oxigenoterapia en el prematuro

OXIGENOTERAPIA EN EL

PREMATURO

Lic. Claudia Acosta

El avance de la Neonatología en los últimos años ha llevado al aumento de la sobrevida en los RNPT.

El uso del Oxígeno en el tratamiento de la hipoxia del RNPT fue introducido en 1930.

Primero se usó la medición de gases en sangre

Luego se desarrolló el monitor de TcpO2 (monitoreo transcutáneo de PaO2) y

posteriormente el oxímetro de pulso o saturómetro (saturación arterial de O2: SpO2).

El saturómetro tiene una sensibi lidad variable (según los diferentes modelos y marcas) y es en la actualidad el método más usado para el monitoreo continuo de la oxigenación.

En un estudio observacional realizado en RNPT< 28 semanas, monitorizados con saturómetro concluyeron que la saturación ¨fisiológica¨ superior a 95%, puede ser perjudicial en RNPT.

UN POCO DE HISTORIA

Oxigenoterapia es la administración de oxígeno (O2) con fines terapéuticos, en concentraciones superiores a la mezcla de gases del ambiente.

Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.

El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

¿QUÉ ES LA OXIGENOTERAPIA ?

”Es aquella en la que la entrega de O2

es suficiente para el consumo requerido”

¿QUÉ ES OXIGENACIÓN

ADECUADA?:

TET ARM.

Presión posit iva continua CPAP.

Halo.

Cánula Nasal, Bigotera.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE

OXIGENO.

No invasivo

Saturometría de

pulso.

invasivo

Laboratorio :

Hto ,HB.

EAB arterial

venoso.

MONITOREO DE OXIGENO

Se indica la administración de oxígeno en presencia de

hipoxemia documentada (clínica, laboratorio:

Hto, HG, EAB arterial y venoso)

Sospecha clínica de hipoxia en situaciones de

emergencia, o

Ante eventos patológicos que impliquen aumento del

consumo de oxígeno, como un episodio de convulsiones .

INDICACIONES

“Todas las

sustancias son

tóxicas…

sólo la dosis hace

que algo no sea

un veneno”

TOXICIDAD

OBJETIVO

Lograr una función pulmonar

satisfactoria

Disminuir las compl icaciones

inmediatas y mediatas

relacionada con la

administración de oxigeno.

ACCIONES

Valoración cl ínica del estado cardiocirculator io y respi rator io, coloración de las mucosas y mecánica respi rator ia

Concient izarse que el ox igeno es una droga pel igrosa para estos niños

Monitoreo de la mezcla de gases

Suminist rar los calentados y humidif icados

Monitor de saturación de oxigeno

Pos ición de la cabeza y cuel lo l ínea media

Evaluación de estado respi rator io s/ laborator io EAB, Hto, HG.

CUIDADOS ENFERMEROS

OXIGENO

Debemos recordar que el

oxígeno es una droga que

se debe usar en forma

racional, según

indicaciones precisas.

Es directa la relación entre

el uso no medido del

oxígeno (y, sobre todo, los

episodios de hipoxia-

hiperoxia) con morbilidad

en el niño prematuro.

MANEJO DE LA FIO2 Y

SATURACIÓN DE

OXÍGENO EN RNPT

Tener en cuenta:

El oxígeno: evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que

conduce a injuria y stress oxidativo.

Programar límites de

alarma de saturación:

La mínima se programa en 85 % y la máxima en 93 %

Alarma de saturación

baja:

(- de 85%)

onda de pulso? problema de sensor ? FC y el esfuerzo

respiratorio ? Cuán baja? y por qué período de

tiempo?

Saturación deseada: < de 1200 g. ó < de 32 semanas: 88 % a 92 %

> de 1200 g. ó > de 32 semanas : 88 % a 94 %

Descenso de la Fi O2 y

niveles de saturación:

paulatino, de 2 a 5 % por vez, cuando la SpO2 sea

estable y > de 92–93% por un período de 5-10

minutos. Si la SpO2 > 95-97% el descenso debe ser

mas rápido para evitar hiperoxia.

