papel de los antibióticos no absorbibles en la patología digestiva dr. francisco m. huerta iga

PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES EN LA PATOLOGÍA

DIGESTIVA

Dr. Francisco M. Huerta Iga

Alexander Fleming

(1881 – 1955)

Sustancias naturales, semi-sintéticas o sintéticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias.

Ernst Boris Chain

(1881 – 1955)

Sir Howard Walter Florey

(1881 – 1955)

Los medicamentos no absorbibles son un grupo de sustancias administradas por vía

oral y que ejercen su acción principal de manera local en el tracto gastrointestinal.

• Ausente en sangre

• Ausente en orina

• Metabolitos de molécula madre recuperados en heces

Absorción Distribución Metabolismo Excreción Farmacocinética

• En la segunda guerra mundial la necesidad de

antibióticos se incrementó importantemente

• Los antibióticos no absorbibles aparecieron

hacia 1942 con la Estreptomicina (primero de

los aminoglucósidos)

Selman A. Waksman

(1888 – 1973)

• Los aminoglucósidos son bactericidas

• Actúan sobre la unidad 30S de ribosomas

bacterianos

• Provocan poros en membrana celular

• Estreptomicina (1942)

• Neomicina (1949)

• Kanamicina (1957)

• Paromomicina (1959)

• Gentamicina (1963)

• Tobramicina (1967)

• Amikacina (1972)

• Netilmicina (1975)

• El aminoglucósido más utilizado en el aparato digestivo.

• Como preparación preoperatoria del intestino (1 gr cada 4 horas 24-72

horas antes de la cirugía) o como adyuvante en la encefalopatía hepática

(4-12 gr/día).

• 97% se recupera en heces sin alteración alguna.

• Eventos adversos: Ototoxicidad y Nefrotoxicidad.

• Combinación con Caolin y Pectina:

• Cada tableta = 129 mg Neomicina

• En tomas de 2 tabletas c/ 6 horas =

1 gr Neomicina

• Glucopéptido complejo sintetizado por Nocardia orientalis.

• Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana alterando la acción de la

transpeptidasa.

• No se absorbe por vía oral y su vía es la endovenosa.

• Eventos adversos: Altamente ototóxica, Sdx. de cuello rojo

• Primera elección en infecciones por Clostridium difficile.

• Dosis: 125 mg VO cada 6 horas.

• Presentaciones de 500 y 1000 mg.

• Difícil de conseguir, muy cara.

• Antibiótico antifúngico del grupo de los poliénicos

• Puede actuar como fungistático o como fungicida.

• Su acción se realiza a nivel de las membranas.

• Su absorción en el tubo digestivo es muy mala a menos que se utilicen dosis

elevadas

• Indicada en infecciones cutáneas y mucosas

• Antibiótico bactericida derivado de la rifamicina.

• Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al bloquear de manera irreversible la

subunidad beta de la RNA polimerasa dependiente de DNA.

• Prácticamente no se absorbe por vía oral.

Descombe JJ, et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:51-6.

Sangre y Orina: < 0.4%

Bilis y Leche materna: No detectable

Heces = 97% (Sin cambios)

• Útil contra bacterias Gram negativas, Gram positivas, aerobias y anaerobias.

• En algunos reportes Cryptosporidium parvum y Blastocystis hominis.

• No tiene interacciones medicamentosas ni eventos adversos.

• En Estados Unidos la FDA ha autorizado las siguientes indicaciones:

Aparición de 3 o más evacuaciones no formadas en 24 horas en una persona

previamente sana y que se encuentre realizando un viaje con al menos un

síntomas acompañante:

• Dolor abdominal

• Fiebre

• Malestar general

• Náusea

• Vómito

Steffen R, et al. JAMA 1999; 281(9):811-7.

• Su frecuencia se reporta entre 25% a 50% de los viajeros a zonas de alto riesgo.

• Un 30% requiere reposo en cama u hospitalización.

• Un 40% tiene que hacer ajustes o cambios en su itinerario.

• Los microorganismos más frecuentes son:

• Escherichia coli enterotoxigénica

• Salmonella spp

• Shigella spp

• Campylobacter

• Entamoeba histolytica

• Giardia lamblia

• Virus Boor SI, et al. Trop gastroenterol 1989; 10(4):194-200.

DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:1807-15.

• La eficacia de Rifaximina es similar a la de la Ciprofloxacina para lograr evacuaciones

consistentes a partir de la primera toma del medicamento.

Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(5):1073-8.

TLUS = Time to Last Unformed Stool

• La dosis para las cepas de E. coli

enterotoxigénica es de 200mg

tres veces al día durante 3 días.

• No hay diferencia entre utilizar

200mg vs 400mg de Rifaximina

en estos casos

DuPont HL, et al.. J Travel Med 2009; 16:161-171.

Steffen R, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1073-8.

DuPont HL, et al. Clin Infect Dis 2005; 41 (Suppl 8):S571-6.

• Antes del viaje, Rifaximina

ofrece protección contra la

diarrea entre 58% a 72%.

• En pacientes mexicanos ha

dado 72% de protección para

desarrollar diarrea y 77% de

protección en diarrea aguda o

tratada en las primeras dos

semanas de tratamiento.

• La colitis pseudomembranosa es una inflamación del colon que se desarrolla

en determinadas circunstancias por el uso prolongado de antibióticos en

pacientes susceptibles

• La bacteria responsable es el Clostridium difficile que lesiona mediante sus

toxinas A y B.

• Dolor, distensión abdominal, diarrea fétida mucosanguinolenta, fiebre y

lesiones nodulares blanquecinas en el colon.

• Puede ser grave y mortal.

