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Situaciones Especiales

HIPOTERMIA CASI AHOGAMIENTOPARO ASOCIADO

CON TRAUMATISMO

DESCARGA ELECTRICADESCARGA POR RAYO

Silvio L. Aguilera, M.D.Sociedad Argentina de Emergencias

Buenos Aires, Argentina

HIPOTERMIA

Pérdida de calor por el organismo

*Radiación *Conducción *Convección

Causas de hipotermia

Exposición prolongada en ambiente frío

Trastornos del S.N.C. (ACV-neoplasia cerebral)

Enfermedades metabólicas (hipoglucemia-hipotiroidismo-sepsis-shock)

Intoxicación medicamentosa (barbitúricos-anestesia)

Ingesta de alcohol

Trauma

HIPOTERMIAHIPOTERMIA

estado en que la temperatura corporal central es inferior a la normal

HIPOTERMIA LEVE34 a 36 º C

Signos y síntomas

*Vasoconstricción

*Temblor

*Diuresis por frío

*Letargo mental leve

HIPOTERMIA MODERADA

30 a 34 º C

Signos y síntomas

*Letargo o estupor *Bradicardia progresiva

*Tendencia a arritmias * T.A. disminuida

*Interrupción del temblor

*Demanda de o2 decreciente

*Rigidez muscular Midriasis

HIPOTERMIA SEVERA

< 30 º CSignos y síntomas

*Estupor o coma

*Peligro de arritmias

*Pupilas midriáticas no reactivas

*Resp. Pulso y T.A. Difícil de detectar

Se acompaña

*Disminución importante de la circulación sanguínea

*Disminución del requerimiento de O2 cerebral

*Reducción del gasto cardíaco y de la T.A.

Acciones generales para todos los pacientes*Retire la vestimenta húmeda

*Abrigue con mantas

*Mantenga la posición horizontal.

*Evite movimientos bruscos y actividad excesiva

*Monitoreo : temperatura central y ritmo cardíaco

Estas recomendaciones se aplican tambiéna las víctimas de ahogamiento y casi ahogamiento

*Controlar pulso durante 30 a 45 seg.

Algoritmo para la Hipotermia

Examinar capacidad de respuesta

respiración y pulso (ABC)

Pulso / Respiraciónpresentes.

¿ Tº Central?

34 - 36 º C Hipotermia leveRecalentamiento pasivo

Recalentamiento externo activo

30 - 34 º C Hipotermia moderadaRecalentamiento pasivo

Recalentamiento externo activo de sólo áreas del tronco

< 30 º C Hipotermia graveSecuencia de recalentamiento

externo activo

Recalentamiento interno activoLíquidos EV calientes

O2 humidificado calienteLavado peritoneal ( líquido libre de Cl K)

Recalentamiento extracorporalTubos esofágicos de recalentamiento

Pulso / Respiración ausentes

.Iniciar RCP..Si hay FV o TV desfibrilar hasta total de 3

descargas ( 200, 300, 360 j).Intubar

.Ventilar con O2 húmedo caliente( 42- 46 º C )

. Colocar vía EV. Solución salina caliente ( 43 º C )

< 30 º C

> 30 º C

.Continuar RCP.Detener medicación EV

.Limitar las descargas ( FV o TV ) a un máximo de

3 .Trasladar al Hospital

Continuar RCPAdministrar medicación EV

según corresponda (los intervalos deben ser mas largos que en RCP

standard)Repetir descargas para FV / TV

conforme aumente la Tºcentral

Continuar recalentamiento interno hasta :Temperatura central > 35ºC o

Regreso de la circulación espontánea oSuspensión de los esfuerzos de reanimación.

Un hipotérmico está muerto cuando está

caliente y muerto

¿Temperatura central?

El único tratamiento específico que se puede utilizar en el sitio es el aporte de aire caliente y húmedo al paciente consciente, para retrasar la pérdida de calor. Utilizamos un dispositivo simple, compacto y ligero, que funciona por una reacción química entre el dióxido del carbón y cal de soda.

MANTAS TÉRMICAS

DISPOSITIVOS PARA CALENTAR FLUÍDOS

MEDICIÓN DE TEMPERATURA CENTRAL

Ondas de Osborne

CASI AHOGAMIENTO

La consecuencia mas importante de la inmersión prolongada es la hipoxia

Rescatar a la víctima lo mas pronto posible

Utilizar algún medio

de transporte

Restituir ventilación y perfusión

APOYO VITAL BÁSICO*Determinar estado de conciencia

*Activar SEM

*A – B - -C - D

IMPORTANTE

# Respiración de rescate ( boca a boca ) y control de la vía aérea

# Sospechar lesión cervical

Posición neutra ( cabeza-columna-tórax –cuerpo )

Soporte para evacuación ( collar cervical-tablas )

# Compresiones torácicas en el agua

Equipo especial y personal entrenado

APOYO VITAL CARDÍACO AVANZADO

Intubación Control de la vía aérea

Acceso I.V. Monitorización

¿ que cantidad de agua se aspira ?

