patología quirúrgica

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

Angie Blanco

Helberth Montero

Mariana Quirós

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Agrandamiento de útero

Niveles elevados de progesterona-Respiratorio-Urinario-Digestivo

Incremento de volumen plasmático

Leucocitosis fisiológica 10000-14000 cel/mm3

Estado protrombótico

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

No hay procedimiento radiográfico que por sí solo produzca radiación suficiente para amenazar el bienestar del cigoto, embrión o el feto según The American College of Radiology

Radiación ionizante puede llevar a muerte celular, carcinogénesis y efectos genéticos.

US y RM no se asocian con radiación ionizante

Mayor riesgo entre las 8-15 semanas

Siempre cubrir el abdomen cuando posible

ANESTESIA

Postergar cirugías hasta el segundo trimestre cuando es posible

Preferible la anestesia regional

Poca evidencia de teratogenicidad

Riesgo aumentado de aspiración: citrato y antagonistas de histamina-2

Incremento de parto pretérmino

Mantener presión arterial sistólica a 20% de línea base

LAPAROSCOPÍA

Opción segura

Laparoscopía y laparotomía igual de seguros

Insuflar menos de 15mmhg

Hasta las 26-28 semanas

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO OBSTÉTRICAS

PANCREATITIS

PANCREATITIS Complica 1 en 3000 embarazos

Causa mas común es la colelitiasis

Dolor abdominal superior con irradiación a la espalda, nausea y vómito

Mayoría en III trimestre, leves y autolimitantes

DX: Amilasa, lipasa, US

Tratamiento de soporte: Descanso intestinal, succión nasogástrica, analgésicos y reposición de electrolitos

Considerar cirugía en cualquier trimestre si la causa es litios en la vesícula biliar

APENDICITIS

APENDICITIS

Es el desorden gastrointestinal y no obstétrico más común.

Comprende el 25% de las cirugías no obstétricas que se realizan durante el embarazo y causa complicaciones en 1:1500-2000 embarazos.

En embarazo no hay un mayor riesgo de apendicitis, pero, debido a que es una enfermedad que afecta a la población más joven, es común que las mujeres en edad reproductiva se vean afectadas

Dietrich C, Hill C & Hueman M. Surgical Diseases Presenting in Pregnancy. Surg Clin N Am 2008; 88: 403–419

La incidencia de una apendicitis perforada en

embarazadas es de 43% mientras que en la

población no obstétrica el riesgo es de 4-19%.

Una apendicitis no complicada tiene un riesgo

de pérdida fetal de 3-5% mientras que una

perforación aumenta este riesgo a 20-35% y el

riesgo de mortalidad materna es de 4%.

En el primer trimestre, el

apéndice permanece en su

sitio anatómico. Conforme

avanza el embarazo, el

apéndice se desplaza cefálica

y lateralmente de forma

progresiva.

En el embarazo tardío, se

encuentra más cerca de la

vesícula que del punto de

McBurney, ocupando el

cuadrante superior derecho,

esto cambia la localización

del dolor.

El útero agrandado puede interferir con la

habilidad del omento para cubrir el apéndice

inflamado, facilitando el desarrollo de una

peritonitis.

El apéndice regresa a su posición normal al 10 día

postparto

Clínica:

Dolor tipo cólico, anorexia, náuseas, vómito, fiebre.

Diagnóstico diferencial:

Torsión ovárica, pancreatitis, pielonefritis, urolitiasis,

obstrucción de las vías urinarias, embarazo ectópico,

desprendimiento de placenta, embolismo pulmonar.

Tratamiento:

Cirugía inmediata. En caso de labor de parto en postparto

inmediato.

Ruptura de apéndice parto por cesárea.

AB perioperatorios

Tocolíticos solo en caso de contracciones uterinas documentadas

ENFERMEDAD DE VESÍCULA BILIAR

Incidencia: 1 en 1600-10000 embarazos

90% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción con cálculos biliares

Obstrucción del conducto

↑P intraluminal

Se libera PGI2 y PGE2

Respuesta inflamatori

a

Progesterona Relajación del m. liso

↓ Tono de la vesícula

biliarEstasis

Secuestro de cristales

de colesterol

Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos: Edad, sexo femenino, obesidad, historia familiar

Clínica: Náuseas Vómitos Anorexia Intolerancia a las comidas grasosas Dispepsia Dolor epigástrico o en CSD

Labs: ↑ Bilirrubina directa, transaminasas y FA, bilirrubinuria, leucocitosis.

Pacientes con sensibilidad en el CSD primero deben ser evaluadas ultrasonográficamente. Los litos son detectados en un 95-98% de los casos.

Hallazgos sugestivos edema de pared (más de 3 mm), colección de líquido alrededor de la vesícula, cálculos, y signo de Murphy ultrasonográfico. Puede presentarse dilatación de los conductos intra y extrahepáticos cuando se presenta coledocolitiasis asociada.