Incremento de FiO2: Episodio de Apnea

Si hace falta reanimar

No aumentar FiO2 y dejar el área del RN.

No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que

ésto sea persistente. Durante un episodio agudo de

desaturación confirmada: mantener SpO2 entre 85-

93%, hasta estabilizar al RN.

Después del episodio agudo de desaturación:

regresar la FiO2 a los valores “basales” cuanto antes.

SITUACIONES ESPECIALES:

A) Desaturación de

oxígeno después de

un procedimiento

(aspiración del TET):

Sería más apropiado incrementar "transitoriamente"

la Peep (presión positiva al final de la espiración)

para mantener el volumen pulmonar o usar

frecuencias respiratorias más altas en vez de la fiO2.

B) Apneas y

desaturación:

Incrementar la frecuencia respiratoria, modificar

parámetros de ARM o usar estimulación táctil y/o en

casos severos ventilación manual manteniendo la

fiO2.

C) Uso de Oxígeno en

sala de partos

durante la recepción

del RN:

En sala de partos se establecerá la saturometría lo

mas pronto posible y la FiO2 debe ser disminuída

rápidamente si la saturación de oxígeno es mayor

de93%.

D) Transporte a la

Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales:

El traslado intra y extra hospitalario es situación de

riesgo potencial. Es imprescindible desplazarse con

tranquilidad, utilizar saturometria permanente, y

contar con mezclador (“blender”) de gases.

Venti lación con máscara y bolsa en el prematuro

los recién nacidos menores de 28 semanas deben ser reanimados inicialmente con FiO2 de 0,3 % para obtener una saturación transcutánea en ascenso, manteniéndola en rango del 85-92% y que permita frecuencia cardiaca correcta (mayor a 100 lpm), controlando el color del RN, recordar que habrá que humidif icar y calentar el gas, s iempre que sea posible .

Uti l izar mezcladores de f lujos de aire y oxígeno para la ventilación.

in iciar venti lación con bolsa autoinflable, para real izarla inicialmente a concentraciones menores de O2 podríamos reti rar el tubo corrugado o reservorio de la bolsa, en espera de la evolución.

real izar la venti lación de manera adecuada, por lo que deberíamos administrar una Presión Posit iva Inspiratoria (PIP) adecuada, la mínima posible, con tiempos inspiratorios (T i) cortos, con el objetivo de disminuir el r iesgo de barotrauma

SITUACIONES ESPECIALES:

Actualización en RCP neonatal novedades en RCP neonatal, oxígenoterapia en sala de partos. 2005; 67:181-189.

Disminuir

factores de

riesgo adicionales .

CONDUCTAS A

SEGUIR

«El cuidado de enfermería proporcionado a

los recién nacidos de edad gestacional y

peso al nacer extremadamente bajos

constituye un verdadero desafío»

APRENDER, SABER, RECONOCER..

El uso racional del oxígeno es otro de los factores

fundamentales que se debe cuidar desde la recepción:

la retinopatía del prematuro es una epidemia en

nuestro país.

El uso de oxigeno con mezcla con aire comprimido

permite aportar la concentración necesaria para

mantener saturaciones entre 86 % y 92% , que son la recomendadas, ya que saturaciones mayores, podrían

contribuir al aumento de la retinopatía (ceguera del

prematuro) y displasia broncopulmonar (enfermedad

pulmonar crónica).

Para el lo es fundamental colocar un saturómetro permanente desde la recepción.

La saturometr ía de oxígeno real izada mediante el ox ímetrode pulso es un método no-invasivo, que no requiere cal ibración y que nos permite un monitoreo cont inuo de la saturación de oxígeno arter ial (SpO2).

El haz de luz infrarroja que real izará la medición ha de colocarse en la mano derecha, a nivel de la arter ia radial , para una correcta medición

PENSAR EN LAS CONSECUENCIAS

Mas usado, pero

puede no ser

fidedigno.

