papel de la citologia y de la determinacion de hpv en …

MÉTODOS DE CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX: LA CITOLOGÍA

Dra.Belén Lloveras Departamento de Patologia Hospital del Mar Barcelona

MUJERES 1 (15 - 74 años) 15.640.000

VPH + 2 655.000 4.2%

ASCUS/LSIL 3 497.000 3.2%

HSIL 3 16.000 0.1%

CANCER INVASOR1

2.000 0.01%

1 Globocan 2000. 2 Estimación basada en estudios de prevalencia de HPV de población general en 2 areas urbanas de Cataluña. 3 Estimación de prevalencia de SIL basado en 2.

2.5 %

3.2 %

SENSITIVITY

SPECIFICITY

HPV increases sensitivity 46% / Pap smear increases specificity 8.9%

VPH PAP

VPH PAP

Study nr.

Study nr.

HPV vs. CYTOLOGY IN SCREENING

Virus Like Particles (VLPs)

• VLPs de L1 sin ADN con adyuvante para aumentar la inmunogenicidad

• 3 dosis aumentan x 100 la respuesta natural de niveles de Acs

• La respuesta a los VLPs depende de la edad siendo mayor antes de los 15 años

VACUNAS VPH

IMPACTO DE LAS VACUNAS

• SOBRE LAS LESIONES PRECURSORAS

• SOBRE EL CANCER

• SOBRE EL CRIBADO

B.Lloveras 2014

IMPACTO DE LAS VACUNAS: CANCER

70% de los carcinomas escamosos 80% de los adenocarcinomas

B.Lloveras 2014

IMPACTO DE LAS VACUNAS SOBRE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS

35% DE LSIL (CIN I)

60% DE HSIL (CIN II-III)

90% DE AIS

B.Lloveras 2014

IMPACTO DE LAS VACUNAS SOBRE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS

35% DE LSIL (CIN I)

60% DE HSIL (CIN II-III)

90% DE AIS

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

VPP: VP / VP+FP

HPV + (NO 16/18): RIESGO DE CIN II

TIEMPO DE PROGRESIÓN

B.Lloveras 2014

Panorama actual

1. Nuevos conocimientos en biología y epidemiología del cáncer de cérvix

2. Nuevas técnicas / instrumentos: – Citología líquida – HPV, p16/Ki67 – Automatización

3. Vacunación

B.Lloveras 2014

SISTEMA BETHESDA 2001

Sistema recomendado por: -Estandarización nomenclatura ≈ Estandarización de criterios

- Mayor reproducibilidad LSIL/HSIL

-Permite añadir comentarios didácticos o sugerencias concisas

- Facilita protocolos de actuación clínica

-Informa sobre calidad de las muestras

-Facilita control de calidad

-Posibilidad de comparar resultados a gran escala

B.Lloveras 2014

VALOR DE LA CITOLOGÍA: ESPECIFICIDAD

VALOR DE LA CITOLOGÍA: SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

ASC-US

Pitman 2002

Objetivos de los citopatólogos

• Mejorar la sensibilidad de la citología sin disminuir la especificidad

• Integrar datos virológicos (HPV) • Introducir marcadores de progresión

• Calidad de todo el proceso

B.Lloveras 2014

Objetivos de los citopatólogos

• Adaptar la estructura de los laboratorios

de citología: – Personal cualificado – Nuevas técnicas / nuevos aparatos – Protocolo de garantía de calidad

B.Lloveras 2014

CITOLOGIA LIQUIDA + AUTOMATIZACION DEL SCREENING

B.Lloveras 2014

Extensión en monocapa

Estandarización de la extensión

CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO

VENTAJAS •Menos artefactos •Reducción muestras inadecuadas (menos repeticiones) •Reduccion del tiempo de “screening” •Posibilidad de realizar otras técnicas (HPV, p16/ki67) •Posibilidad de automatización

INCONVENIENTES •Coste (pendiente de estudios coste/beneficio) •Periodo de adaptación

B.Lloveras 2014

CITOLOGÍA LIQUIDA + LECTURA AUTOMATIZADA

CITOLOGIA LÍQUIDA. IMAGER

Estandarización de la tinción: Papanicoalou modificado

• Protocolo de tinción optimizado para lectura automática (sinó los casos son rechazados)

