patologia ovarica 2 (97 2003)

PATOLOGÍAPATOLOGÍA

OVÁRICAOVÁRICA..

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

OVARICASOVARICAS HIPOFISIARIAS HIPOFISIARIAS HIPOTALÁMICASHIPOTALÁMICAS

GnH GnH GnH GnH GnHGnH

ANOVULACIÓN CRÓNICAANOVULACIÓN CRÓNICA

AMENORREAAMENORREA

ESTR.ESTR. ESTR.ESTR. ESTR.ESTR.

AMAM

AMENORREAALTERACIONES ANATÓMICAS

VAGINALES.VAGINALES. ATRESIA.ATRESIA. HIMEN IMPERFORADOHIMEN IMPERFORADO..

UTERINAS.UTERINAS. AUSENCIA DE CUELLO UTERINO.AUSENCIA DE CUELLO UTERINO. SÍNDROME DE ASHERMAN.SÍNDROME DE ASHERMAN.

AM

CAUSAS HIPOTALÁMICASCAUSAS HIPOTALÁMICAS

DEFICIENCIA AISLADA DE GnRHDEFICIENCIA AISLADA DE GnRH.. SÍNDROME DE KALLMAN.SÍNDROME DE KALLMAN.

FUNCIONAL O IDIOPÁTICA.FUNCIONAL O IDIOPÁTICA. MODIFICACIONES EN EL PESO.MODIFICACIONES EN EL PESO. STRESS,EJERCICIO,PSEUDOCIESISSTRESS,EJERCICIO,PSEUDOCIESIS..

POST-ANTICONCEPTIVOS.POST-ANTICONCEPTIVOS. ALCOHOLISMO CRÓNICO.ALCOHOLISMO CRÓNICO.

AM

SÍNDROME DE KALLMANSÍNDROME DE KALLMAN

AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE GnRH.AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE GnRH. HIPOSMIA O ANOSMIA.HIPOSMIA O ANOSMIA. PUBERTAD RETRASADA.PUBERTAD RETRASADA. DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.

GnH Y ESTRÓGENOS DISMINUIDOSGnH Y ESTRÓGENOS DISMINUIDOS

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO. ESTEROIDES SEXUALES.ESTEROIDES SEXUALES. GnH EXÓGENAS O LHRH.GnH EXÓGENAS O LHRH.

AM

FUNCIONALFUNCIONAL

NO SE DEMUESTRA LESIÓN NO SE DEMUESTRA LESIÓN ORGÁNICA O ANATÓMICA.ORGÁNICA O ANATÓMICA.

MÁS FRECUENTE EN LA 2da. Y 3ra. MÁS FRECUENTE EN LA 2da. Y 3ra. DÉCADA .DÉCADA .

ANORMALIDAD EN LA FRECUENCIA ANORMALIDAD EN LA FRECUENCIA Y PULSOS DE GnRH.Y PULSOS DE GnRH.

AM

MODIFICACIONES EN EL PESOMODIFICACIONES EN EL PESO

DISMINUCIÓN SIMPLE O ANOREXIA DISMINUCIÓN SIMPLE O ANOREXIA NERVOSA.NERVOSA.

DESPROPORCIÓN > 30% EN RELACIÓNDESPROPORCIÓN > 30% EN RELACIÓN

TEJIDO MAGRO/GRASA.TEJIDO MAGRO/GRASA.

OBESIDAD (>100 Kg).OBESIDAD (>100 Kg). DISMINUCIÓN DE SHBGDISMINUCIÓN DE SHBG..

MODIFICACIONES EN LA DIETA.MODIFICACIONES EN LA DIETA. BULIMIA, DIETA PROGRAMADABULIMIA, DIETA PROGRAMADA..

AM

LABORATORIOLABORATORIOAMENORREA FUNCIONALAMENORREA FUNCIONAL

Aumento del cortisol sérico.Aumento del cortisol sérico. Bloqueo de la respuesta de CRH.Bloqueo de la respuesta de CRH. Patrón prepuberal de GNH.Patrón prepuberal de GNH. Hiperrespuesta de LH a GnRH.Hiperrespuesta de LH a GnRH. Aumento de hGH y disminución de IGF-1.Aumento de hGH y disminución de IGF-1. t-4 disminuida, t-3 reversa aumentada.t-4 disminuida, t-3 reversa aumentada.