• En casos leves se utiliza Metronidazol a dosis de 250 mg a 500 mg 4 veces al día

por un periodo de 7 a 10 días

• En casos moderados a graves se utiliza Vancomicina por vía oral a dosis de 125 mg

cuatro veces al día por 10 días.

• Un estudio reporta que Rifaximina puede ser utilizada en estos pacientes con

mejoría en 9 de 10 pacientes (comparativamente con Vancomicina 10/10).

• En dos series de casos la Rifaximina se utilizó en colitis recurrente por C. difficile

con efectividad para la prevención (88%) y tratamiento (83%) de la misma.

Boero M, et al. Microbiologia Medica 1990; 5: 74-7. Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25.

• Se define al sobrecrecimiento bacteriano como la presencia en el intestino

delgado de una población bacteriana que excede 105-106 bacterias por

mililitro (Normal 103).

• La prevalencia se estima en 5.9% para voluntarios jóvenes y 15.6% para

voluntarios de la tercera edad.

• Factores de riesgo:

• Alteraciones anatómicas

• Alteraciones metabólicas

• Dismotilidad

• SII

• Medicamentos

• La Tetraciclina fue el primer antibiótico utilizado para su manejo.

• Se han reportado también Amoxicilina/Clavulanato, Ciprofloxacina y Doxiciclina.

• No hay reportes de su eficacia en estudios controlados.

• Con Rifaximina:

• Respuesta clínica de 59%

• Descontaminación del intestino de 50% a 70%

• Se sugieren dosis altas de entre 1200 mg a 1600 mg al día por un periodo que

dependerá de cada caso en especial

• La recurrencia se reporta en 44%.

• Trastorno funcional digestivo caracterizado por dolor o malestar abdominal

asociado a cambios en el hábito de la defecación.

• Su prevalencia promedio en el mundo es del 25%.

• En años recientes se ha asociado a la microbiota de estos pacientes como

posible parte de la fisiopatología de la enfermedad.

• Desde 1994 se han reportado casos de SII asociados a gastroenteritis

bacteriana.

• De hecho, los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano y SII se traslapan en

un 40% a 80%.

Mearin F, et al. Gastroenterol Hepatol 2011; 34(6): 415-21.

Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.

• TARGET 1 y TARGET 2 estudios

doble ciego, placebo controlados

en pacientes con SII.

• Rifaximina 550 mg dos veces al día

contra Placebo por 2 semanas y

seguimiento 10 semanas más.

Pimentel M, et al. New Engl J Med 2011; 364: 22-32.

• Resolución global de los síntomas

de 40.7% en las primeras 4

semanas para medicamento vs.

31.7% en grupo control (p<0.001).

• Ha sido criticado por la pobre

ganancia terapéutica.

Stollman N and Raskin JB. Lancet 2004; 363: 631-9.

• Condición que se establece cuando la presión intraluminal del colon favorece la

aparición de hernias en la capa muscular del órgano con la protrusión de las

capas mucosa y submucosa a través de las mismas.

• Su prevalencia depende de la edad. Se estima en 65% en mayores de 65 años.

• El 80% a 85% se comporta en forma asintomática.

• Del 11% al 15% se presentan con dolor abdominal sin inflamación, 1% a 2%

requieren hospitalización y 0.5% cirugía.

Colecchia A, et al. World J Gastroenterol 2007; 13: 264-9.

• Para prevenir la inflamación se sugiere una dieta alta en fibra para favorecer la

evacuación fácil y disminuir la presión intracolónica.

• Existe un subgrupo de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano asociado a

inflamación diverticular.

• En un estudio con 307 pacientes tomando 400mg de Rifaximina al día durante 7

días de cada mes, asociados a dieta de > 20 gr de fibra, se disminuyeron las

manifestaciones clínicas.

• Su uso en diverticulitis aguda aún no ha sido precisado.

• La encefalopatía hepática o porto-sistémica es una complicación neurológica de

la cirrosis hepática.

• Se origina en la incapacidad del hígado para metabolizar el amonio producido por

las bacterias del intestino en estos pacientes.

• Además de corregir la causa que la origina, se debe realizar barrido mecánico del

contenido intestinal y antibióticos, de preferencia no absorbibles.

• El primer antibiótico utilizado fue la Neomicina, sin embargo su toxicidad

potencial ha limitado su uso.

• Estudios comparativos entre Neomicina y Rifaximina han demostrado eficacia

similar pero la Rifaximina logró disminuir los niveles de amonio más rápidamente.

• En pacientes que ya han tenido encefalopatía, utilizando 1100mg de Rifaximina al

día se puede disminuir las recaídas en 58% y las hospitalizaciones en 48% cuando

se compara con placebo.

• Otro estudio con 229 pacientes utilizando la misma dosis por 6 meses se redujo el

número de recaídas comparativamente contra placebo (22% vs 46%, p<0.001).

Koo H, DuPont HL. Curr Opin Gastroenterol 2012; 26: 17-25. Rivkin A and Gim S. Clin Ther 2011; 33(7):812-27.

1. Los antibióticos no absorbibles ofrecen grandes ventajas en el tratamiento de

varias enfermedades digestivas.

2. En ocasiones, los eventos adversos asociados limitan su uso.

3. Rifaximina ha demostrado su utilidad y eficacia en:

• Diarrea del viajero por bacterias no invasoras

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Encefalopatía hepática

4. Rifaximina se recomienda en algunos casos de:

• Síndrome de intestino irritable con sobrecrecimiento bacteriano

• Enfermedad diverticular del colon

• Preparación prequirúrgica del colon

5. Hacen falta estudios prospectivos con mayor número de pacientes para

establecer objetivamente las indicaciones del medicamento