patología no neoplásica

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PATOLOGÍA NO TUMORAL DE LA MÉDULA ÓSEA

Curso de Patología de la Médula Ósea para Patólogos Generales

Dr. Agustín Acevedo.

Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Quirón Madrid

Universidad Europea de Madrid.

Cádiz, 22-24 de mayo de 2013

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Biopsia de Médula Ósea:

Indicaciones

• Estudio de extensión en linfomas y EH

• Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC)

• Citopenias periféricas:

– Aplasia / hipoplasia medular

– Síndromes mielodisplásicos (SMD) y SMD/SMP

• Mastocitosis

• Aspirado medular seco

– Leucemias agudas

– Metástasis de neoplasias sólidas

– SMD con fibrosis medular

– Tricoleucemia y otros SLPC con fibrosis medular

• Fiebre de origen desconocido

• Síndrome leucoeritroblástico

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PATOLOGÍA NO TUMORAL DE LA MÉDULA ÓSEA

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Evaluación de la celularidad

• Correlación con los datos clínicos:

– Edad y sexo

– Cifras de s.p.

– Antecedentes, Tratamientos (CSF, etc)

• Valoración funcional con enorme variabilidad:

– Distribución en damero

– Tamaño de la muestra

• Regla del 10%

– Biopsia de CIP

– Calidad de la biopsia

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Médula Ósea Hipocelular

• Hipoplasia medular

• Anemia aplásica (linfocitos)

• SMDP (“preleucemia”): precursores inmaduros

• Aplasia post-quimioterapia

– 3-4 semanas tras tto. mielotóxico

• Asociada a la edad

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APLASIA MEDULAR (ANEMIA APLASICA)

1. CONGÉNITA

• Anemia de Fanconi: Defecto de reparación del ADN

• Anemia de Estern – Dameshek

• Disqueratosis congénita

• Sindrome de Shwachman- Diamond

2. ADQUIRIDA

• Idiopática

• Secundaria:

– Agentes físicos y químicos (fármacos: CLORAMFENICOL, tóxicos:

BENCENO , arsénico y radiación)

– Agentes infecciosos: virus (hepatitis, EBV, gripe, HIV, CMV…),

tuberculosis, dengue,, brucelosis, legionelosis etc..

– Inmunitario (ej: lupus y artritis reumatoide)

– Metabólico: embarazo, pancreatitis

– Otros:hipotiroidismo o déficit de cobre

– Destrucción de las células progenitoras por parte de Linfocitos T citóxicos

que producen TNF-a y IFN-g.

– Alteraciones en el estroma medular

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APLASIA MEDULAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Biopsias superficiales en pacientes de edad avanzada

• Recuperación post-QT

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APLASIA MEDULAR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Biopsias superficiales en pacientes de edad avanzada

• Recuperación post-QT

• Tricoleucemias

• Procesos neoplasicos hipocelulares:

– SMD

– LMA

– LLA (más raro, aunque en niños puede ser la forma de

presentación)

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Médula Ósea Hipocelular

• Pérdida selectiva de alguna serie:

– Eritroblastopenia

– Agranulocitosis

– Trombopenia de origen central

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Eritroblastopenia selectiva

• Eritroblastopenia / aplasia-hipoplasia pura de la serie roja

• Aguda:

– Anemias Hemolíticas Intracorpusculares

– Episodios infecciosos. Parvovirus B19 • Morfología variable en función de respuesta inmune

• Crónica:

– Congénita: Enf. de Blackfan-Diamond

– Adquiridas: muy infrecuentes

• Timomas, AR, LES, hepatitis crónica, LLC, embarazo

• 50%: Ac supresores de E-CFU. Actividad citolítica

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Neutropenia adquirida

• Secundaria a fármacos: Antibioticos, Anticonvulsivantes, Anti-inflamatorios, Antitiroideos,

Antidepresivos, Sedantes, Dureticos, Otros

• Primaria Inmunológica:

– Neutropenia neonatal

– Neutropenia Autoimune infantil

– Neutropenia post-transfusion

• Secondaria Inmnunológica:

