persistencia del conducto arterioso pca y comunicación interauricular cia

Persistencia del Conducto Arterioso (PCA)

Benjamín Martínez Pozo

El conducto arterioso deriva de la porción dorsal del sexto arco aórtico.

Une a la aorta con la arteria pulmonar: fundamental para la circulación fetal.

Existen dos: uno derecho (oblitera) y otro izquierdo.

Se oblitera espontáneamente o en las primeras semanas de vida.

Aspectos Anatómicos

Persistencia de una comunicación entre la aorta descendente y la arteria pulmonar despues del nacimiento.

Dilatación de la arteria pulmonar como consecuencia del hiperflujo que pasa por ella.

Dilatación del ventrículo izquierdo como consecuencia de la sobrecarga diastólica.

Puede también haber dilatacón de la aurícula izquierda

Fisiopatología

Persistencia del Conducto Arterioso en el niño Prematuro y en el Lactante

Constricción del C.A debido a la contracción de las fibras musculares lisas de la capa media.

Altas concentraciones del O2 de la sangre circulante que produce aumento de la contractilidad del músculo liso.

2-3 semanas después proliferación de a capa íntima que se acompaña de necrosis, formacion de tejido conectivo.

OBLITERACIÓN DEL CONDUCTO

Manifestaciones Clínicas

Exploración Física

Tratamiento

SÍNTOMAS

Sujetos mayores

SIGNOS

Irritabilidad

Taquipnea

Diaforesis acentuada (exacerba al comer)

Imposibilidad para completar su alimentación

Tiraje intercostal

Taquicardia acentuada

Ápex amplio a la palpación

Cuando el cortocircuito es igual o mayor al doble del sistémico:

GABINETE

Radiografía de tórax, Electrocardiograma, Ecocardiograma, Cateterismo cardiaco, Oximetria

Radiografía de toraxCardiomegalia

VI

Dependiendo de la magnitud del cortocircuito

Prominencia de los hilos pulmonares (hiperflujo)Prominencia de los hilos pulmonares (hiperflujo)

Prominencia del tronco de la arteria pulmonar

Boton aórtico prominente

Aumento de la vascularidad pulmonar (hilos de tipo arterial)= hipervolemia circuito menor

Ecocardiograma

Se puede visualizar el conducto persistente comunicando la arteria pulmonar con la aorta descendente.

 Arco aórtico (AO) arteria pulmonar (PA). El flujo turbulento (rojo, amarillo y verde) sirtuado entre ambas estructuras corresponde a un pequeño ductus.

 Arco aórtico (AO) arteria pulmonar (PA). El flujo turbulento (rojo, amarillo y verde) sirtuado entre ambas estructuras corresponde a un pequeño ductus.

Ecocardiografía DopplerPone en evidencia el flujo sanguíneo anómalo, se demuestra en el tronco de la arteria pulmonar la presencia de flujo sístolo-diastólico positivo.

Doppler codificado en color

Presencia de flujo turbulento (mosaico de colores) que pasa de la aorta → arteria pulmonar

La técnica Doppler también es útil cuando el CP se ha complicado con hipertensión arterial pulmonar e I. Pulmonar.

Electrocardiograma

Signos de HVI

“S” profunda en V1-V2

Transición brusca en V3

“R” altas de V4 – V6

Sobrearga diastólica

Ondas T picudas acuminadas simétricas

Cateterimso Cardiaco Derecho

Existe duda diagnóstica

El diagnóstico se establece cuando al abordar el corazón y el tronco de la arteria pulmonar se alcanza la aorta decendente

Por oximetría o por trayecto no se establece el diagnóstico

Sospecha clínica grande

El estudio angiocardiográfico con medio de contraste a nivel de la raíz aórtica pondrá de manifiesto el conducto al demostrar el paso del medio de contraste hacía la arteria pulmonar

OximetríaEl cortocircuito arteriovenoso → ↑situación de O2 a nivel de la arteria pulmonar

Encontrar un aumento de 2 vol.% o más de O2 a nivel del tronco de la arteria pulmonar establece el diagnóstico

Tensiometría

La PCA puede acompañarse de un gran hiperflujo pulmonar que puede llegar a ser el doble del sistémico.

Si además existe hipertensión pulmonar, el gasto podra verse ligeramente por arriba del gasto sistémico o igual a este.

Evolución natural

La presion pulmonar

El cortocircuito arteriovenoso

Disminucion de la sobrecarga diastolica del ventriculo izq

Regresion de la cardiomegalia

El gradiente de presion aortopulmonar

La presion diastolica pulmonar

Sobrecarga sistolica del ventriculo derecho

Sobrecarga distolica del

ventriculo izq.