Tratamiento:Manejo inicial conservador: colecistectomía luego del parto, hidratación IV, NVO y analgesia adecuada. Se dan AB si no hay mejoría en 12-24 horas o si se presentan manifestaciones sistémicas

Si falla el tratamiento conservador, se procede con cirugía

Si se presenta colangitis ascendente o

pancreatitis biliar la mortalidad materna se

acerca a 15% y la pérdida fetal ocurre en 60% de

los casos.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Complica 1:300 embarazos

60% son causados por adherencias, 25% por vólvulos y 15% asociados a intususcepción.

El riesgo de presentar vólvulos es más alto durante los cambios rápidos en el tamaño del útero (inicio del segundo trimestre y en el posparto)

Síntomas

Los síntomas típicos del embarazo pueden retrasar el diagnóstico.

Espasmo abdominal, constipación, nausea y vómito.

El útero grávido puede enmascarar la distensión abdominal

Diagnóstico

Radiografía de abdomen: Muestra los niveles hidroaéreos típicos y asas intestinales dilatadas en el 82% de los casos.

RM

Tratamiento

Inicialmente medidas conservadoras: descompresión con sonda nasogástrica, reemplazo de fluidos y electrolitos, enemas.

Sin desarrolla fiebre, taquicardia o signos de irritación peritoneal → exploración quirúrgica

Debido a la recurrencia mayor de 50% luego del embarazo, se prefieren las cirugías definitivas (resección del tejido intestinal necrosado).

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

EII

CUCI/ Crohn

La mayoría de los estudios indican peores pronósticos cuando la enfermedad se encuentra activa: aumenta la tasa de abortos, parto pretérmino, RCIU y óbitos.

La tasa de recaída va desde 10-54% y la mayoría ocurre durante el primer trimestre.

Los estudios de imágenes deben iniciar con el US.

La pared intestinal puede verse engrosada o presentar abscesos.

La endoscopía con biopsia es el standard para el diagnóstico.

El riesgo cuando se realizan la sigmoidoscopía y la colonoscopía es mínimo.

Tratamiento:

El tratamiento inicial es médico. La mayoría no se asocia con efectos adversos para el feto.

Sulfasalazina (la absorción de folatos se inhibe en pacientes que toman sulfasalazina por lo que se recomienda la suplementación).

Prednisona.

Indicaciones de cirugía:

Obstrucción, megacolon, perforación, hemorragia, formación de abscesos y falla del manejo farmacológico.

Los procedimientos quirúrgicos van desde una ileostomía en asa hasta una proctocolectomía total.

HEMORROIDES

HEMORROIDES Común, 9,1% en embarazo y 35.2% post parto de 165

pacientes

FR: historia de disquecia, parto post término, bebés grandes y laceraciones perineales.

Tratamiento conservativo: fibra, anestesia y esteroides

Cirugía debe postergada hasta viabilidad fetal o el post parto

Ligadura y hemorroidectomía

Estrangulamiento de hemorroides = deshibridación de emergencia

HERNIAS

HERNIA INGUINAL Y UMBILICAL Seguimiento a 14 pacientes con hernia

inguinal (4 hernias umbilicales) Ni encarcelamiento, ni estrangulamiento

antes o después del parto Herniorrafia 4-40 semanas después del parto,

sin complicaciones Conclusión: Realizar herniorrafia en el

puerperio

NEFROLITIASIS

NEFROLITIASIS Infrecuente, 1 en 3300

Dolor en abdomen inferior y en flancos, náuseas, vómitos, disuria, hematuria (95%). Fiebre si hay infección

Excreción aumentada de calcio y dilatación ureteral.

Manejo: Hidratación, analgesia y buscar cálculos en orina

85% resuelven espontáneamente

DX: US, Índice de resistencia de a. renal, pielograma intravenoso

Stent ureteral

Efecto mínimo en morbilidad materna o fetal

MASAS ANEXIALES

MASAS ANEXIALES

70-85% Masas mayores de 5 cm en el I trimestre resuelven espontáneamente

Manejo expectante

De 65000 solo 6 casos sufrieron torsión

TORSIÓN OVÁRICA

TORSIÓN OVÁRICA Dolor de abdomen inferior debilitante fuera de

proporción en referencia al EF

Náusea, vómito y fiebre

Leucocitosis

Dx dif: embarazo ectópico, quiste hemorrágico, apendicitis, endometriomas, degeneración de fibroide

US con doppler

Se puede utilizar laparoscopia o laparotomía

FIBROMAS

FIBROMAS UTERINOS Presentes en 2.7-4% de embarazos

Permanecen del mismo tamaño o disminuyen

Dolor por la degeneración

Dolor abdominal, náusea, vomito y fiebre

Leucocitosis e hipersensibilidad

Manejo conservativo. Indometacina

Rara vez se realiza cirugía

MALIGNIDADES

MALIGNIDADES

Es raro encontrarlas durante el embarazo, con una incidencia de 1:1000-1500.

