periodos críticos y/o sensibles en neurodesarrollo. · macroambiente ambiente materno micro...

Periodos críticos y/o sensibles en Neurodesarrollo.

ENFOQUE CAMBIANTE EN LA INTERPRETACIÓN DE HECHOS EXPERIMENTALES.

JAIRO ALBERTO ZULUAGA GOMEZNeurodesarrollo. Neurofisiología.

Profesor asociado. Facultad de medicina.

Universidad Nacional de Colombia.Liga central contra la epilepsia

Referentes de partida:Restricción Visual y Dominancia Ocular

Periodos críticos neurosensoriales

Privación Visual y Dominancia Ocular

Privación Visual y Dominancia Ocular

ventana de oportunidad para el aprendizaje y las adaptaciones.

PREGESTACIONAL

GESTACIONAL PERINATAL NEONATAL POSTNATAL

PERIODOS

ECOLOGIA MATERNO INFANTIL

MACROAMBIENTE AMBIENTE MATERNO MICRO AMBIENTE

SUSCEPTIBILIDAD GENETICA

EMBRIONARIO FETAL RECIEN NACIDO INFANCIA

Paisaje epigenético de Waddington…“lo tomas ahora o lo dejas para siempre”

DIVERSIDADGenoma:

Mi anteproyecto evolutivo.

Epigenóma

Mis interacciones

Proteinas

Proteoma.

¿Como soy?

Conectoma.

Mis oportunidades

CONECTOMA

Wired or wiring?

Tractografía de difusión del Human Connectome Project

Wired or wiring…?

Aspectos generales

Diversidad

*Diferencia

*Oprtunidad

*Riesgo

Genética

Ambiente

(Experiencias)

Epigenética.

Circuitos neuronales

en desarrollo

Modificación de las

conexiones sinápticas

NEURODESARROLLO

INTERACCIONES

ESTABILIDAD

FLEXIBILIDAD

Diversidad

Procesos

Genes

Nutrición

Experiencias

PERIODOS CRITICOS Y SENSIBLES.

Intervalos de la vida en los cuales nuestro organismo, en conjunto, es más susceptible a dejarse transformar por las condiciones del ambiente.

VENTANAS DE OPORTUNIDAD

Periodos críticos o sensibles

Único momento en que determinado factor ambiental

puede producir su efecto

Aquellos en que ciertos tipos de aprendizajes y de

desarrollos se realizan de forma más eficaz y adecuada, aunque no de modo exclusivo.

Periodo sensible u óptimo

Periodo críticoMas restringidos y cortos

Más prolongadosTerminan en forma menos brusca.

Las investigaciones… y los pretextos.

DESENLACES MOTORES DEL BAJO PESO AL NACER Y EL NACIMIENTO PRETÉRMINO EN ADULTOS

JÓVENES: EFECTOS DEL MÉTODO MADRE CANGURO

“Randomized open controlled trial on kangaroo mother care versus

traditional care for low birth weight infants. Patient-centered outcomes

at the age of 18 years”

2012 - 2014

Bogotá

BAJO PESO AL NACER (BPN)

< 2500 g. independiente de la edad gestacional. Muy bajo peso al nacer (MBPN) < 1.500 g.

Extremado bajo peso al nacer (EBPN) < 1.000 g.

• Nacimiento pretérmino: Antes de 37 semanas de gestación

• Tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG): 2 DE por debajo dela µ o del P10 de referencia para un recién nacido del mismo sexo y EG.

• Combinación de ambas: Pretérmino y PEG

Causas:

Termino BPN: Grupo heterogéneo de neonatos

(World Health Organization, 2011).

15 - 20% de los nacimiento en el mundo. En su mayoría en paísesde bajos y medianos ingresos. (WHO, 2011)

Importante problema de salud pública en Colombia. Prevalencia anual 2016 : 9,33% = 1 de cada 11 neonatos (SISPRO).

