Tractament antibiòtic empíric i dirigit. Durada. Desescalada.

Emili Díaz

Servei de Medicina IntensivaHospital Parc TaulíSabadell

SÈPSIA ABDOMINAL GREU

2

Pacient amb dolor abdominal, febre idolor a fosa ilíaca dreta

© Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)

3

Dades clíniques

• Noia de 22 anys que presenta dolor abdominal– inici agut– localitzat a fossa ilíaca dreta– no molt intens quan arriba a Urgències

• Exploració física no concluent– es realitza TC de abdomen

4

TC abdomen mostra apendix perforat

5

Es realitza cirurgia laparoscòpica

Area of gangrene/perforation

Pus/fibrin

6

Preguntes

• Quins patògens s’han de cobrir?• Tractaria aquesta pacient amb monoterapia o

combinació?• Quin o quins antibiòtics triaria?

7

Postoperatori

• Pacient va rebre 5 dies tractament antibiòticamb ciprofloxací i metronidazol– 2 dies parenteral, i desprès 3 dies oral

• Es va recuperar bé i va ser donada d’alta el dia3 postoperatori

SEPSIA INTRAABDOMINAL

2.- Durada

1.- Tractament empíric

3.- Desescalada

SEPSIA INTRAABDOMINAL

2.- Durada

1.- Tractament empíric

3.- Desescalada

Optimising anti-infective therapy: time to treatment

Adequate antimicrobial therapy should start within 1 hour

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0Fractionof totalpatients

Time from hypotension onset (h)

Survival fractionCumulative effective antimicrobial initiation

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

Complicated intra-abdominal infection: results of randomised trials

n=633 n=1262

n=962n=379

DOR, doripenem; EPM, ertapenem; IMP, imipenem; MER, meropenem; mITT, modified intent-to-treat; M-mITT, microbiological mITT; MFX, moxifloxacin; PIPTAZ, piperacillin / tazobactam; TG, tigecycline

Solomkin JS et al. Ann Surg 2003;237:235-45;

Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354-67; Malangoni MA et al. Ann Surg 2006;244:204-11;

Solomkin JS et al. Abs presented at ICAAC 2007

Success (%)

Success (%)

Success (%)

Success (%)

EPMPIPTAZ

TGIMP

MXFPIPTAZ

DORMER

Complicated intra-abdominal infection: trials were in lower-risk patients

mITT

Included in M-mITT

Apache II

Mortalitya

Appendicitis / cholecystitis

Doripenem

962

80%

<10 : 90%

3.0%

66%

Moxifloxacin

656

48%

Mean 6.4c

2.0%

60%c

Tigecycline

1642

77%

Mean 6.2b

2.5%

64%b

Ertapenem

633

63%

<15 : 92%b

4.9%

65%b

Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354-67; Malangoni MA et al. Ann Surg 2006;244:204-11;Solomkin JS et al. Ann Surg 2003;237:235-45; Solomkin JS et al. Poster (Abs 487) presented at ICAAC 2007

aData for mITT populationbData for M-mITT population; cData for clinical efficacy population

Steinbach CL et al.Ann Clin Microbiol Antimicrob 2015;14:48

SPECTRUM ADEQUACY OF ANTIBIOTIC REGIMENS FOR SECONDARY PERITONITIS:A RETROSPECTIVE ANALYSIS IN

INTERMEDIATE AND INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS

0102030405060

COMUNITARIA HOSPITALARIA

242 pacients. 654 microorganismes. Mediana 2 patògens, màxim 8.

n=88 n=154

%

Theunissen C et al. Intern J Infect Dis 2011;15:e769

MANAGEMENT AND OUTCOME OF HIGH-RISK PERITONITIS: A RETROSPECTIVE SURVEY 2005-2009

0

10

20

30

40

50

60

Narrow-spectrum* Broad-spectrum** Fluoroquinolone Aminoglycoside

COMUNITARIA HEALTHCARE HOSPITALARIA

93 pacients. 141 microorganismes. APACHE II 20

n=43 n=37

%

Perfil de resistència entre BGN

n=13*A/C o cefuroxime** 3-4ª gen cefalosporina, P/T, meropenem

TRACTAMENT EMPIRIC

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64

Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22:151

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

Pharmacodynamic parameters(in vivo potency)

AUC:MIC

T>MIC

Cmax:MIC

Concentration

Time (hours)

MIC

AUC = Area under the concentration–time curveCmax = Maximum plasma concentration

Probability of developing resistance

Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527

AUC0–24h:MIC ³100

AUC0–24h:MIC <100

Days from initiation of therapy0 5 10 15 20

0

20

40

60

80

100Probability of remaining susceptible (%)

Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)

Grant & Nicolau. Antibiotics for Clinicians 1999;3(Suppl. 1):21–28

Pneumococcal AUC:MIC ratios AUC:MIC

0

100

200

300

400 188–377

65–212

24–149

20–44

Ciprofloxacin750 mg

Levofloxacin500 mg

Gatifloxacin400 mg

Moxifloxacin400 mg

Efficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis

Yahav D et al. Lancet Infect Dis 2007;7:338

• 57 trials• Mortalitat de qualsevol causa: cefepime vs altres beta-lactams• Risk ratio 1.26 (IC 95%: 1.08-1.49)

