pericardio 2005-6
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Pericardio
Funciones:
- Previene dilatación súbita- Previene desplazamiento y torsión- Previene transmisión de infecciones- Facilita el llenado auricular
Pericardio
GRANDES SINDROMES PERICARDICOS:
• Pericarditis aguda• Derrame pericárdico (con o sin taponamiento)• Pericarditis constrictiva
Pericarditis aguda
• DOLOR
• ROCE PERICARDICO
• ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SERIADAS
Inflamación pericárdica caracterizada por:
Pericarditis agudaEtiología
• VIRAL O IDIOPATICA
• OTRAS: - Urémica - 2ª a IAM - Tuberculosa - Infecciosa - Traumática
Pericarditis agudaAnatomía patológica
• Inflamación• Infiltrado de PMN• Neovascularización• Depósitos de fibrina
• Adherencias fibrosas Pericardio-epicardio Pericardio-pericardio Pericardio-estructuras adyacentes • Exudado intrapericárdico
Pericarditis agudaSíntomas
• DOLOR TORACICO - Localización: Precordial - Irradiación: trapecios, cuello, espalda - Calidad: Agudo. Rara vez opresivo - Duración: Horas a días - Relación con esfuerzos: No - Relación con posturas: Peor supino. Mejor anteversión - Relación con otros factores: Tos, inspiración, deglución, • FIEBRE• TAQUIPNEA (mec. defensa): HIPOVENTILACION• OTROS en función de etiología - Tos, espectoración, pérdida de peso,...
Pericarditis agudaSignos
Roce pericárdico:
Presistólico Sistólico Protodiastólico
Tonalidad rasposa¡ Cambiante! ¡ Efecto de la postura !
Pericarditis agudaComplicaciones
• Recurrencias
• Derrame pericárdico
• Constricción pericárdica
• Insuficiencia cardiaca (Miopericarditis)
Pericarditis agudaSospecha diagnóstica
Dolor típico
Antecedente catarro banal (frecuente) Alteraciones ECG seriadas
Roce pericárdico “per sé” diagnóstico
Pericarditis agudaDiagnóstico
Dx
ECG
Rx Tórax
Laboratorio
ECO
Clínica
Pericarditis agudaDiagnóstico
ECG
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
(Días)
(Dias-semanas)
(Semanas-meses)
(No obligada)
Ejemplo de pericarditis Ejemplo de pericarditis aguda estadio Iaguda estadio I
-Cambios generalizados (esc. aVR y V1 deprimido)-ST concavidad superior-Onda T + si ST elevado-Evolución en días
Pericarditis agudaLaboratorio
• Marcadores inespecíficos de inflamación Rectantes Fase Aguda: VSG elevada, Leucocitosis, ...
• Afectación miocárdica asociada (Miopericarditis) Marcadores de necrosis miocárdica +
• Orientación al diagnóstico etiológico ¡ No habitual !
