planilla de inscripciÓn año académicoceaer.edu.ar/wp-content/uploads/2017/04/planilla... ·...

Centro de Especialización en Asuntos Económicos Regionales

Dirección de Educación Superior y de Formación

CENTRO DE ESPECIALIZACIÓN EN ASUNTOS ECONÓMICOS REGIONALES – CEAER Pacheco Nº 460 – Choele Choel

Tel: 02946 – 443696 – E-mail: info@ceaer.edu.ar – www.ceaer.edu.ar

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES

APELLIDO: NOMBRES:

D.N.I. NRO.: CUIL: E-MAIL:

FECHA DE NACIMIENTO: / / NACIONALIDAD:

LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA:

DOMICILIO: TEL. PERSONAL:

LOCALIDAD: PROVINCIA:

En caso de emergencia llamar a: (especificar N° de teléfono y parentesco: padre/madre, hermano/a, cónyuge, hijo/a, etc):

1°: 2°:

SOLICITA INSCRIPCION EN LA CARRERA:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma y sello del receptor Firma del solicitante

Imprimir dos copias para presentarlas acompañando toda la documentación requerida.

ESTUDIOS SECUNDARIOS

TÍTULO OBTENIDO:

INSTITUCIÓN DE LA QUE EGRESÓ:

LUGARES DE CURSADO: FECHA DE EGRESO: / /

Materias que a deuda: Fecha límite para rendir previas: 31/10 del corriente año, hasta esa fecha son alumnos condicionales.

Secundario Completo SI NO

DATOS OCUPACIONALES

Trabaja SI NO Empleador:

Año Académico:

Choele Choel: / /