– Enfermedades Autoinmunes: AR, LES, CBP, PAN, Esclerodermia, Enf. de Castleman, S. Sjögren

– Infecciones: Helicobacter pylori, HIV, parvovirus B19

– Enfermedades Neurológicas: Esclerosis múltiple

– Neoplasias: Hodgkin, Linfoma LGL-T, Tumor de Wilms

– Inducida por fármacos: Rituximab, Fludarabina, propiltiouracilo

– Transplante: TPH, Renal

– Alteraciones medulares: AAS, HPN

• Otras (no imnunológica):

– Neutropenia Iidiopática Crónica

– Infecciones (múltiples etiologías)

– Nutricional: Déf. de B12 (cobalamin), ácido fólico, cobre

– Infiltración medular: linfomas, leucemias, Mtx, MFP, otros

– Endocrinopatías

– Hiperesplenismo

– Radioterapia

– Tóxicos (alcohol)

– Hemodiálisis

– Hipertensión materna

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• Con maduración y aumento de cifras en sp:

– Síndromes mieloproliferativos

– Si citopenias y dacriocitos: fibrosis (MF con metaplasia mieloide)

• Sin maduración y/o con citopenias:

– SMDP

• Hiperplasia regenerativa post-QT

• Tratamientos con factores de crecimiento (GM-CSF, etc.)

• Hiperplasias reactivas

Médula Ósea Hipercelular

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Hiperplasia Mieloide

• Ratio M/E superior a 3

• Procesos asociados: – Cuadros inflamatorios:

• Infecciosos

• Autoinmunes

– Síndromes paraneoplásicos • tumores sólidos

• Linfomas (Hodgkin)

– Intoxicaciones por metales pesados

– Regeneración post-QT

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Hiperplasia Mieloide

• Ratio M/E superior a 3

• Procesos asociados: – Cuadros inflamatorios:

• Infecciosos

• Autoinmunes

– Síndromes paraneoplásicos • tumores sólidos

• Linfomas (Hodgkin)

– Intoxicaciones por metales pesados

– Regeneración post-QT

• Diagnóstico diferencial: – Tratamientos con factores de crecimiento

– SMPc: diagnóstico clínico-biológico

– Tratamiento esteroideo

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Hiperplasia selectiva de las series hematopoyéticas

• Hiperplasia megacariocítica:

– Carcinomas con/sin infiltración medular

– Destrucción acelerada de plaquetas: PTI

– Infecciones agudas

– Diabetes

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Hiperplasia Eritroide

• Ratio M/E inferior a 2’5-3

• CAUSAS:

– Hemólisis

– Eritropoyetina

– Anemia megaloblástica

– Otras

• Diagnóstico diferencial:

– Linfomas

– P. Vera: clínica, fibrosis

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRACORPUSCULARES

• Grupos principales:

– Talasemias:

• Defecto en la síntesis de las cadenas α ó β de la Hb

• Hiperplasia eritroide con diseritropoyesis

– Drepanocitosis:

• Hb-S, nroteína anómala con baja solubiidad

• Hiperplasia eritroide, ocupación de los senos con fibrosis

perivascular

• Infartos medulares-Aplasia

– Esferocitosis:

• Anomalías citoesqueléticas del hemtíe

• Hiperplasia eritroide

• Hematopoyesis extramedular (también en otras AHIC)

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Alteración del metabolismo de las purinas y pirimidinas / polimerización del ADN

Síntesis de ADN

División celular

Desproporción citoplasmática / nuclear: MEGALOBLASTOSIS

Hematopoyesis ineficaz

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DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA B12

• Ingesta inadecuada: • Malnutrición (incluido alcoholismo y

dietas anormales)

• Malabsorción: • Enfermedad celíaca, otros procesos

• Pérdidas aumentadas: • Diálisis

• ICC

• Aumento de los requerimientos: • Embarazo

• Prematuros

• Anemias hemolíticas

• Enfermedades malignas

• Enfermedades inflamatorias crónicas: AR, etc.

