omc cas def - información científica, asistencial…. · biòpsia artrocentesis tractament atb...

OSTEOMIELITIS CRÒNICAMeritxell Cufí Prat

CAS CLÍNIC

MOTIU CONSULTA

Dona 49 anys

Episodis repetitius de cel·lulitis i fístula persistent a cara antero-medial de tíbia esquerra

Fractura traumàtica oberta grau 3C amb lesió (Classificació Gustilo-Robertson) vascular d’EI esquerre

OMC tíbia esquerra

ANAMNESI ANTECEDENTS

Hàbits tòxics

Fumadora 10 cig/dia

No AMC

Situació basal

Absència de limitació de la mobilitat a EEII

No medicación habitual

PROVES COMPLEMENTÀRIES

Analítica

Cultiu microbiològic

Rx simple

RMN

Gammagrafia

RADIOGRAFIA

12/09/2014

GAMMAGRAFIA OSSIA 2 FASES

25/05/2011GGO 2 fases

GGO leucòcits marcats

RMN

18/11/2014

GAMMAGRAFIA ÒSSIA

14/08/2014

MICROBIOLOGIA

16/04/2015

MANEIG

07/06/2016

Ingrés programata COT

Ressecció en bloc del focus osteomielític + curettage i rentat+ col·locació d’espaiador de ciment amb Vancomicina

Profilaxi ATB amb Vancomicina

Recollida de mostres: cultiu de fístula i os (estudi AP i microbiologia) -> MRSA +

Politeràpia ATB e.v durant 4 setmanes Vancomicina+Rifampicina

A l’alta: ATB v.o durant 2-3 mesos

Enoxaparina sòdica 40l inj/24h durant 4setm

Levofloxacino 500mg v.o 1c/12h durant 2m

Rifampicina 300mg v.o 2c/24h durant 2m

07/06/2016

EVOLUCIÓ

07/07/2016 - Alta hospitalària

Zona central amb escara necròtica cutània

Col·locació de dispositiu PICO de teràpia de pressió negativa (TPN)

Cures a COT cada 6-7 dies

Úlcera necròtica a cara medial de tíbia esquerra

Desviació en valgo de la tibia esquerra

Deambulació amb dos croses en càrrega parcial

21/07/2016 - CCEE

Cura i canvi de dispositiu de TPN de Smith and Nephew (Renasys)

Evolució correcte

Defecte persistent de la necrosis cutània tibial anterior

Prorrogar tractament ATB 1m

28/07/2016 - CCEE + Rx

01/09/2016 - CCEE

07/11/2016 - CCEE

Tractament ATB suspès temporalment per quadre irritatiu per l’apòsit de la TPN Pico

Es reinicia ATB 2m

EVOLUCIÓ

28/07/2016

02/02/2017

Ingrés programat a COT

2n temps transport ossi tíbia esquerra + Fixador extern

Profilaxi ATB amb Cefazolina

A l’alta: ATB v.o durant 2-3 mesos

Enoxaparina sòdica 40l inj/24h durant 3setm

Ciprofloxacino 750mg 1c/12h durant 15d

Omeprazol 20mg 1c/24h

Paracetamol 1g si precisa

Metamizol 575 mg si precisa

EVOLUCIÓ

02/02/2017

10/02/2017

Úlcera vascular al terç mig anterior tibia esquerra d’uns 1,5cm

Genus valgo post-traumàtic

Escurçament EIE

Malrotació externa de 15º a peu esquerre

Col·locació de dispositiu TPN de Smith and Nephew (Renasys) de forma ambulatòria als 3d i durant 3setm

EVOLUCIÓ

14/02/2017

Col·locació de dispositiu TPN de Smith and Nephew (Renasys)

Inici fase de transport ossi activa a una velocitat de 1 mm/dia

18/02/2017

Consulta a Urgències per traumatisme a EI no especificat

Control especialista COT

Cures setmanals de l’úlcera tibial - col·locació PICO

EVOLUCIÓ

06/03/2017

OSTEOMIELITIS

DEFINICIÓ

Procés infecciós associat a destrucció òssia causat per microorganismes

Afectació limitada a una part o extesa a diverses estructures òssies i teixit tou adjacent

EPIDEMIOLOGIA

Disminució OM hematògena -> Augment OM per continuïtat o secundària a inoculació

1-5% després de fractures tancades

3-50% fractures obertes de 1r a 3r grau

5% complicacions infeccioses per implants

10-30% de pacients amb OMA evolucionen a OMC

ETIOLOGIA

Staphylococcus aureus (>50%)