Cantidad mínima

Se absorbe de los pulmones a la circulación

10 al 12 % no aspiran agua

por laringoespasmo por detención respiratoria

# Llega líquido hipotónico al alveolo

Agua salada

# Tiene una osmolaridad 3 ó 4 veces superior al plasma

Fisiopatología

# Pasa a través de la membrana alvéolo-capilar

# Produciendo hipervolemia,hemodilución,hemólisis e

hiperkalemia

# Trae líquido del espacio vascular al alvéolo

# Produciendo hipovolemiay hemoconcentración

Consecuencias Hipoxia_hipercapnia y acidosis mixtaAparición de atelectasias

Desequilibrio de la ventilación/perfusión

Disminución de la distensibilidad pulmonar + rotura de células alvéolares

Aparición de edema pulmonar

Agua dulce

¿ Maniobra de Heimlich ?

Si se sospecha obstrucción respiratoria por cuerpo extraño

Víctima inconsciente en posición supina

Recordar...

Mantener a la víctima en posición horizontal

Para evitar reducir el aporte sanguíneo cerebral y cardíaco

Por colección periférica

NO OLVIDAR !!

HIPOTERMIA CONCOMITANTE

PARO CARDÍACO

RELACIONADO CON TRAUMATISMO

CAUSAS POSIBLES

NEUMOTÓRAXTAPONAMIENTO

CARDÍACO

HEMORRAGIAS

HIPOVOLEMIA

PARO RESPIRATORIO

HIPOXIALESIÓN DIRECTA

CORAZON-AORTA

LESIÓN NEUROLÓGICA CENTRAL

EXPLORACIÓN RÁPIDA Y RECONOCER...

NEUMOTÓRAX SIMPLE

Cerrar el orificio en la pared torácica

Gasa vaselinada estéril

Sellar con tela adhesiva 3 lados del apósito

Se crea una ventana que permite una descompresión espontánea de un neumotórax a tensión en desarrollo

Ingreso de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Aire bajo presión

Manifestaciones clínicas

Dificultad respiratoria

Cara rubicunda

Desviación traqueal

Taquicardia

hipotensión

Inhibición del retorno venoso

Desplazamiento del mediastino

Acodamiento de vena cava

Disminución del gasto cardíaco

Colapso cardiovascular

Punción 2º-3º espacio intercostal línea medio clavicular

Borde superior de costilla, catéter Nº 14 (dejar en espacio pleural abierto al aire

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Alteración del llenado diastólico ventricular causado por presión en el saco pericárdico

Hallazgos

Pulso paradójico

Frote pericárdico

Silueta cardíaca agrandada-Rx

Pericardiocentesis

Aliviar el taponamiento cardíaco ( amenaza para la vida)

Obtener líquido para estudio

Aguja calibre 16

Abordaje subxifoideo

HEMORRAGIAS - HIPOVOLEMIA

Compresión directa con apósitos

Vendaje compresivo

Compresión sobre el trayecto anatómico de la arteria

Colocación de férulas neumáticas

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

Exploración rápida

Primario

¡cuidado si se sospecha lesión cervical !

Secundario

No debe reanimarse víctimas con lesiones incompatibles con la vida

Clasificación en terreno de

Víctimas múltiplesPaciente traumatizado sin pulso

Considerar última prioridad de atención

Traslado.....

Triple Maniobra Modificada

DESCARGA ELÉCTRICA

Lesión por conversión de corriente eléctrica en energía calórica

Determina la gravedad

Magnitud de la energía

Resistencia de

Flujo de corriente

+ Hueso-piel

-- músculos-vasos-nervios

Tipo de corrienteDuración del contacto

Vía de la corriente

*Transtorácica

( mano-mano )

*Vertical ( mano-pie )

CORRIENTE ALTERNA CORRIENTE CONTINUAmas peligrosa

Contracciones tetánicas de los músculos Impide que la víctima

se desprenda

ASISTOLIA

Exposición prolongada

+ liberación de corriente

+ liberación de corriente al miocardio

Precipitar F.V.

PARO RESPIRATORIO

*Inhibición del centro resp. bulbar

*Contracciones tetánicas del diafragma

y músculos torácicos ( parálisis )

INICIAR A V B

VÍA AEREACOMPRESIONES

TORÁCICAS

PENSAR EN POSIBLE TRAUMATISMO

APOYO VITAL AVANZADO

Quemaduras eléctricas

RECORDAR...