Mortalidad: Causa directa o asociada en el 44% de los 2,8 millones de muertes en niños anualmente en el mundo. (Unicef, 2014)

BAJO PESO AL NACER (BPN)

DAÑO CEREBRAL ASOCIADO AL BPN Y PREMATUREZ

Lesión de sustancia blanca difusa perinatal: Déficit de la maduración deoligodendrocitos y de la mielinización que genera disminución de las capacidadescognitivas, conductuales y sensoriales. (Volpe, Kinney, Jensen, & Rosenberg, 2011)

Complicaciones perinatales que requieren ventilación mecánica y/o UCIN enneonatos con MBPN aumenta el riesgo de reducción de la integridad de la SB.(Eikenes et al., 2011)

Tractografías en adultos jóvenes nacidos pre-término y con MBPN indican que lasalteraciones extensas en la SB son una condición que persiste en la edad adulta.(Eikenes et al., 2011)

DESARROLLO Y PREMATUREZ

Parto pre-término coincide con un momento de rápido crecimiento cortical(áreas motoras y sensorimotoras).

La transición prematura del ambiente intrauterino al extrauterino afecta latrayectoria y características temporales del desarrollo cerebral.

La perturbación en el rápido crecimiento cortical asociada al parto pre-término puede generar conexiones aberrantes entre regiones cerebrales.

Pitcher JB. et al., 2011

DÉFICIT COGNITIVO ASOCIADO AL BPN Y PREMATUREZ

La disfunción motriz puedeafectar de forma significativa:

(Tessier et al., 1997)

Funcionamiento adaptativo

Exploración del mundo

Logro de habilidades de escritura

Participación en actividades sociales

Estudios de seguimiento muestran que dificultades motoras finas y gruesasen sujetos con MBPN persisten en la edad adulta temprana. (Husby et al., 2013).

MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)

Alternativa al método convencionalcontemporáneo para la atención de neonatosde BPN◦ Carencia de unidades de incubadoras

◦ Elevadas tasas de infección nosocomial

◦ Abandono infantil

Fundación Canguro (1993): desarrollo deinvestigación, capacitación y promoción delMMC.

Instituto Materno Infantil (Bogotá, 1978)

MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)

Guía práctica MMC de la OMS (2003 ) traducida a más de 15 idiomas.

Las madres satisfacen las necesidades del neonato de BPN:

◦ Mantienen su temperatura corporal◦ Proveen alimento y nutrición◦ Proveen protección y estimulación sensoriomotora y cutánea

Hasta que alcanza la maduración suficiente para enfrentar la vida extrauterinaen condiciones similares a los neonatos nacidos a término

MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)

COMPONENTES MMC

Contacto piel a piel entre madre y recién

nacido

Lactancia materna frecuente y exclusiva o

casi exclusiva

Egreso hospitalario temprano y seguimiento

cercano hasta los 12 meses EC

(Charpak, Ruiz-Pelaez, & Figueroa de Calume, 1996)

MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)EVIDENCIA

Reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad

Disminuye desenlaces adversos clínicamente significativos:◦ Enfermedad severa◦ Infección nosocomial◦ Imposibilidad de lactancia materna exclusiva al momento del alta◦ Disconformidad materna

(Jl, Conde-agudelo, & Díaz-rossello, 2016).

MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)EVIDENCIA

Intervención segura, de bajo costo, con el potencial de prevenir complicacionesasociadas al nacimiento pretérmino.◦ Reduce el riesgo de sepsis neonatal, hipotermia, hipoglicemia y reingreso hospitalario.◦ Aumenta la probabilidad de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad.◦ Mejora signos vitales y regulación fisiológica.◦ Mayor crecimiento del perímetro cefálico y menores niveles de dolor.

(Boundy et al., 2016)

La mayor parte de las investigaciones sobre desarrollo

motor en población pre-término y de BPN se han llevado a cabo en la

infancia y adolescencia y muy pocos han estudiado las habilidades

motoras en la edad adulta.