Consideraciones incluyen: Interrupción del embarazo Tratamiento simultáneo durante el embarazo Parto prematuro antes de tratamiento vs

tratamiento tardío hasta la madurez pulmonar fetal.

Las malignidades más comunes son el cáncer de cérvix, el de mama y el melanoma.

CÁNCER DE MAMA

Solo 1-3% de los CA de mama se diagnostican durante el embarazo (incidencia 1:3000).

Carcinoma ductal es el que predomina.

El 42% se encuentra en estadio III y IV al momento del diagnóstico.

La resección después de las 12 semanas para reducir el riesgo de aborto.

II y III Trimestre: mastectomía parcial + radioterapia y quimioterapia coadyuvante en el postparto.

CÁNCER DE MAMA

En cuanto a la radiación y la quimioterapia coadyuvante, una radiación ionizante a una dosis tan pequeña como 10 cGy puede causar malformaciones fetales e incluso dosis que llevan a 50 cGy pueden causar retardo mental.

El tamoxifeno produce anomalías del tracto

urogenital. Se recomienda esperar hasta después de la semana 35 para iniciar la quimioterapia con bajos riesgos para el feto.

MELANOMA

Es la sexta malignidad más común en mujeres. El melanoma representa el 8% de las

malignidades durante el embarazo. Los cambios en el tamaño, forma o color de las

lesiones pigmentadas deben levantar sospecha y se debe realizar una biopsia excisional.

El melanoma es la malignidad más común que metastatiza a placenta y feto. Después del parto, la placenta debe ser evaluada patológicamente en todas las mujeres con malignidades concurrentes.

PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS OBSTÉTRICAS

HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA POSTPARTO

Se define como la pérdida de más de 5oo ml de sangre materna durante el parto vaginal.

Factores de riesgo Hemorragia postparto anterior Sobredistensión del útero (macrosomía fetal,

polihidramnios) Labor prolongada Coagulopatías

HEMORRAGIA POSTPARTO

Diagnóstico diferencial Atonía uterina Laceraciones del tracto genital (cérvix o

vagina) Retención de partes de placenta Inversión uterina Ruptura uterina Coagulopatías

HEMORRAGIA POSTPARTO

Manejo Identificación de la causa de la hemorragia. Se debe evaluar el estado hemodinámico de

la paciente y de ser necesario iniciar con fluidos expansores de volumen y en caso de compromiso cardiovascular se procede a realizar una transfusión sanguínea.

ATONÍA UTERINA

ATONÍA UTERINA

Principal causa de hemorragia postparto temprana.

Causas sobredistensión uterina uso de tocolíticos labor prolongada

El diagnóstico es confirmado cuando se palpa un útero blando acompañado por sangrado transvaginal excesivo después del parto.

ATONÍA UTERINA

Manejo Agentes uterotónicos:

primera línea oxitocina, luego prostaglandinas.

Masaje uterino transabdominal suprapúbico.

Compresión uterina bimanual.

Buscar causas alternativas de hemorragias

Embolización o cirugía.

INVERSIÓN UTERINA

INVERSIÓN UTERINA

Por lo general ocurre luego de una tracción muy fuerte del cordón umbilical durante la salida de la placenta.

Clínicamente la paciente va a presentar un severo dolor abdominal asociado con sangrado transvaginal excesivo.

En el examen físico en la palpación transabdminal no se va a sentir el útero y se va a observar una masa protruyendo a través de la vagina.

Manejo  Primero se debe estabilizar a la

paciente.

Luego se procede a hacer que el útero regrese a su forma original aplicando presión a través de la vagina hacia la dirección del ombligo. También se utilizan tocolíticos.

Si no sirven estas medidas se requerirá de anestesia general y cirugía.

CESÁREA PERIMORTEM

CESÁREA PERIMORTEM

  Es aquella que se realiza para

tratar de salvar la vida del feto luego de la muerte de la madre.

El porcentaje de sobrevivencia

está directamente relacionada con:

tiempo que hay entre la muerte de la madre y la extracción del feto

madurez del feto aplicación de RCP a la madre acceso a cuidados intensivos

neonatales

No está indicado el procedimiento en gestaciones menores de 24 semanas.

Podría ayudar en la resucitación de la madre (el útero grávido compromete el retorno venoso por lo tanto el Gasto Cardiaco, además hay una reducción en la capacidad residual pulmonar)

Complicaciones

Lesiones en la vejiga. Laceraciones en el feto. Infección materna, hemorragias. Mortalidad.

GRACIAS