AM

CAUSAS OVÁRICASCAUSAS OVÁRICAS DISGENESIA DISGENESIA

GONADAL.GONADAL. AGENESIA GONADAL.AGENESIA GONADAL. OVARIO RESISTENTE.OVARIO RESISTENTE. MENOPAUSIA MENOPAUSIA

PRECOZ.PRECOZ. OOFORECTOMÍA.OOFORECTOMÍA.

RADIOTERAPIA.RADIOTERAPIA. TUMORES.TUMORES. EMBARAZO.EMBARAZO. PUERPERIO.PUERPERIO. MENOPAUSIA.MENOPAUSIA.

AM

CAUSAS HIPOFISIARIASCAUSAS HIPOFISIARIAS

Tumores.Tumores. Lesiones vasculares, infecciosas, Lesiones vasculares, infecciosas,

granulomatosas.granulomatosas. Post-quirúrgicas.Post-quirúrgicas. Hipersecreción de hormonas tróficas.Hipersecreción de hormonas tróficas.

AM

DISGENESIA GONADALDISGENESIA GONADAL

SÍNDROME DE TURNER (50%).SÍNDROME DE TURNER (50%).

Estrias gonadales.Estrias gonadales.Cariotipo 45 x.Cariotipo 45 x.Fenotipo turner.Fenotipo turner.

ST

SÍNDROME DE TURNERSÍNDROME DE TURNER

Pérdida de cromosoma X paterno Pérdida de cromosoma X paterno (70%).(70%).

1:2 500 recién nacidos.1:2 500 recién nacidos. 1-2% de todos los embarazos1-2% de todos los embarazos..

ST

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

INFANTILISMO INFANTILISMO SEXUAL.SEXUAL.

AMENORREA AMENORREA PRIMARIAPRIMARIA

TALLA BAJA.TALLA BAJA. TÓRAX EN ESCUDO.TÓRAX EN ESCUDO. CUBITUS VALGUS.CUBITUS VALGUS. NEVOS.NEVOS. IMPLANTACIÓN BAJA IMPLANTACIÓN BAJA

DE CABELLO.DE CABELLO.

PTERIGIUM COLLI.PTERIGIUM COLLI. HIPERTELORISMO DE HIPERTELORISMO DE

PEZONES Y OJOS.PEZONES Y OJOS. ESTRABISMO.ESTRABISMO. BOCA DE PESCADO.BOCA DE PESCADO. 4to. METACARPIANO 4to. METACARPIANO

CORTO.CORTO. IMPLANTACIÓN BAJA IMPLANTACIÓN BAJA

DE PABELLÓN DE PABELLÓN AURICULAR.AURICULAR.

ST

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES.MENOS FRECUENTES.

OTITIS MEDIA RECURRENTEOTITIS MEDIA RECURRENTE SORDERA CONGÉNITA SORDERA CONGÉNITA

NEUROSENSORIAL.NEUROSENSORIAL. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. MALFORMACIONES RENALES.MALFORMACIONES RENALES.

ST

PADECIMIENTOS PADECIMIENTOS ASOCIADOSASOCIADOS

• TIROIDITIS AUTOINMUNE.TIROIDITIS AUTOINMUNE.• HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO.HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO.• ENFERMEDAD DE ADDISON.ENFERMEDAD DE ADDISON.• SÍNDROME X.SÍNDROME X.• DIVERSAS NEOPLASIAS (?).DIVERSAS NEOPLASIAS (?).

ST

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

• AUMENTO DE LH Y FSH.AUMENTO DE LH Y FSH.• DISMINUCIÒN DE ESTRÒGENOSDISMINUCIÒN DE ESTRÒGENOS• CARIOTIPO 45 X. O MOSAICISMOS.CARIOTIPO 45 X. O MOSAICISMOS.

• TÉCNICA DE BANDEO Y FLUORESCEINATÉCNICA DE BANDEO Y FLUORESCEINA..

• CROMATINA SEXUAL (-).CROMATINA SEXUAL (-).

ST

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

• ECOCARDIOGRAMA.ECOCARDIOGRAMA.• UROGRAFÍA EXCRETORA.UROGRAFÍA EXCRETORA.• DENSITOMETRIA.DENSITOMETRIA.• ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS.ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS.• PERFIL DE LÍPIDOS.PERFIL DE LÍPIDOS.• GLUCOSA SÉRICA.GLUCOSA SÉRICA.