Desaparece el soplo continuo

(Gibson)

Desaparece el cortocircuito arteriovenoso

(Gran hipertension pulmonar)

La presion diastolica aortica

Hipertrofia ventricular derecha

Exploración

La auscultacion solo sugiere hipertension arterial pulmonar

Se manifiesta por un pequeño soplo expulsivo pulmonar (debido a la dilatacion pulmonar)

Precedido de un chasquido protosistolico

Reforzamiento del componente pulmonar del II ruido

Finalmente…El conducto importantemente hipertenso, con presion pulmonar que exede la presion aortica

Se acompaña de cortocircuito invertido (venoarterial)

Se manifiesta pos:

Cianosis sangre insaturada que pasa a la circulacion sistemica

Aparese un intenso soplo diastolico rudo de insuficiencia pulmonar (soplo de Holdak) que se ausculta a nivel del borde paraesternal izq

Se acompaña de fremito diastolico

Diagnostico de PCA hipertenso

Desaparicion del soplo de Gibson dificil

Triada:

Presencia de acentuada hipertension pulmonar

Hipertrofia ventricular derecha

Corazon de tamaño normal

El soplo de Holdak sospechar

Eco con aproximacion supraesternal acompañada con tecnica de medio de contraste conducto persistente

Cateterismo cardiaco derecho al pasar el cateter hacia la aorta desde la arteria pulmonar

Tratamiento

El conducto sin hipertension pulmonar tiene indicacion de cierre percutaneo o quirurgico en cuanto es diagnosticada

Mortalidad nula

Tempranamente para evitar la hipertension pulmonar

Tratamiento oportuno cura al paciente

Tratamiento ideal es el cierre del conducto mediante cateterismo cardiaco a traves de un dispositivo (amplatzer) que ocluye el conducto • El cierre

quirurgico casi no se usa

• Se evita la toracotomia • Tiene resultados inmediatos

y tardios exelentes

Evaluacion de la operabilidad

Relacion RPV/RS

Grado

0.25 y 0.5 Vaculopatia pulmonar moderada

> 0.75 Enfermedad vascular pulmonar grave

> /= 1 Inoperable

Los circuitos arteriovenosos PCA, CIV, CIA Cuando se asocian con la hipertension pulmonar

Relacion entre las resistencias vasculares Pulmonares y las resistencias sistemicas

RVP/RS: Normal 0.25

Cuando el padecimiento se diagnostica después de la 3°

decada de la vida

Posibilidad de ruptura transoperatoria con

hemorragia aguda incontrolabe

El conducto se encuentra calcificado

Eleva importantemente el riesgo quirurgico

Es necesario contar con un equipo de circulacion extracorpórea por

si llegara a complicarse

El conducto hipertenso por una vasculopatia pulmonar (elevacion extrema de las resistencias pulmonares) es inoperable por:

1. El cierre del conducto no modifica la evolucion inexorable de la hipertension pulmonar

2. Cuando la HP es muy alta, el conducto permite “fuga” de sangre y presion hacia la aorta, que constituye una “ayuda” hemodianmica para el ventriculo derecho sobrecargado

Al cierre del conducto produce una sobrecarga adicional del ventriculo derecho seguido por dilatacion de cavidad porque no soporta la presion adicional y muere el paciente

Comunicación Interauricular (CIA)

Cuando el defecto septal se origina por alteraciones en la formación del tabique interauricular sin que intervengan alteraciones en el septum atrioventricular: OSTIUM SECUNDUM.

Tipos más frecuentes: ORIFICIO OVAL, FORAMEN SECUNDUM Y EL SENO VENOSO.

Foramen Secundum

Seno Venoso

Foramen Primum

Aspectos AnatómicosSeptum rudimentario o ausente

De tipo ostium primum: se asocia a insuficiencia mitral y/o tricuspídea

Persistencia del foramen secundum comunicación a nivel del ostium secundum

Foramen oval permeable o fosa oval fenestrada multiperforada

Defecto en senos venosos

Crecimiento de aurícula y ventrículo derechos

Dilatación de la arteria pulmonar y sus ramas

Disminución del tamaño de la aorta

Fisiopatología

Síntomas

El paciente puede estar completamente asintomático.

Historia de “bronquitis” frecuente por congestión pulmonar crónica.

Hipodesarrollo ponderal debido al bajo flujo sistémico

Signos

Hipodesarrollo físico dependiendo de la magnitud del cortocircuito.

Cardiomegalia a expensas del ventrículo derecho con abombamiento precordial cuando el corto circuito es importante. El apex es difícilmente palpable y esta desplazado hacia fuera.

Soplo sistólico en el foco pulmonar debido al hiperflujo que pasa através de la válvula pulmonar.

El segundo ruido muestra un desdoblamiento amplio, constante y fijo con la respiración. Signo casi patognomónico.

Se puede escuchar el retumbo de flujo tricuspídeo

Auscultación de soplo mitral o tricuspdeo mas los síntomas de CIA sugiere la persistencia de ostium primun

Electrocardiograma

Se hace evidente el bloqueo de rama derecha del haz de hiz, traduciendo la sobrecarga diastólica del ventrículo derecho.

Asociación de bloqueo de rama derecha mas bloqueo AV de primer grado, es común en la comunicación tipo ostium primun.

Bloqueo de rama derecha mas la desviación del aQRS a la izquierda es sugestivo de la variedad ostium primun.

Radiografía.Cardiomegalia.- A mayor corto circuito mayor cardiomegalia (ventriculo derecho) Pequeños cortocircuitos pueden mostrar un corazón normal.

Aumento de la vascularidad pulmonar.

Aorta pequeña, consecuencia de la disminución del gasto sistémico.