Importancia clínica y la necesidad de una predicción precisa de las

consecuencias a nivel motor del nacimiento pre-término y del PBN

ESTUDIO EXPLORATORIO

ESTUDIO EXPLORATORIO

(Schneider, Charpak, Ruiz-Peláez, & Tessier, 2012)

Evaluó el efecto del MMC en la función motora usando EMT en 48adolecentes nacidos muy prematuros (EG<33 semanas).

Encontró menores tiempos de conducción (< latencia PEM) que revelan unasincronización más eficiente de las células M1 en sujetos pretérmino querecibieron el MMC.

Sugiere que MMC influye positivamente en las redes del cerebro prematuroy la eficacia sináptica hasta la adolescencia.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Hay diferencias en el desarrollo motor en la edad adulta en sujetos nacidos pre-término o con bajo peso que recibieron cuidados convencionales en comparación con aquellos que

recibieron el método madre canguro?

METODOLOGÍA

PARTICIPANTES

1.084 neonatos con peso ≤ 2.000 g.

746 asignados aleatoriamente:

382: MMC

364: AC

Ambos grupos fueron seguidos hasta los doce meses de edad corregida.

METODOLOGÍA

PARTICIPANTESGrupo MMC

• 228

Grupo Control

• 213

Grupo a Término

• 50

491 jóvenes entre los 17 y 20 años

METODOLOGÍAPROCEDIMIENTO

Valoración de optometría y audiometría (ajustes de lentes correctivos o audífonos).

Examen médico completo

Evaluación neuropsicológica

Atención

Memoria

Inteligencia

Integración visomotora

Destreza ManualPsicosociales

Paradigma de estimulación magnética transcraneal (Transmisión del impulso y Latencia)

Visitas domiciliarias e información académica y laboral

Exclusivamente <1.801 g. Imagen de resonancia magnética funcional (fMRI)

Imagen con tensor de difusión (ITD).

METODOLOGÍAPROCEDIMIENTO

Valoración de optometría y audiometría (ajustes de lentes correctivos o audífonos).

Examen médico completo

Evaluación neuropsicológica

Atención

Memoria

Inteligencia

Integración visomotora

Destreza manualPsicosociales

Paradigma de estimulación magnética transcraneal (Transmisión del impulso y Latencia)

Visitas domiciliarias e información académica y laboral

Exclusivamente <1.801 g. Imagen de resonancia magnética funcional (fMRI)

Imagen con tensor de difusión (ITD).

METODOLOGÍA

Kellor et al en 1971

NINE HOLE PEG TEST - 9HPT

Instrumento validado y ampliamente utilizado en pacientes conesclerosis múltiple.

Consola con un contenedor redondo para 9 clavijas en unextremo y una superficie con 9 orificios en el extremo opuesto.

DESTREZA MANUAL

METODOLOGÍA

PROCEDIMIENTO

9HPT

Se ubicó la consola frente al participante con elcontenedor hacia la mano que se iba a evaluar y sesolicitó introducir, una a una, las 9 clavijas en losorificios lo más rápido posible y una vez todasinsertadas, inmediatamente, sin detenerse retirarlastambién de una a la vez utilizando únicamente unamano en cada prueba.

DESTREZA MANUAL

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL (EMT)

La EMT aplicada a la corteza motora con unaintensidad apropiada, permite registrar potencialesevocados motores (PEMs) de las extremidadescontralaterales.

Umbral Motor Intensidad de EMT más bajarequerida para elicitar PEMs de más de 50 µV deamplitud en al menos 50% de los ensayos sucesivos◦ Reposo

◦ Actividad (Contracción mínima voluntaria)

De los músculos objetivo

METODOLOGÍA

Inhibición interhemisférica

Latencia Inhibición interhemisférica

Duración Inhibición interhemisférica

latencia del PEM contralateral Eficacia de la conducción corticoespinal

Tiempo de conducción transcallosal

Latencia de la inhibición interhemisférica

latencia del PEM contralateral

OBJETIVOS

Correlacionar los resultados obtenidos en el 9HPT y la EMT entre los tres grupos de estudio.