ST

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• ADMINISTRACIÓN CÍCLICA DE ADMINISTRACIÓN CÍCLICA DE ESTRÓGENOS MÁS PROGESTÁGENOSESTRÓGENOS MÁS PROGESTÁGENOS

• hGH .6 U/Kg/SEMANA .hGH .6 U/Kg/SEMANA .• FERTILIZACIÓN FERTILIZACIÓN IN VITROIN VITRO PREVIA PREVIA

ADMINISTRACIÓN DE ESTRÓGENOS.ADMINISTRACIÓN DE ESTRÓGENOS.

ST

PRONÓSTICO.PRONÓSTICO.

• BUENO:BUENO:

• CON EL TRATAMIENTO HORMONAL CON EL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO.SUSTITUTIVO.

• DANDO SEGUIMIENTO A LOS DANDO SEGUIMIENTO A LOS PROBLEMAS ASOCIADOS.PROBLEMAS ASOCIADOS.

ST

SÍNDROME DE OVARIO SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTERESISTENTE

• RESISTENCIA OVÁRICA A LH Y FSH.RESISTENCIA OVÁRICA A LH Y FSH.• SE MANIFIESTA EN LA 2da. Ó 3era. DÉCADASE MANIFIESTA EN LA 2da. Ó 3era. DÉCADA• AMENORREA SECUNDARIA.AMENORREA SECUNDARIA.• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON

MENOPAUSIA PRECOZ.MENOPAUSIA PRECOZ.• SE ASOCIA A PADECIMIENTOS SE ASOCIA A PADECIMIENTOS

AUTOINMUNES.AUTOINMUNES.SOR

SÍNDROME DE OVARIO SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTERESISTENTE

• DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.• GONADOTROPINAS ELEVADAS.GONADOTROPINAS ELEVADAS.• ESTRÓGENOS DISMINUIDOS.ESTRÓGENOS DISMINUIDOS.• OVARIOS PEQUEÑOS CON OVARIOS PEQUEÑOS CON

FOLÍCULOS PRIMORDIALES.FOLÍCULOS PRIMORDIALES.• TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

• ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOSESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS• CÍCLICOS.CÍCLICOS.

SOR

ASOCIADA A ENFERMEDADES ASOCIADA A ENFERMEDADES CRÓNICAS.CRÓNICAS.

• DESNUTRICIÓN.DESNUTRICIÓN.• INSUFICIENCIA RENAL.INSUFICIENCIA RENAL.• TUBERCULOSIS.TUBERCULOSIS.• COLAGENOSIS.COLAGENOSIS.

AM

ASOCIADA A ASOCIADA A ENDOCRINOPATÍASENDOCRINOPATÍAS

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA.HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA. SÍNDROME DE CUSHING.SÍNDROME DE CUSHING. ENFERMEDAD DE ADDISON.ENFERMEDAD DE ADDISON. HIPO E HIPERTIROIDISMO.HIPO E HIPERTIROIDISMO. DIABETES MELLITUS.DIABETES MELLITUS.

AM

MENOPAUSIA PRECOZMENOPAUSIA PRECOZ

• ANTES DE LOS 35 AÑOS.ANTES DE LOS 35 AÑOS.• SE ASOCIA A ANORMALIDADES DEL SE ASOCIA A ANORMALIDADES DEL

SISTEMA AUTOINMUNE.SISTEMA AUTOINMUNE.• MISMA SINTOMATOLOGÍA. MISMA SINTOMATOLOGÍA.

AM

MENOPAUSIA PRECOZ.MENOPAUSIA PRECOZ.

• DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.• GONADOTROPINAS MUY ELEVADAS. GONADOTROPINAS MUY ELEVADAS. • ESTRÓGENOS DISMINUIDOS.ESTRÓGENOS DISMINUIDOS.• AUSENCIA DE FOLÍCULOS AUSENCIA DE FOLÍCULOS • PRIMORDIALES.PRIMORDIALES.

• TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.• ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS EN ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS EN

• FORMA CÍCLICA.FORMA CÍCLICA.

