadamente el 50% del espesor del cartílago no calcificado y tiene menos agua y colágeno y un mayor contenido en proteoglicanos. Los condrocitos tienen mayor actividad metabólica.

La zona profunda tiene el contenido en agua menor y las fibras de colágeno tienen mayor diámetro.

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2.-La capa de cartílago calcificado es vascularizada y limita con el hueso subcondral a través de una delgada línea de cemento.

Tiene un alto contenido de minerales de calcio y de bajo contenido de proteoglicanos. Aunque la mayor parte del colágeno en el cartílago articular es de tipo II (90% - 95%), hay una pequeña cantidad del colágeno tipo X que se encuentra en esta zona, ya que se asocia con condrocitos hipertróficos y a la calcificación del cartílago.

ESTRUCTURA DEL CARTÍLAGO

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Los GAGs específicos de significancia fisiológica son el ácido hialurónico, dermatan sulfato, condroitin sulfato, heparina, heparan sulfato y queratan sulfato.

•Unidos a una proteína nuclear forman el proteoglicano.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Los condrocitos producen la totalidad del contenido de la MEC, incluyendo proteoglicanos ( 10%) resistencia a la compresión, colágeno y proteínas no colágenas. Los glicosaminoglicanos (GAGs), sulfato de condroitina (CS) y sulfato de queratán (KS) se unen a la proteína nuclear que, a su vez, se une al ácido hialurónico (HA) a través de la proteína de unión, formando una molécula de chondroitin sulfate proteoglycan 1. La carga negativa asociada con GAGs y la interconexión de las fibras de colágeno da al cartílago articular su

resistencia a la compresión y la deformación.

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Proteoglycan aggrecan molecule ECM structure of collagen fibrils intertwined in

chondroitin sulfate proteoglycan molecules

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Defectos condrales de la rodilla hasta en un 63% de las artroscopias de rodilla.

•Las lesiones focales de espesor completo con una superficie de 1 a 2 cm cuadrados se observan en el 5% del total de artroscopias de rodilla en pacientes menores de 40 años de edad.

•En una población exclusivamente deportiva, la patología condral es más común que en la población general.

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•En comparación con la población en general, los atletas tienen 12 veces más probabilidades de desarrollar artrosis de rodilla.

•La placa subcondral se hace esclerótica con congestión vascular y estímulo de las fibras nociceptivas periarteriolares. Esta placa más rígida altera las propiedades biomecánicas de la interfaz hueso-cartílago, lo que aumenta las fuerzas de cizallamiento con el soporte del peso.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Los dos sistemas de clasificación más comúnmente utilizados para el análisis artroscópico de los defectos condrales en la rodilla, son el sistema de Outerbridge y el de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (ICRS).

•El sistema de clasificación Outerbridge tiene en cuenta la extensión de la lesión. (Defectos I – IV ).

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•El sistema ICRS más reciente (Brittberg y Winalski 2003) es ventajoso ya que valora no sólo el área de lesión, sino también la profundidad.

•La Osteocondritis disecante se puede clasificar de acuerdo con un sistema de ICRS-TOC similar. Esta clasificación se basa en la estabilidad de la lesión.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

International Cartilage Repair Society (ICRS) cartilage injury classification.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Los defectos del cartílago articular son principalmente producidos por traumatismo y osteoartritis y, con menor frecuencia, por trastornos metabólicos del hueso subcondral, (osteonecrosis y la osteocondritis disecante).

• Estos defectos no se curan de forma espontánea en los adultos y pueden conducir a la osteoartritis secundaria.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Los pacientes con defectos condrales sintomáticos generalmente se quejan de dolor relacionado con la actividad en la ubicación intra-articular del defecto.

•Las lesiones patelofemorales generalmente causan dolor anterior de rodilla que empeora con la flexión o al subir escaleras. El mecanismo exacto del dolor en un tejido aneural no se entiende totalmente.

LESIONES DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•El diagnóstico de la patología condral es complejo y requiere una historia clínica y examen físico, con la necesidad de pruebas de imagen y a menudo el examen artroscópico.

•Defectos del cartílago articular del compartimento medial están en mayor riesgo de progresión si existe mala alineación en varo.