- Dependiendo del contexto clínico (Ac específicos, aglutinaciones, tests serológicos,...) - Viraje titulo de AC antivirales
Pericarditis agudaEcocardiograma
• NO NECESARIO PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO
• UN ECO NEGATIVO NO LO EXCLUYE
• SOLO + SI EXISTE DERRAME ASOCIADO
• HALLAZGO CASUAL DE DERRAME NO ESTABLECE EL DIAGNOSTICO
Pericarditis agudaDiagnóstico simple
FIEBRE
DOLOR TIPICO
ALTERACIONES ECG SERIADAS
(Necesarios 2 de 3 criterios diagnósticos)
Pericarditis agudaDiagnóstico Diferencial
D.D. CLINICO:• I.A.M. o dolor de la disección aórtica• Dolor torácico de otro origen
D.D. ELECTROCARDIOGRAFICO
• I.A.M.: - localizado - cambios evolutivos
• Patrón de repolarización precoz juvenil: - Jóvenes asintomáticos - No cambios evolutivos - Cambio con ejercicio o “handgrip” (estímulo simpático)
Ejemplo de Ejemplo de repolarizacion precozrepolarizacion precoz del joven con hipertonia vagal: del joven con hipertonia vagal: Ausencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateralAusencia de onda S. Punto J elevado. Localiz: inferolateral
Diferencias entre ambas
Pericarditis agudaPronóstico
Viral
Derrame+ Derrame +++ Constricción TBC I.renal Neoplásica
Benigno Intermedio Malo
Mejor Peor
Pericarditis agudaTratamiento
A) De la enfermedad fundamental
B) Del episodio de pericarditis
C) De las recurrencias
Pericarditis agudaTratamiento: episodio de pericarditis
• Reposo si fiebre/dolor• Habitualmente, no preciso ingreso hospitalario • AAS 500 mg/6h, 3 semanas
Si mala respuesta a anterior:• INDOMETACINA 25-50 mg/6h, 3 semanas ó• IBUPROFENO 600 mg/8h, 3 semanas
En ausencia respuesta de fiebre/dolor (5-6 días):• PREDNISONA 60-80 mg/día
Pericarditis agudaTratamiento: episodio de
pericarditis*
Reposo
+ AAS
INDOMETACINA IBUPROFENO
PREDNISONA (Desc TBC)*:Nunca anticoagulantes:
riesgo hemopericardio
Pericarditis agudaTratamiento: formas recidivantes
Reposo estricto ¿Tto incorrecto? ¿Autoinmune?¿Abuso esteroides?
1ª-2ª recurrencia (rec en > 6 semanas)
= Tto 1º episodio
> 2 recurrencias o incesante (rec. en < 6 sem)
Colchicina 6 semanas (1 año a d.b.)AINES (6 semanas)
Esteroides SOLO SI: - Fiebre persistente - Afect .estado gral
Excepcional: AZATIOPRINA
Derrame pericárdico
A) Velocidad de formación
B) Cuantía del derrame
C) Características físicas del pericardio
Derrame pericárdico sinsin compresión
Derrame pericárdico concon compresión
Derrame pericárdicoEtiología
Derrame pericárdico sinsin compresión
ViralUrémicaHipotiroidismoNeoplásicaTBCICCPostpericardiotomía
Derrame pericárdicoFisiopatología
Sinin compresión
Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras normales vecinas
No síntomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago
Tos Disnea voz bitonal disfagia
Derrame pericárdicoClínica (Síntomas)
Sinin compresión
Asintomáticos Molestias vagas Síntomascompresivos
TosDisfagiaDisneaVoz bitonalHipo
Derrame pericárdicoClínica (Signos)
Sinin compresión
• Latido apical no palpable
• Roce no imprescindible
• Tonos apagados
• Signo de Ewart (hipoventilación-matidez)
I D
TORAX:(Visiónposterior)
Derrame pericardico sin compresión: Diagnóstico
Dx
ECG
Rx TóraxLaboratorio
ECO
Clínica
TAC, RMN
Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica
D.P. sinin compresión
• Clínica: ¡ difícil !
• Rx casual o dirigida: ¡ habitual !
• Otras técnicas (ECO, TAC...) ¡ Ocasional !
Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica
D.P. sinin compresión
Rx Tórax:
• Sólo > 100 cc• Rx normal no descarta derrame significativo• Corazón “EN GARRAFA”• Corazón quieto a la fluoroscopia• CARDIOMEGALIA SIN HVCP
Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica
D.P. sinin compresión
ECG:
• Bajo voltaje: R I,II,III + S I,II,III < 15 mm
• Aplanamiento generalizado de onda T
Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica
D.P. sinin compresión
ECO M:
AIVI
VDAO
AIVI
VDAO
Espesor anterior + posterior Lig: < 10mm Mod: 10-19 mm Sev: > 20 mm
Clasificación Weitzman
Derrame pericárdicoOtras técnicas Diagnósticas
D.P. sinin compresión
• ECO B: - Derrames localizados - Diferentes eco-densidades
• TAC/RNM
• Doppler• Cateterismo cardiaco
Confirmación Dx
Otras técnicas de escasa utilidad
VI
VD
DERRAME
DERRAME
Derrame pericárdicoTratamiento
D.P. sinin compresión
Derrame crónico No No 6m - 1 año ligero (¿AINEs?)