DESCRIPTIVOS 20 AÑOS

MMC Control Término

CI 87,66 87,6 87,52

Audición Normal 91,67% 92,02% 92%

Visión Normal 91,15% 95,67% 100%

Examen Neurológico(Normal) 82,46% 81,22% 98%

Trastornos Endocrinos (Si) 3,54% 2,82% 0%

Hipotiroidismo (Si) 3,95% 1,41% 0%

Epilepsia (Si) 3,95% 5,63% 0%

Trastorno del Aprendizaje (Si) 21,49% 20,19% 6%

Trastorno Atencional (Si) 56,25% 53,49% 33,33%

Antecedente de Enfermedad Mental 15,35% 17,84% 2%

Otro paso… reinterpretar y reinterpretarnos.

From: S. Hurley and N. Chater (Eds.), Perspectives on Imitation:From Neuroscience to Social Science (Vol. 2, pp. 55-77).

Cambridge, MA: MIT Press, 2005.

1 Imitation and Other Minds: The "Like Me" Hypothesis

Andrew N. Meltzoff

1.1 Introduction

Human adults and children effortlessly learn new behaviors from watching

others. Parents provide their young with an apprenticeship in how to act as

a member of their particular culture long before verbal instruction is

possible. A wide range of behaviors—from tool use to social customs—are

passed from one generation to another through imitative learning. In

western cultures, toddlers hold telephones to their ears and babble into the

receivers. The children of Australian aborigines would not do this, one sus-

pects. There is no innate proclivity to treat pieces of plastic in this manner,

nor is it due to Skinnerian learning. Imitation is chiefly responsible.

Imitation evolved through Darwinian means but achieves Lamarckian

ends. It provides a mechanism for the "inheritance" of acquired character-

istics. Imitation is powerful and can lead to rapid learning; it is essentially

no-trial learning.

Imitation is rare in the animal kingdom. Many animals watch their con-

specifics and engage in similar activities, but this is often mediated by less

complex processes than imitation. Definitions of imitation can be tricky,

but the canonical case of imitation, at least the most interesting case for

theory, occurs when three conditions are met: (1) the observer produces

behavior similar to that of the model, (2) the perception of an act causes the

observer's response, and (3) the equivalence between the acts of self and

other plays a role in generating the response. Equivalence need not be

registered at a conscious level, but if it is not used at any level in the system

(neurally, cognitively, computationally), the soul of imitation has been

snatched away.

Reconocimiento facial…

Newborns first recognize their mother’s face on the basis of information from the outer contour of the head, hairline, and theinternal configuration of eyes, nose and mouth (Bushnell et al., 1989).

But it is not until 6 weeks of life that theybecome able to do this recognition solely onthe face’s internal configuration (de Schonen& Mathivet, 1990).

ROSTRO MATERNO NATURAL Y CONTRASTE.

Revolución Siglo XX

Cambia de “Cerebro fijo o inmutable”

A “cerebro adaptable a la experiencia”

Las ventanas de oportunidad se transforman, los lenguajes se amplían y adecúan contextualmente, los sistemas neuronales aprenden el mundo a partir de su propia transformación. Lo aparentemente compacto y predefinido, abre opciones a la diversidad y las ventanas de oportunidad en el desarrollo, son dúctiles y cambiantes, aun en sus elementos mas ancestrales.

Revolución siglo XXI.

EPIGENETICA

graciasUN ABRAZO DESDE COLOMBIA, UN PAIS QUE HOY BUSCA LA PAZ COMO TEXT O Y CONTEXTO PARA UN NEURODESARROLLO ADECUADO.

¡¡ Y CLASIFICAMOS AL MUNDIAL DE FUTBOL!!