CIRUJÍA DEL CARTÍLAGO DE LA RODILLA

•Paliativa, con la intención de aliviar el dolor secundario a la patología condral.

•Reparativa, provoca la estimulación de la médula ósea subcondral subyacente, (incluyendo microfractura o perforación subcondral y la artroplastia de abrasión).

•Restauradora, trata de transferir o producir cartílago hialino, incluyendo la implantación de condrocitos autólogos, el autoinjerto osteocondral / mosaicoplastia y el aloinjerto osteocondral.

TRATAMIENTO MÉDICO

ALGORITMO TRAT QUIR

ALGORITMO QUIRÚRGICO

ALGORITMO QUIRÚRGICO

RESUMEN

•Los medicamentos están indicados para el alivio sintomático.

•Fármacos de acción lenta en la osteoartritis, tales como glucosamina y el condroitin sulfato, se cree que evitan la degeneración del cartílago. Estas terapias están destinadas a tratar la lesión del cartílago en sí, en lugar de los síntomas asociados, sin embargo, ninguno de ellos aún ha demostrado el retardar o revertir la progresión de la destrucción del cartílago.

TRATAMIENTO

•El desbridamiento quirúrgico del cartílago no previene la progresión de la osteoartritis y, por lo tanto, no se recomienda como tratamiento único.

•Procedimientos estimulantes de la médula ósea e injertos osteocondrales están indicados para pequeños defectos focales, mientras que los condrocitos autólogos se indican para defectos grandes.

RESUMEN

•Son una fuente común de dolor y discapacidad. Su progresión hacia la artrosis de la rodilla no se conoce completamente. El manejo de estas lesiones es claramente multifactorial, involucrando factores relacionados con el paciente, la extremidad inferior, la rodilla y el defecto.

•El futuro de la cirugía del cartílago necesitará ensayos clínicos aleatorios de alta calidad, utilizando técnicas mínimamente invasivas con el objetivo de obtener cartílago articular, con la esperanza de retrasar o prevenir la progresión a la artrosis.

GONARTROSIS•La artrosis de la rodilla, una de las causas más comunes de discapacidad, sigue aumentando en prevalencia al envejecer la población y aumentar la obesidad en la misma.

• A menudo, el médico general es el primero en evaluar un paciente con dolor de rodilla que tiene artrosis.

•Evaluación basada en la evidencia y las guías de tratamiento, recomiendan el uso de medidas no quirúrgicas antes de tratamientos como la artroplastia total de rodilla.

•Una descripción de las opciones terapéuticas disponibles es esencial para los médicos que ven por primera vez al paciente artrósico, incluyendo la pérdida de peso, el ejercicio aeróbico, el tratamiento de manipulación osteopática, anti-inflamatorios no esteroides y las inyecciones de corticosteroides.

GONARTROSIS

•La modalidad de tratamiento varía en base a una serie de factores: edad, nivel de actividad, la historia terapéutica, tamaño de la lesión, localización, severidad y etiología.

•El restablecimiento de cartílago sano en las rodillas patológicas depende de la capacidad del receptor y la propensión a sanar y regenerar cartílago nuevo.

GONARTROSIS

•La osteotomía cerca de la articulación de la rodilla está indicada para el reajuste axial cuando la artrosis unilateral de la rodilla causa desviación del eje.

•La artroplastia de rodilla unicompartimental y bicompartimental se utilizan para pacientes con lesiones más grandes.

GONARTROSIS

•Indicaciones para la artroplastia de rodilla se han mantenido constantes a lo largo del tiempo. El grado de artrosis y la calidad de vida relacionada no ha cambiado en los ultimos años.

•¿Factor de género? Supervivencia del implante, función de la rodilla y alivio del dolor después de TKA.

•Si bien las mujeres logran al menos el mismo grado de mejoría funcional que los hombres, tienen peor función física preoperatoria y no alcanzan el mismo nivel final de función que los hombres.

PROBLEMAS PTR

•Inflamación rel con movilidad.