Derrame crónico analítica general moderado función tiroidea ¿AINEs? 3 m Ac. Antitejido
Derrame crónico analítica general Pericardiocentesis c/3 m por 1 año severo función tiroidea Dx - Tx Ac. Antitejido
Estudio etiológico Tratamiento Seguimiento
Aclarada Idiopática
Tto específico ¿AINEs?
1ªrecidiva 2ª recidiva
Pericardio- Ventana/ centesis exéresis P
Derrame pericárdicoTratamiento
D.P. sin compresión
C o n trol E CG C o n trol E CO C o ntro l R adio log ico
Pericard iocentesis
¡ Rendimiento diagnóstico bajo !
A)
Derrame pericárdicoTratamiento
D.P. sin compresión
B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: De elección para la biopsia pericárdica diagnóstica
C) VENTANA PERICARDICA: Casos de derrame repetido en que no podemos actuar sobre la causa
D) PERICARDIECTOMIA
Derrame pericárdicoDefinición
D.P. con compresión
Aumento de presiones intracardiacas
Interferencia con el llenado ventricular
Disminución del volumen latido
Pr. intrapericárdica
Derrame pericárdicoEtiología
Derrame pericárdico concon compresión
SANGRADO AGUDO por:NeoplásicaViral/idiopáticaUrémicaTBCAntocoagulantesDisección aórtica
Derrame pericárdicoFisiopatología
Conn compresión
Presiones intrapericárdicas Compresión estructuras elevadas vecinas
Sintomas Tráquea Pulmón Recurrente Esófago
floridos
Tos Disnea voz bitonal disfagia
Derrame pericárdicoFisiopatologia
D.P. con compresiónPresiónpericárdica
5
10-15
= VD CONGESTION VENOSA SISTEMICA
= VI SINTOMAS ANTEROGRADOS:
> 15 SIGNO DE KUSSMAULTS.N.S.VC FC
Derrame pericárdicoClínica: síntomas
D.P. con compresión
¡ Inespecíficos !
• Dolor torácico atípico• Dolor en hipocondrio derecho• Disnea • Ortopnea
Derrame pericárdicoClínica: signos
D.P. con compresión
• Ingurgitación yugular (morfología característica) • Pulso paradójico de Kussmault• Taquipnea • Taquicardia • Hepatomegalia • Tonos apagados• Roce pericárdico • TAS < 100 mmHg• Signos de IC anterógrada severos
Derrame pericárdicoClínica: signos
D.P. con compresión
a
x
v
y
Morfología pulso venoso yugular
PVC
Derrame pericárdicoClínica: pulso paradójico
(KUSSMAULT)
ESPIRACION INSPIRACION
ESP INSP
120
80
60
mmHg
Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico
Dx
ECG
Rx TóraxLaboratorio
ECO
Clínica
TAC, RMN
Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica
D.P. con compresión
• Clínica: Taquipnea Taquicardia, TA baja Distensión yugular !KUSSMAULT¡
• Rx dirigida: No definitiva CMG +/-
• ECG: Trastornos inespecíficos ¡ ALTERNANCIA ECG !
Derrame pericárdicoSospecha Diagnóstica
D.P. con compresión
ALTERNANCIA ECG:
Alternancia eléctrica en derrame pericárdico
Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B
Colapso de la ADen espiración
Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B
Colapso del VDen espiración
ESP
Derrame pericárdicoConfirmación diagnóstica: ECO B
Variaciónrecíprocadiámetros VI - VD
Derrame pericárdicoConfirmación Diagnóstica: ECO B
Flujos doppler Mi/Triinspiración
INSP
>25%
>25%
Derrame pericárdicoConfirmación Dx: Cateterismo
cardiaco
-ELEVACION PRESION DE LA A.D. (MORFOLOGIA TIPICA)
-COMPORTAMIENTO PARALELO DE LAS PRESIONES EN A.D., DIASTOLICA DE V.D. E INTRAPERICARDICAS
-Casos severos, EQUILIZACION DE PRESIONES CON LAS CAVIDADES DEL LADO IZQUIERDO.