• Relacionada cuantitativamente con la cantidad de DNA

- Las imágenes se “digitalizan” en un gradiente A cada punto se le da un valor según la capacidad de dejar pasar la luz, entre 0 y 255

0 no deja pasar la luz = negro 255 deja pasar toda la luz = blanco

IMAGER: Digitalización

255 255 255 255 255 255 255 255 255 100 100 100 255 255 255 100 50 50 100 100 255 255 100 50 50 100 100 255 255 100 100 100 100 100 255 255 255 100 100 100 255 255 255 255 255 100 255 255 255

Resultado de la lectura automatizada

El Imager “guarda” las coordenadas de 22 campos

Marcas de Coordenadas

B.Lloveras 2011

VENTAJAS DE LA LECTURA AUTOMATIZADA

• Rápida adaptación • Facilita la localización de las células

atípicas • Focaliza la interpretación • Reducción del tiempo de screening

El nº de campos a observar se reduce en un 40% respecto a la lectura convencional

B.Lloveras 2014

FOLLOW-UP OF ASC-US DIAGNOSES

2006 MANUAL SCREENING total samples = 19080

2009 IMAGER

total samples = 16821 VARIATION

TOTAL ASC-US 282 (1.47%) 699 (4.1%) X 2.8

TOTAL SIL 503 (2.63%) 1027 (6.1%) X 2.4

RATIO ASC-US / SIL 0.56 0.68 X 1.2

% ASC-US WITH FOLLOW-UP 218 (77.3 %) 481 (68.8 %) X 0.89

SEGUIMIENTO DE LOS ASC-US ANTES Y DESPUÉS DEL IMAGER

B.Lloveras 2014

HPV RESULT IN ASC-US

2006 84% HC2

2009 86% HC2

HPV NEGATIVE 70 (29.4%) 215 (35.7%) HPV POSITIVE 168 (70.5%) 386 (64.2%)

SEGUIMIENTO DE LOS ASC-US CORRELACIÓN CON HPV

B.Lloveras 2014

FOLLOW-UP OF ASC-US DIAGNOSES

2006 MANUAL SCREENING total samples = 19080

2009 IMAGER

total samples = 16821 VARIATION

TOTAL ASC-US 282 (1.47%) 699 (4.1%) X 2.8

WNL 128 (58.7%) 238 (49.4%) +110 (X 0.84)

ASC-US/ASC-H 0 24 (5%) + 24

LSIL 71 (32.6%) 190 (39.5%) +119 (X 1.2)

HSIL (ALL BIOPSY) 19 (8.7% / 0.1%)* 29 (6.1% / 0.17%)* +10 (X 1.7)

TOTAL HSIL (F-UP ASC-US/LSIL/HSIL) 130 (0.68%) 245 (1.46%) X 2.14

SEGUIMIENTO DE LOS ASC-US ANTES / DESPUÉS DEL IMAGER

* TOTAL ASC-US / TOTAL CITOLOGIAS B.Lloveras 2014

p16: MOLECULAR MECHANISM

HPV PERSISTENT INFECTION

Dual staining P16/ki67

CONTROL DE CALIDAD

CONTROL DE CALIDAD

FASE PREDIAGNÓSTICA FASE DIAGNÓSTICA - Número de muestras insatisfactorias: 10.000 CC / 5.000 CML 0,3% - 1% de las muestras según método - Número de muestras citológicas repetidas - Número de muestras estudiadas por citotécnico (<80citos/8h) - Monitorización ASC-US/SIL (total, citotecnico, citopatólogo) - Monitorización % ASC-US HPV+ (total, citotecnico, citopatólogo) - Correlación cito-histológica - Revisión de citologías negativas con SIL en biopsia - Revisión de citologías positivas con biopsia negativa - Revisión de citologías negativas con resultado HPV + - Doble cribado (10% vs 100%) - Tiempo de respuesta FASE POSTDIAGNÓSTICA

- PROTOCOLO ESCRITO - INFORME DE CALIDAD ANUAL

B.Lloveras 2014

HPV P16/Ki67 OTRAS

VACUNAS AUTOMAT

CITOLOGÍA

CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX

B.Lloveras 2014

Self samp

CONCLUSIONES

• Adaptación de los profesionales: – citotécnicos – citopatólogos

• Adaptación de los laboratorios • Estandarización • Control de calidad / monitorización

B.Lloveras 2014

MUCHAS GRACIAS!