•Dolor 25% ; rot, malposición, inestabilidad, idiopático…

•Dolor residual (mujeres , jóvenes, ansiedad)

•Rigidez; polietil, rot baja, lcp…

CAUSAS DE PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSAS

•Las causas se dividen en extrínsecas, es decir, ajenas a la propia prótesis y a su función, e intrínsecas, las relacionadas con la implantación, la alineación, la movilidad u otros problemas de la propia prótesis.

CAUSAS DE PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSAS

•Causas extrínsecas: incluyen la patología de la cadera y de la columna (estenosis del canal lumbar, hernia discal, problemas degenerativos), el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), las complicaciones vasculares, las fracturas periprotésicas, las osificaciones heterotópicas, las bursítis y tendínitis periarticulares, enfermedades generales (Paget, artrítis reumatoide) o locales (sinovítis villonodular pigmentada y otras sinovítis crónicas), patología del tobillo y pie que condicione una alteración de la marcha (ej, pie plano)…, entre otras.

•Causas intrínsecas: las principales son la infección articular, la inestabilidad y el aflojamiento aséptico.

CAUSAS INTRÍNSECAS DE PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSAS

•Los problemas del aparato extensor son una causa frecuente de dolor. Estos incluyen la mala alineación rotuliana, la lesión del tendón rotuliano o cuadricipital, la fractura de la rótula, la rótula alta o baja por fibrosis o por mala técnica quirúrgica o los pinzamientos de partes blandas, como el llamado resalte patelar, que pueden asociarse al diseño de algunas prótesis o a mala liberación y equilibrado de las estructuras de la rodilla.

CAUSAS INTRÍNSECAS DE PRÓTESIS DE RODILLA DOLOROSAS

•La artrofibrosis o la rigidez de la rodilla puede ser secundaria a una mala técnica quirúrgica, por desequilibrio de los espacios en flexión y extensión, por liberación inadecuada de los ligamentos colaterales, por sobredimensión de los componentes articulares o por mala alineación de los mismos, o puede ser idiopática, de causa desconocida.

La mala posición de los componentes o el mal equilibrio de las partes blandas pueden facilitar el desgaste precoz del polietileno o la rotura del mismo.

HERIDA

IMPLANTE

IMPLANTE

IMPLANTE

AFLOJAMIENTO

CASO CLÍNICO 3

CASOS CLÍNICOS TÍPICOS Y SU INTERPRETACIÓN

1º) Tengo 27 años, y actualmente tengo un grado III/IV de condromalacia rotuliana. Cuando era pequeña (13 años), me operaron por luxaciones y subluxaciones de rodilla.

Mi pregunta es, ¿si corrigiendo postura, y fortaleciendo más cuádriceps, conseguiré mejorar, o debo operarme para centralizar la rótula?

CASOS CLÍNICOS TÍPICOS Y SU INTERPRETACIÓN

•Has hecho todo lo que podías menos ponerte factores de crecimiento. Si con los factores de crecimiento continúas igual a los seis meses, entonces tendrías que pensar en la intervención quirúrgica.

•¿¿??

LESIONES DE CARTÍLAGO

2º) Tengo 22 años y condromalacia rotuliana en ambas rodillas.

Desde hace 3 años me llevan dando largas con la frase “ya sabes que no tiene cura”, o “ya sabes que vas a tener dolores siempre”, cada vez que acudía a urgencias por dolores ya demasiado fuertes no poder andar.

LESIONES DE CARTÍLAGO

•Si tiene una condromalacia, tienes que hacer buena rehabilitación, fortalecimiento muscular isométrico, no ponerte de cuchillas ni de rodillas y, por supuesto, ponerte factores de crecimiento, que es la técnica más utilizada en la actualidad.

•¿¿??

LESIONES DE CARTÍLAGO

•Una vez se extraen las células madre se procesan en laboratorio y se implantarían en la rodilla afectada por la lesión, en algunas ocasiones combinándolo con otro tipo de tratamientos como los factores de crecimiento.

Actualmente la técnica de implantación o infiltración de células madre (con o sin factores de crecimiento) se está aplicando en el tratamiento de artrosis severas con daños o pérdida masiva de superficie del cartílago.

•¿¿??

¡Gracias!