-DEMOSTRACION DEL PULSO PARADÓJICO
Derrame pericárdicoTratamiento
MEDICO:
A) MANTENER PRECARGA ELAVADA:• EXPANSION DE VOLUMEN
• EVITAR DIURETICOS
B) MANTENR FRECUENCIA ELEVADA • ISOPROTERENOL Si bradicardia relativa
C) EVITAR ANTICOAGULANTES• Riesgo de sangrado pericárdico
Pericardiocentesis subxifoidea
Pericardiocentesis via subxifoidea
Derrame pericárdicoTratamiento intervencionista:
pericardiocentesis ECG
Onda lesión
Control ECG durante la pericardiocentesis
Tórax Lateral
V1-V2
DERRAME
Derrame pericárdicoTratamiento intervencionista:
pericardiocentesis ECO
Vía apicalVía subxifoidea
Derrame pericárdicoTratamiento intervenccionista: pericardiocentesis radiológica
Derrame pericárdicoTratamiento quirúrgico
A) PERICARDIOCENTESIS
B) DRENAJE QUIRURGICO SUBXIFOIDEO: Preferido por algunos como técnica urgente de drenaje
C) VENTANA PERICARDICA: Casos con > 2 recidivas en que no podemos actuar sobre la causa
D) PERICARDIECTOMIA: A menudo tras taponamiento por hemopericardio.
Ventana pericárdica
Ventana pericárdica: localización
Drenaje quirúrgico pericárdico
Pericarditis constrictivaPatogenia
• Fase aguda: DEPOSITOS DE FIBRINA FENOMENOS INFLAMATORIOS EFUSION PERICARDICA
• Fase subaguda: ORGANIZACIÓN DEL DERRAME REABSORCION DEL MISMO
• Fase crónica: ENGROSAMIENTO Y CICATRIZACION FUSION DE HOJAS PERICARDICAS CALCIFICACION PERICARDICA
Homogénea/ selectiva
Pericarditis constrictivaFisiopatología (i): Volumen diastólico
fijo/inextensible
diástole
1ª tercio: normal 2º y 3º tercio: ¡ stop !
knock
Pericarditis constrictivaFisiopatología (ii): Volumen diastólico
fijo/inextensible
Sístole Diástole 1ª tercio 2ª tercio 3º tercio
N
PC
Dip-plateau
Volú
men
es knock
Pericarditis constrictivaFisiopatología (iii): Volumen diastólico fijo
ECG
Aurícula
Ventrículo
Cu
rvas d
e V
olu
men
Seno y
Seno x
a v
S D
Pericarditis constrictivaFisiopatología (iv): No transmisión Pr (-) a
pericardio
Inspiración
P.C. Normal
+
+
+
Pericarditis constrictivaFisiopatología (v): Kussmault venoso
P.C. ( inspiración )
+
+
+
Volumen
Presión (mmHg)
PC
Normal
12
9
5
1
Kussmault venoso
Pericarditis constrictivaFisiopatología (vi): Manifestaciones de IC
PVC VL
IC:
Anterógradas
y
Retrógradas
Pericarditis constrictivaClínica: Síntomas/Signos
• Presión percárdica hasta 10 mmHg: Propios de IC derecha
• Presión pericárdica > 15 mmHg: Se añaden propios de IC izquierda
• Aumento severo de Pr pericárdica: Compromiso severo del GC
Distensión abdomDolor HDHepatomegaliaAscitis
DisneaOrtopneaTos
FatigaSíncopes esfuerzoCaquexia
Pericarditis constrictivaClínica: Síntomas/Signos
• ELEVACION ABSOLUTA PR.VENOSA YUGULAR
• MORFOLOGIA CARACTERISTICA (Seno Y pred)
• EXPLORACION KUSSMAULT VENOSO
• “KNOCK” PERICARDICO
• HEPATOMEGALIA/ASCITIS >>> EDEMAS
Pericarditis constrictivaDiagnóstico por la clínica
Antecedentes de pericarditis previas
Signos de ICD
Hepatomegalia yascitis >>> edemas
+
+
Derrame pericardico con compresión: Diagnóstico
Dx
ECG
Rx Tórax
Laboratorio
ECO
Clínica
TAC, RMN
Hemodinámica (dudas dx)
Pericarditis constrictivaMet. Complementarios: Rx Tórax
P.A. Lateral
Calcificaciones pericárdicas
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECG
• Bajo voltaje: R I,II,III + S I,II,III < 15 mm
• Aplanamiento generalizado de onda T
• CAI
• 50% F.A. crónica
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECO M
Normal P.C.