AM

FASE LÚTEA INADECUADAFASE LÚTEA INADECUADA

• FASE LÚTEA DE CORTA DURACIÓN.FASE LÚTEA DE CORTA DURACIÓN.• SE PRESENTA EN LOS EXTREMOS DE SE PRESENTA EN LOS EXTREMOS DE

LA VIDA REPRODUCTIVA.LA VIDA REPRODUCTIVA.• OVULACIÓN, ESTERILIDAD (1-10%), OVULACIÓN, ESTERILIDAD (1-10%),

ABORTOS (35%).ABORTOS (35%).• PROGESTERONA DISMINUIDA.PROGESTERONA DISMINUIDA.

FLI

SE ASOCIA ASE ASOCIA A::

AUMENTO DE PROLACTINA.AUMENTO DE PROLACTINA. EJERCICIO EXTENUANTE.EJERCICIO EXTENUANTE. DIETAS SEVERAS.DIETAS SEVERAS. ENDOMETRIOSIS.ENDOMETRIOSIS.

FLI

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

GRÁFICAS DE TEMPERATURA GRÁFICAS DE TEMPERATURA BASAL.BASAL.

PROGESTERONA A LA MITAD DE LA PROGESTERONA A LA MITAD DE LA FASE LÚTEA.FASE LÚTEA.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO.BIOPSIA DE ENDOMETRIO. PROLACTINA.PROLACTINA.

FLI

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• CITRATO DE CLOMIFÉN.CITRATO DE CLOMIFÉN.• GONADOTROPINAS.GONADOTROPINAS.• PROGESTERONA.PROGESTERONA.

FLI

SINDROME DE OVARIOS SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSPOLIQUISTICOS

• 1935 STEIN Y LEVENTHAL : AMENORREA, 1935 STEIN Y LEVENTHAL : AMENORREA, HIRSUTISMO Y OBESIDAD.HIRSUTISMO Y OBESIDAD.

• AFECCION EN EL AREA METABOLICA, AFECCION EN EL AREA METABOLICA, REPRODUCTIVA Y CARDIOVASCULAR ( SM)REPRODUCTIVA Y CARDIOVASCULAR ( SM)

• PROPENSAS A CANCER ENDOMETRIAL Y PROPENSAS A CANCER ENDOMETRIAL Y MAMARIOMAMARIO

• EN LA VIDA FETAL: RETARDO EN EL EN LA VIDA FETAL: RETARDO EN EL CRECIMIENTO O NACIMIENTO POSTERMINOCRECIMIENTO O NACIMIENTO POSTERMINO

CRITERIOS DIAGNÒSTICOSCRITERIOS DIAGNÒSTICOS

• OLIGOMENORREA O AMENORREAOLIGOMENORREA O AMENORREA• HIPERADROGENISMO ( ACNE, HIPERADROGENISMO ( ACNE,

HIRSUTISMO, ALOPECIA Y HIRSUTISMO, ALOPECIA Y ACANTOSIS)ACANTOSIS)

• IMAGEN ULTRASONOGRAFICA)IMAGEN ULTRASONOGRAFICA)

SÌndrome de Ovarios SÌndrome de Ovarios PoliquÌsticosPoliquÌsticos

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios PoliquìsticosPoliquìsticos

CLASIFICACIÒNCLASIFICACIÒN

– HIPERINSULINÈMICOHIPERINSULINÈMICO– NORMOINSULINÈMICONORMOINSULINÈMICO

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios PoliquìsticosPoliquìsticos

DISGNÒSTICO:DISGNÒSTICO:

RELACIÒN LH/ FSH > 2.5 RELACIÒN LH/ FSH > 2.5

RELACIÒN ESTRONA/ ESTRADIOL RELACIÒN ESTRONA/ ESTRADIOL 2/1 2/1

AUMENTO DE TESTOSTEROTA T Y L AUMENTO DE TESTOSTEROTA T Y L

PROLACTINA SÈRICA AUMENTADAPROLACTINA SÈRICA AUMENTADA

Sìndrome de Ovarios Sìndrome de Ovarios PoliquìsticosPoliquìsticos

DIAGNÒSTICO:DIAGNÒSTICO:

ULTRASONIDO :ULTRASONIDO : mùltiples mùltiples imàgenes anecoicas localizadas en imàgenes anecoicas localizadas en la corteza en forma arosariada la corteza en forma arosariada menores de 1cm (màs de 8), menores de 1cm (màs de 8), aumento de tamaño y volumenaumento de tamaño y volumen