Staphylococcus coagulasa-negatiu

Bacils aerobis gram-negatiu

Altres: Streptococcus, Enterococcus, Anaerobis, Fongs, Mycobacteries

Infeccions mixtes (OM secundàries i OM cròniques)

NounatsS.agalactiae

S.aureus BGN

Via hematògena Canal del part

Nens 3-5aH.influenza S.pyogenes

S.aureusVia hematògena

Adults

SCN S.aureus Material protèsic

S.aureus P.aeruginosa

Post-traumàtic ADVP

S.aureus Streptococcus

PolimicrobianaPeu diabètic

S.aureus BGN

M.tuberculosis Brucella

OM vertebral

Salmonella Anemia falciforme

LOCALIZACIÓ

Nens Adults

metàfisis ossos llargs vèrtebres

OM hematògena OM secundària OM per continuïtat

Monomicrobiana Polimicrobiana

CLASSIFICACIÓ

Via propagació Waldvogel-Lew

Hematògena vèrtebres nens monomicrobiana

Contigüitat sacre esternum

2a a focus infecciós proper

Insuficiència vascular mal perforant plantar DM polimicrobiana

Incoculació directatraumatismes

pròtesis injeccions

polimicrobiana

Temps Waldvogel-Lew

Aguda < 2 setm

Subaguda 2-4 setm

Crònica > 4 setm (mesos-anys)

Localització

Unifocal 1 os

Multifocal > 1 os

PatogèniaPrimària Hematògena

SecundàriaPer contigüitat

Post-traumàticaPost-quirúrgica

Tipus anatòmic Cierny-Mader Causa

I - Medul·lar Cavitat medul·lar hematògena clau intramedul·lar

II - SuperficialSuperfície externa

cortical Teixit subcutani

Pellplaca osteosíntesis

III - Localitzada Cortical Cavitat medul·lar

lesions obertes penetrants

IV - Difusa Os complert inestabilitat biomecànica

Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66

Estat fisiològic de l’hoste Cierny-Mader

A Hoste sa

Bs Compromís sistèmic

Bl Compromís local

Bs-l Compromís local i sistèmic

C Pacient mal estat, pitjor tractar

Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66

OM tibial May

Tipus 1 Tíbia i peroné intacte. No necessitat de reconstrucció òssia

Tipus 2 Tíbia intacte. Requeriment injert ossi per suport ossi

Tipus 3 Defecte tibial <6cm. Peroné intacte. Reconstrucció òssia

Tipus 4 Defecte tibial >6cm. Peroné intacte. Reconstrucció òssia

Tipus 5 Defecte tibial >6cm amb defecte peroneal. Recomenació amputació

Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66

FISIOPATOLOGIA

Exudat inflamatori a la

cavitat medul·lar

Expansió al còrtex Ruptura del periosti

Abscès metafisari

Segrest ossi

Involucre

Cloaca/Fístula

Augment pressió intra-

medul·lar Teixits tous

Microorganisme patogen

(S. aureus)

- adherència - biocapes - proteòlisis - resistència defenses - flux sanguni

Isquèmia i Necrosis

Abscès subperiòstic

Sistema músculo-esquelético. Traumatologia, evaluación y tratamiento. Tomo 8.3. F:h: Netter

Segrest

Involucre

Abscès metafisari

Fístula

Conducte de

Volkman

Abscès subperiòstic

BIOFILM

Biofilm

Bacteri

Segrest

AbscèsSinus tract

CLÍNICA

Sospita clínica - Història clínica (traumatisme, pròstesis o material osteosíntesis, úlceres, IVascular, neuropatia perifèrica, DM, infección teixits tous…)

Exploració física - zona infecció, afectació articular/muscular, exploració vascular i neuro-sensorial, úlceres…

Aguda CrònicaSignes inflamatoris locals Curs fluctuant

Febre Dolor local

Afectació estat general Fístula amb drenatge purulent

Hemocultius + (50%) Poca afectació sistèmica

Os necròtic, segrest, material protèsic

ABORDATGE

1. Analítica: hemograma, sèrie blanca, PCR i VSG

2. Hemocultius

3. Proves imatge

4. Biòpsia òssia (oberta>percutània)

a. Radiografia

b. Gammagrafia (Tc99m i Gal·li)

c. RMN / TAC

Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033

Rx AP de tíbia i peroné Rx lateral tíbia i peroné TAC de fèmur

Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66

DIAGNÒSTIC

Biòpsia

Gram i Cultiu

Histologia

HISTOPATOLOGIA

OM Aguda OM Aguda en fase de reparació

OM Crònica

Cahloun J, Sopirala M. Pathogenesis of osteomyelitis. Uptodate. 2015; 1-11. [Consultat 28/02/2017]