• Tratamientos farmacológicos: • Antifolatos: metotrexate

• Anticonvulsivantes

• Otros

• Trastornos congénitos

• Dieta inadecuada:

• Vegetarianismo

• Disminución de la absorción:

• Anemia perniciosa adquirida o

congénita

• Gastrectomía

• Síndrome de Zollinger-Ellison

• Alteraciones intestinales:

resecciones, S. del asa ciega,

etc.

• Alteraciones metabólicas:

• Congénitas

• Adquiridas: N2O (déficit agudo de

MeCB-I), anestesias

Acido Fólico Vitamina B12

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Megaloblastosis: DD

• Síndromes Mielodisplásicos:

• Diferencias cuantitativas

• Alteración arquitectural

• Blastos CD34+

• LAM con blastosis parcial

• Eritroleucemia: no blastos mieloides

• Alteraciones secundarias a quimioterapia

• Trastornos combinados:

• AM con ferropenia

• AM con anemia hemolítica: talasemia

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Anemia Megaloblástica: Claves

• Evaluación morfológica adecuada:

• Identificación correcta de los megaloblastos

• TRASTORNO GLOBAL:

• Macrocitosis

• ALTERACIONES DE LA SERIE MIELOIDE

• Alteraciones de los megacariocitos

• Ausencia de blastos

• SIEMPRE: CORRELACIÓN CLÍNICA

• Megaloblastosis, macrocitosis mieloide y desviación izquierda:

¿B12 y Fólico?

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Lesiones habituales poco comunes en la MO

• Linfocitosis

• Infartos

• Fibrosis

• Metástasis de carcinomas

• Metástasis de tumores de células redondas

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Infarto isquémico

• Definición.

– Áreas necróticas que afectan tanto al tejido hematopoyético como al tumoral en la MO

• Contexto.

– Asintomáticos

– Dolor óseo multifocal.

– LDH. • Anemia falciforme

• LES

• Metástasis

• Leucemia aguda

• Linfomas (célula grande)

• Diag. Dif.

– Extensiones: dificil

– Biopsias: • decalcificación excesiva

• fibrina,

• fibrosis

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Degeneración Mucinosa del Estroma Medular

Alteración del microambiente medular, con aumento de GAG-S e inhibición de la liberación de la celularidad hematopoyética al torrente sanguíneo:

1. Los glicosaminoglicanos sulfatados (GAG-S) inhiben la eritropoyesis de modo

zonal

2. La Fibronectina (afinidad por GAG-S) está aumentada globalmente.( El receptor de

la fibronectina se pierde en condiciones normales en las células rojas maduras

para que puedan liberarse al torrente sanguíneo)

3. Alteración de la microcirculación sinusoidal (edema y exudación)

4. Fibrosis reticulínica

– Sin relación con factores oncogénicos.

The gelatinous bone marrow (serous atrophy) in patients with AIDS. Mehta, K. Arch Pathol Lab Med 1992, vol 16 (May9 (504-508)

DR. ACEVEDO, HOSPITAL QUIRÓN MADRID 70

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Degeneración Mucinosa del Estroma Medular

ESTADOS DE MALNUTRICIÓN (Varía en función del grupo etario):

• JOVENES(menos de 40 años):

Infecciones severas:

SIDA

Estados febriles agudos

Anorexia nerviosa y vegetarianismo

• EDADES MEDIAS (entre 40 y 60 años):

Alcoholismo

• EDADES AVANZADAS (mas de 60 años)

Cáncer avanzado

Insuficiencia cardiaca crónica

OTRAS CAUSAS daño por QT (2)

tóxicos, radiación, etc

cuadro preleucémico

• Gelatinous transformation of the bone marrow. The espectrum of underlaying diseases. Böhm,J. Am J Surg Pathol, 2000 24(1):56-65.

• Gelatinous transformation of the bone marrow as a late morphological change in imatinib mesylate treated chronic myeloid leukaemiaHong, Frank S. Pathology:January 2010 - Volume 42 - Issue 1 - p 84–85

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Biopsia de Médula Ósea: problemas específicos

• Lesiones comunes que simulan otras de las que deben ser

distinguidas

• Presentación poco habitual de procesos comunes

• Lesiones poco habituales que deben ser conocidas

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¡¡Muchas gracias y hasta siempre!!

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aacevedo.mad@quiron.es