Siempre , mezcla de aire y oxígeno

Además de calentado y humidificado.

Si no hubieran “blenders” (mezcladores de aire y oxígeno), se puede colocar un “ f lowmeter”

de aire y uno de oxígeno con una l lave en “Y”, uti l izando una fórmula que

nos permite calcular la FiO2, según los l i tros de aire y oxígeno administrados .

FLUMITERF

BLENDERS

RECORDAR:

Tabla de combinación de flujos de oxígeno y aire para halos y bolsas

de reanimación

Cálculos teóricos. Confirmar con oxímetro

Porcentaje de oxigeno Flujo de oxigeno (Lts x min) Flujo de aire (Lts x min)

30 1 9

40 2 8

50 4 6

60 5 5

70 6 4

80 7,5 2,5

90 9 1

EN NUESTRAS MANOS ESTÁ SU

FUTURO

El objetivo principal es evitar la hiperoxia igual que la

hipoxia y minimizar la repetición de episodios de

hipoxia/hiperoxia como consecuencia de grandes

ajustes en el oxígeno hechos en respuestas a lecturas

transitorias o por artefactos de los monitores de

oxígeno evitando episodios indeseados de altas dosis

de oxígeno.

Para ello se necesita

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL

OXÍGENO:

• La reanimación de los recién nacidos extremadamenteprematuros, puede iniciarse en forma segura con una FiO2 de aproximadamente 30% que debería ser ajustada a las necesidades del niño para reducir la carga de oxígeno al recién nacido.• Mantener parámetros de oxígeno aceptables s/ tabla yOxímetro con alarmas.• Valorar siempre primero al paciente al responder a una alarma.• Observar y valorar luego de incrementar las dosis de oxígeno.

• Regular el oxígeno en sala de partos y durante el traslado del paciente (monitorizar y poder mezclar en ambos casos).• Valoración continua de la oxigenación del paciente.• Recomendar monitores de saturación con tecnología masimo(buena lectura con movimiento del paciente).• En caso de venti lar con bolsa hacerlo con la misma FiO2 que recibía en ARM.• Destetar gradualmente del oxígeno.

TENER EN CUENTA

Nunca administrarlo a un paciente que no lo necesita.

Decidir su uti l ización midiendo saturación y PO2.

Valorar SIEMPRE al paciente ante cualquier requerimiento de aumento o disminución del oxígeno.

Se desaconseja el uso de oxígeno libre en la incubadora, o suministrar f lujo l ibre por t iempos largos ya que estos brindan una concentración muy variable .

LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SON:

DIFICULTADES MÁS COMUNES EN LA

ADMINISTRACIÓN DEL OXÍGENO

• No contar con el equipamiento suficiente, tanto para

administrar como para monitorizar.

• No colocarle las alarmas o eliminar la alarma superior.

• Modificar la FiO2 en respuesta a cambios en el

equipamiento y no en los pacientes.

• No observar cuidadosamente al paciente luego de

modificaciones en la FiO2.

• Disminuir o aumentar bruscamente la FiO2 en más de 2

al 5%.

• No registrar todos los cambios en los requerimientos del

paciente o las oscilaciones del oxígeno.

PRIMER CONTROL OFTALMOLÓGICO.

Se debe realizar en la cuarta semana de vida pos-natal y no mas allá de

las 32 semanas post-concepcional.

Debemos esforzarnos en mejorar la calidad en el

cuidado de los mismos, incluyendo normas específicas

en cuanto a los l ímites de saturación y manejo del

oxígeno en las unidades donde no existan

actualmente, y en promover la capacitación del

personal de enfermería incluyendo una educación

basada en la evidencia.

PARA TERMINAR

¿ESTE O ESTE?

¿QUÉ RESULTADO ESPERAMOS?

Gracias!!

CON UNA PACIENTE PREMATURA

QUE VINO A VISITARNOS EN LA

FIESTA DEL PREMATURO