Cuidado con

Quemaduras en cara

*Inflamación de tejidos blandos

*Dificultad para establecer una vía aérea

Reponer líquidos

SN salina o Ringer

*Para contrarrestar el shock

*Mantener diuresis para evitar descompensación renal

Mioglobinuria *SN salina normal + 1 amp. de

Bicarbonato de Na c / litro

Complicaciones

agudas

Trastornos neurológicos: coma,convulsiones

•Hipovolemia y acidosis metabólica por las quemaduras y destrucción de tejidos

•Lesiones en cabeza-tórax-abdomen por la caída

DESCARGA POR RAYO

La duración instantánea del flujo de corriente produce que se forme un arco fuera de la víctima Exposición mas corta

Una pequeña cantidad puede ingresar a la víctima

Afecta los centros cardíacos y respiratorios

# Contra descarga masiva de corriente continua

# Despolariza todo el miocardio al mismo tiempo

# ASISTOLIA

# Automatismo cardíaco ( a veces ) retoma la actividadcardíaca normal

# Ritmo sinusal

Por espasmo de los

músculos torácicos

Supresión del

Centro respiratorioPARO

RESPIRATORIO

Persiste

2 º Paro Cardíaco por Hipoxia

APOYO VITAL BÁSICO

APOYO VITAL AVANZADO

Víctimas múltiples Clasificación inversa

PRIORIDAD VÍCTIMAS EN PARO CARDIO-RESPIRATORIO

RECORDAR

BUSCAR LESIONES

cabeza-tórax-abdomenLesiones cutáneas

Rara vez

No presentan destrucción de tejidos

Mioglobinuria

Diferencia con

Descargas eléctricas

•Lesiones cutáneas: quemaduras de todos los grados, en particular en los puntos de entrada del rayo (la cirugía restaurativa se requiere con frecuencia) y en los puntos en contacto con el metal (equipo, joyería); las arborescencias en hojas de helecho son clásicas (figuras de Lichtenberg

•Quemaduras : quemaduras electrotérmicas profundas y severas por el efecto de Joule cuando la corriente eléctricapasa a través del cuerpo. La corriente utiliza con preferencia los caminos de menos resistencia, es decir el sistema vascular y nervioso

RECORDAR

* APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO

* POSICIÓN HORIZONTAL

* RETIRAR ROPA HÚMEDA Y ABRIGAR

* MEDICACIÓN INTERVALOS MÁS LARGO

* OXÍGENO Y SOLUCIONES CALIENTES

*T < 30º DETENER MEDICACIÓN Y LIMITAR A 3 DESCARGAS (FV)

*UN HIPOTÉRMICO ESTA MUERTO CUANDO ESTA CALIENTE Y MUERTO

HIPOTERMIA

* COMPRESIONES TORACICAS EN EL AGUA ¿??

* MANIOBRA DE HEIMLICH (lateralizar la cabeza si no hay lesión cervical)

* POSICIÓN HORIZONTAL

* SOSPECHAR LESIÓN CERVICAL----HIPOTERMIA CONCOMITANTE

* RESCATAR A LA VÍCTIMA PRONTO ( balsa-tabla)

CASI AHOGAMIENTO

* IDENTIFICAR CAUSAS POSIBLES Y REVERSIBLES

* SOSPECHAR LESIÓN CERVICAL

* TRAUMATIZADO SIN PULSO ÚLTIMA PRIORIDAD

PARO ASOCIADO A TRAUMATISMO

* SOSPECHAR POSIBLE TRAUMATISMO

* REPONER LÍQUIDO—CONTRARRESTAR SHOCK Y MANTENER DIURESIS

* MIOGLOBINURIA---SN SALINA + BICARBONATO DE Na

DESCARGA ELÉCTRICA

* NO REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y NO MIOGLOBINURIA

DESCARGA POR RAYO

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GRAFICOS HIPOTERMIA

CADENA DE LA SUPERVIVENCIA

ACCESO PRECOZRápido acceso al sistema y del sistema.Nº de 3 cifras gratuitoDespachadores y público entrenados

RCP BASICA PRECOZA. Vía aéreaB. VentilaciónC. CirculaciónPúblico entrenado

DESFIBRILACION PRECOZFV / TV= 80 A 90% de los paros en adultosDEA

AVCA PRECOZEslabón crítico final Personal entrenadoMedios adecuados

AtenciAtencióónn CardCardííacaaca de Urgencia de Urgencia Algoritmo UniversalAlgoritmo Universal

Valorar la capacidad de respuestaSí responde. Observar

.Tratar según corresponda

No respondeActivar el SEM

(En medio hospitalario pedir desfibrilador)

Abrir vía aérea. MESRespira

Si no hay trauma colorar en posición

de recuperaciónNo Respira . Dar 2 ventilaciones. Valorar la circulación

Hay pulso

. Respiración de rescate

. Oxígeno. Vía EV

. Signos vitales

. Intubación ET

. Antecedentes. Examen físico

. Monitoreo, ECG

¿Causa probable?

Hipotensión, shock, Edema Ag de Pulmón

Arritmia

No hay pulso

Iniciar RCP

¿ Imagen en el monitor desfibrilador ?

FV / TV Asistolia AESP

CASI AHOGAMIENTO

¡¡¡¡GRACIAS!!GRACIAS!!

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