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios poliquìsticospoliquìsticos

DIAGNÒSTICO:DIAGNÒSTICO:

INSULINAINSULINA

GLUCOSAGLUCOSA

SHBGSHBG

DHESDHES

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios poliquìsticospoliquìsticos

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ESTRÒGENOS Y PROGESTERONAESTRÒGENOS Y PROGESTERONA

METFORMINA/ TIAZOLIDINEDIONASMETFORMINA/ TIAZOLIDINEDIONAS

ESTRÒGENOS/ CIPROTERONAESTRÒGENOS/ CIPROTERONA

ESTRÒGENOS/ ESPIRONOLACTONAESTRÒGENOS/ ESPIRONOLACTONA

TRATAMIENTOTRATAMIENTOANTIANDRÓGENOSANTIANDRÓGENOS

CON ESTRUCTURA ESTEROIDEA.CON ESTRUCTURA ESTEROIDEA. ACETATO DE CIPROTERONA.ACETATO DE CIPROTERONA. ESPIRONOLACTONA.ESPIRONOLACTONA.

PUROS.PUROS. FLUTAMIDA.FLUTAMIDA. FINASTERIDE.FINASTERIDE.

HIR

CON ESTRUCTURA CON ESTRUCTURA ESTEROIDEAESTEROIDEA

ACTIVIDAD PROGESTACIONAL.ACTIVIDAD PROGESTACIONAL.

ACCIÓN ANTIGONADOTRÓPICA.ACCIÓN ANTIGONADOTRÓPICA. INHIBEN ESTEROIDES GONADALES.INHIBEN ESTEROIDES GONADALES.

HIR

ACETATO DE CIPROTERONAACETATO DE CIPROTERONA

PROGESTÁGENO SINTÉTICO.PROGESTÁGENO SINTÉTICO. ABSORCIÓN RÁPIDA.ABSORCIÓN RÁPIDA. VIDA MEDIA DE 1.5 DÍAS.VIDA MEDIA DE 1.5 DÍAS. EXCRETA 30% EN ORINA Y 56% BILISEXCRETA 30% EN ORINA Y 56% BILIS AUMENTA LA DEPURACIÓN DE AUMENTA LA DEPURACIÓN DE

TESTOSTERONA.TESTOSTERONA.HIR

ACETATO DE CIPROTERONAACETATO DE CIPROTERONADOSISDOSIS

ESQUEMA SECUENCIAL 50-200MG/DÍAESQUEMA SECUENCIAL 50-200MG/DÍA DEL 5-14 DÍA DEL CICLO MÁSDEL 5-14 DÍA DEL CICLO MÁS ESTRÓGENOS DEL 5 AL 21.ESTRÓGENOS DEL 5 AL 21. ESQUEMA CONTÍNUO 2 MG.ESQUEMA CONTÍNUO 2 MG. MÁS .5 MG DE ESTRÓGENOS POR 21 MÁS .5 MG DE ESTRÓGENOS POR 21

DÍAS.DÍAS.

HIR

ACETATO DE CIPROTERONAACETATO DE CIPROTERONAEFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

NAUSEAS.NAUSEAS. VÓMITOS.VÓMITOS. SANGRADOS SANGRADOS

IRREGULARES.IRREGULARES.

AUMENTO DE AUMENTO DE PESO.PESO.

CAMBIOS EN EL CAMBIOS EN EL CARÁCTER.CARÁCTER.

ASTENIA.ASTENIA.

HIR

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios PoliquìsticosPoliquìsticos

TRATAMIENTO ESTERILIDADTRATAMIENTO ESTERILIDAD

CITRATO DE CLOMIFENCITRATO DE CLOMIFEN

ANÀLOGOS GnRHANÀLOGOS GnRH

FSHFSH

FSH/LHFSH/LH

Sìndrome de ovarios Sìndrome de ovarios poliquìsticospoliquìsticos

TRATAMIENTO ESTERILIDADTRATAMIENTO ESTERILIDAD

RESECCIÒN EN CUÑARESECCIÒN EN CUÑA

ELECTROFULGURACIONELECTROFULGURACION

FERTILIZACIÒN IN VINTROFERTILIZACIÒN IN VINTRO

ICSIICSI