Infecció parts toves

Artropatia de Charcot

Osteonecrosis

Gota

Fractura

Bursitis

Malignitat

SAPHO

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

COMPLICACIONS

Expansió de la infecció a estructures contigües

Osteolisis i fractures patològiques

Expansió hematògena i sepsis

Malignitat: carcinoma escamós, fibrosarcoma, mieloma, limfoma, plasmacitoma, angiosarcoma, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibrós maligne…

TRACTAMENT

Interdisciplinari

Optimització estat del pacient i explicació dels procediments

Absència de protocols de tractament

ATB Desbridament quirúrgic

Teràpia adjuvant

ATB

ATBiograma o ATB empíric d’ampli aspectre

Pauta prolongada: 4-6 setmanes (re-vascularització òssia)

Monitorització: PCR, FHepàtica i FRenal

Signes clínics resolts: ATB vo de 3-6m

Més curt si ressecció completa (amputació)

S. aureus vo ev

MSSARifampicina +

Trimetoprim-Sulfametoxazol / Cotrimoxazol /

Linezolid

Nafcilina Oxacilina Cefazolina

MRSARifampicina +

Trimetoprim-Sulfametoxazol

Linezolid Clindamicina

Vancomicina Daptomicina Teicoplanina

Enterobacteris i GN

DM Al·lèrgia penicil·lina Fluoroquinolones

Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033

DESBRIDAMENT

Eliminació teixits desvitalizats -> vascularització

Múltiples desbridaments -> teixit granulació

Neteja i irrigació del focus sèptic

Mostres -> identificació agent patogen

Evitar sutures trenadas o absorbibles

RECONSTRUCCIÓReemplaçament espai mort -> teixit vascularitzat

Tècniques de reconstrucció òssia (2n temps)

Rosari/ciment d’ATB (Clindamicina, vancomicina i tobramicina) - PMMA (Polimetilmethacrilat)

Transport ossi

Tancament per segona intenció

Sistemes tancats d’irrigació i succió

Injert ossi autòleg

Injert de peroné/cresta ilíaca vascularizat

BMP

Tècniques de reconstrucció de teixits tous

injert cutani o muscular

Estabilitat funcional - fixador extern

No substituts ossis!!!!

TERÀPIA ADJUVANTAugment de la neo-vascularització -> oxigenació dels teixits

Manteniment de l’asèpsia

Curació defecte cutani

Teràpia per pressió negativaOxigen hiperbàric

OM CRÒNICAAugment incidència per factors predisposants

Origen probable: focus contigu

Períodes activitat - períodes asimptomàtics

Característiques

Polimicrobiana

Clínica a les setmanes-mesos de la infecció

Segrest i involucre

Fístula

Leucocitosi lleu

Evolució a carcinoma escamós

Tractament

ATB sistèmic (ev i vo)

ATB local: rosari de polimetilmetacrilat impregnat amb ATB al canal medul·lar

Cirurgia: desbridament + TPN + penjolls musculars/injerts cutanis

Sospita clínica

Exploracions complementàries - Ax: hemograna, PCR i VSG - Hemocultiu - Imatge: Rx simple, Eco,

Gammagrafia, RMN, TAC

Confirmació diagnòstica

Osteomielitis

Osteoartritis

Artritis

Biòpsia Artrocentesis

Tractament ATB empíric - Artritis sèptica: 2setm - Osteomielitis: 4-6setm

+/- Tractament quirúrgic - Desbridament artritis maluc - Desbridament abscès, teixit

desvitalitzat i segrest en osteomielitis

- Gram - Cultiu - Histologia

- Adequar tractament - Valorar tractament oral - Seguiment clínico-analítica

BIBLIOGRAFIA

Lalani T. Overview of osteomyelitis in adults. Uptodate. 2016; 1-15. [Consultat 28/02/2017]

Cahloun J, Sopirala M. Pathogenesis of osteomyelitis. Uptodate. 2015; 1-11. [Consultat 28/02/2017]

Steven K Schmitt. Treatment and prevention of osteomyelitis following trauma in adults. Uptodate. 2013; 1-5. [Consultat 28/02/2017]

Parsons B, Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66

Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033

Walter G, Kemmerer M. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 257–64