• Revisió FDA• Risk Mortalitat en SSTI, neutropenia febril• No risc a pneumònia, infecció intra-abdominal i infec. urinària

Kalil AC. J Antimicrob Chemother 2011;66:1207

Cefepime therapy for monomicrobial Enterobacter cloacae bacteremia:Unfavourable outcomes in patients infected bycefepime-susceptible dose-dependent isolates

Lee NY et al. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:7558

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortalitat

CefepimeCarbapenem

Retrospectiu. 305 adults amb bacteriemia per Enterobacter cloacae SDD (susceptible dose dependent

SEPSIA INTRAABDOMINAL

2.- Durada

1.- Tractament empíric

3.- Desescalada

DURADA TRACTAMENT ANTIBIOTIC

Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22:151

I EN PACIENTS AMB XOC SEPTIC?

FACTORS CLINICS PREDICTORS DE FRACAS DEL CONTROL DEL FOCUSPER INFECCIÓ INTRAABDOMINAL

• Retard en la intervenció inicial (>24 h)• Gravetat (APACHE II score >15)• Edat avançada• Comorbilitat i grau de disfunció orgànica• Baix nivell d’albúmina• Mal estat nutricional• Grau de afectació peritoneal l peritonitis difusa• Imposibilitat per aconseguir adequat desbridament o control

del drenatge.• Neoplàssia

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64

TRIAL OF SHORT-COURSE ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INTRAABDOMINAL INFECTION

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996

• 518 pacients• 2 tractaments:

• +2 dies (màxim 10) desprès resolució febre, leucocitosi, ili• 4+1 dies

• Outcome primari: compost de infecció ferida quirúrgica, infeccióintraabdominal recurrent o mort 30 dies

TRIAL OF SHORT-COURSE ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INTRAABDOMINAL INFECTION

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996

TRIAL OF SHORT-COURSE ANTIMICROBIAL THERAPY FOR INTRAABDOMINAL INFECTION

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996

Maseda E et al. J Crit Care 2015;30:537

PROCALCITONIN-GUIDED THERAPY MAY REDUCE LENGTH OF ANTIBIOTIC TREATMENT IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS

WITH SECONDARY PERITONITIS: A MULTICENTER RETROSPECTIVE STUDY

• 121 pacients• Retrospectiu. Daily PCT.• Stop antibiotic if: <0.5 ng/mL or 80% decrease peak concentration• (Bouadma et al. 5.4% abdominal source)

PCT NON-PCT p

ICU LOS (days) 5 5 NS

MORTALITY 9.6 13 NS

ATB (days) 5.1 10.2 <0.001

Procalcitonin guidance produced 50% reduction in antibiotic duration

SEPSIA INTRAABDOMINAL

2.- Durada

1.- Tractament empíric

3.- Desescalada

Per desescalar necessitem Microbiologia,

i a la peritonitis secundaria comunitaria sense

factors de risc no està indicada.

Cultius si:

• Health care-associated

• Pacients en risc: inmunodepressió, ATB, ...

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64

DE-ESCALATION OF EMPIRICAL THERAPY IS ASSOCIATED WITH LOWER MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

Garnacho-Montero J et al. Critical Care 2016;20:83

• 403 patients with adequate antimicrobial therapy• Abdomen: 184• Antimicrobial treatment: Univariate

ANTIMICROBIAL TREATMENT

ALIVE DEATH p

ESCALATION 15,5 27,2 0.006

DE-ESCALATION 48,6 35,2 0.013

NO CHANGE 36 37,6 0.753

• De-escalation antimicrobial treatment and mortality: Multivariate• 0.54 (0.33-0.89) p=0.016

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ANTI-INFECTIVE DE-ESCALATION DURING HEALTH CARE-ASSOCIATED INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS

• 311 patients• Health care-associated intra-abdominal infections• De-escalation:

• Withdrawal of one agent (betalactam, aminoglycoside, fluoroquinolone, ancomycin, antifungal)• Narrowing spectrum of activity (betalactam)• and/or switch from combination to monotherapy.

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ANTI-INFECTIVE DE-ESCALATION DURING HEALTH CARE-ASSOCIATED INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS

CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ANTI-INFECTIVE DE-ESCALATION DURING HEALTH CARE-ASSOCIATED INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

40

Reingrès a l’hospital

• Pacient torna a l’hospital el dia 7 postoperatori amb febre i dolor abdominal – examen físic suggestiu de massa abdominal– leucos 15 000/µL– TC abdomen de nou

41

Abcès Postoperatori abscess

42

Seguiment

• Es realitza drenatge percutani– 200 mL pus– culture reveals Klebsiella oxytoca BLEE

PUNTS CLAU

• Tractament antibiòtic en infecció intraabdominal:

• Tractament empíric comunitari no és un problema.

• Vigilar factors de mala evolució.

• A pacients amb xoc sèptic, amb manca de dades, podria ser:

• +2 dies desprès de solucionar fracàsos orgànics, febre, leucos

• uns 7-10 dies pot ser suficient.

• Desescalar és possible, sobre tot en casos health care-associated.