knock
Plateau diast
Ecos densos y paralelos
Rápidadilatación
ECO modo M
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: ECO B
• Cavas y SH dilatadas
• Aurículas no muy aumentadas (dx. Dif con MCP restrictiva)
• Visualización pericardio calcificado
Pericarditis constrictivaMét. Complementarios: Doppler
ECG
Morfología venosa
Doppler Mi/Tri
yx
a v
Sis Diast
E alta
Rápidadecelerac.
Patrón “restrictivo”( Pr auricula)
A pequeña
Pericarditis constrictivaMét. Complementarios: Doppler
ECG
Yugulogramayx
a v
Cava Inf
SH
AD VDDoppler SH (subcostal) D
Flujo venas suprahepaticas
Pericarditis constrictivaMét. complementarios: Doppler
Espiración Inspiración
>25%
>25%
¡ Dx.Dif. conmiocardiopatía restrictiva !
Inspiracion Espiracion
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: Analítica
Extasishepático (Bi, hipoalbuminemia, Fn hepática alterada,..)
Congestión (hipoproteinemia)gastrointestinal
(Albuminuria/ Congestión proteinuria renal
Otros inespecíficos
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: TAC/RMN
• Dx engrosamiento/calcificación +++ pericádicos
• Dx fibrosis/calcificación +++ epicárdica
Calcificación pericárdica: TAC
Pericarditis ConstrictivaMét. Complementarios: Cateterismo
• Morfología ventricular en “dip-plateau”
• Morfología auricular en “W”
• Presión intrapericárdica aumentada
• Dx de “constricción oculta” (S. Salino 500 cc IV rápido)
AD
VD
Morfología en dip-plateauEqualización de presiones diastólicas
Seno Y
Pericarditis ConstrictivaDiagnóstico diferencial con
taponamiento
Taponamiento Constricción
1.Kussmault arterial Si No2.Pr diast igualadas Si Si3.Pr AD inspiracion Disminuye Aumenta Morfologia Seno X Seno Y predominante predominante4.Pr. Ventriculos- Diastólicas No dip-plateau Dip-plateau- Sistólicas > 45 mmHg < 40 mmHg5.Pr intrapericardica Aumentada Aumentada todo el ciclo solo en telediastole
Pericarditis ConstrictivaDiagnóstico diferencial con M.
restrictiva Constricción Restricción
1. Rx Tórax Calcificación No calcio
2. ECO 2D Ventriculos pequeños Ventriculos pequeños Pericardio grueso Auriculas grandes
3. Doppler mitral Variación inspiratoria Variación inspiratoria > 25% minima
4. Hemodinámica Raiz cuadrada Raiz cuadrada Presión sistólica < 40 Presión sistólica > 40
5. TAC/MRN Pericardio engrosado Pericardio normal
6. Biopsia miocárdica Normal Anormal
Pericarditis ConstrictivaTratamiento médico
• Restricción salina
• Diuréticos
• NO UTIL RESTO DEL TRATAMIENTO DE I.C.:
- Digoxina (salvo fibrilación auricular)
- Vasodilatadores, BB, ...
¡ Utiles solo en 1º estadíos del proceso !
Pericarditis ConstrictivaTratamiento quirúrgico
• PERICARDIECTOMIA SIN C.E.C.: - La más utilizada. - Sólo permite resecar pericardio anterior (“de frénico a frénico”)
• PERICARDIECTOMIA CON C.E.C.: - Necesaria cuando se precisa resección exhaustiva. - Necesaria cuando existe afectación P. visceral y epicarditis concomitante.
¡ Unica opción tras fracaso del Tto médico !
Mortalidad 7-14% Recuperación completa 50%
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