observatori de la mort - govern.cat · 2019-07-17 · viuen més temps en bona salut 11 0 10 20 30...

OBSERVATORI DE LA MORT

Coneixement, Dignitat i Acompanyament

17 de juliol de 2019

INAUGURACIÓ

Sr. César Velasco. Director AQuAS

Sra. Laura Pelay. Secretaria General. Departament de Salut.

DADES PRINCIPALS DE LA MORTALITAT A CATALUNYA

Sra. Pilar Saura. Directora General de Planificació. Dept. de Salut.

EL GRAU DE DEPENDÈNCIA I PRESTACIONS SOCIALS

AL FINAL DE LA VIDA

Sra. Mònica Ribas. Sub-directora general d'Atenció i Promoció de l'Autonomia Personal

Sra. Anna Vila. Departament de Treball, Afers Socials i Famílies

CONTEXT I EVOLUCIÓ DE LES CURES PAL·LIATIVES A CATALUNYA

Sra. Ingrid Bullich. Pla Director Sociosanitari. Departament de Salut.

PARLEM AMB LES PERSONES DEL FINAL DE LA VIDA

Sra. Consol Heras. Adjunta a la Direcció d'Atenció Primària Metropolitana Nord. Institut Català de la Salut.

Sra. Maria Serra i Miquel Carreres. L’experiència del pacient.

VISIÓ DE FUTUR DE L’OBSERVATORI DE LA MORT

Sra. Anna Garcia. Directora de l’Observatori del Sistema de Salut.

TERTÚLIA DE REFLEXIÓ SOBRE LA MORT DIGNA I EL POTENCIAL

ROL DE L’OBSERVATORI DE LA MORT

Hble. Sra. Alba Vergés. Consellera. Departament de Salut.

Sra. Esther Sellés. Directora. Fundació Miquel Valls.

Sra. Carme Beltran. Gestora de casos. Hospital Sant Pau.

Sra. Glòria Cantarell. Coordinadora del grup de salut. Associació Dret a Morir Dignament.

Dades principals de la mortalitat a Catalunya

Direcció General de Planificació en Salut (DGPS)

Registre de mortalitat de Catalunya

Catalunya a Europa...

Esperança de vida i taxa de mortalitat estandarditzada per edat amb població estàndard europea 2013 ‡: Darrer any disponible.

Font: Eurostat; Registre de mortalitat de Catalunya. Data darrera actualització: 10.05.2019 Data d’accés: 25.05.2019.

Esperança de vida en néixer 2017 ‡ Mortalitat 2015 ‡

180 defuncions cada dia

Catalunya 2017Font: Registre de mortalitat de Catalunya. DGPS

7.519.8813.683.6023.836.279

Població a Catalunya51,0% 49,0%

32.68432.825

65.509Defuncions de residents

Catalunya

Augment de l’envelliment de la població i retard en l’edat de la mort

Font: Registre de mortalitat de Catalunya. DGPS

3% 2% 1% 0% 1% 2% 3%

0 anys

3 anys

6 anys

9 anys

12 anys

15 anys

18 anys

21 anys

24 anys

27 anys

30 anys

33 anys

36 anys

39 anys

42 anys

45 anys

48 anys

51 anys

54 anys

57 anys

60 anys

63 anys

66 anys

69 anys

72 anys

75 anys

78 anys

81 anys

84 anys

87 anys

90 anys

93 anys

96 anys

99 anys i més

3% 2% 1% 0% 1% 2% 3%

0 anys

3 anys

6 anys

9 anys

12 anys

15 anys

18 anys

21 anys

24 anys

27 anys

30 anys

33 anys

36 anys

39 anys

42 anys

45 anys

48 anys

51 anys

54 anys

57 anys

60 anys

63 anys

66 anys

69 anys

72 anys

75 anys

78 anys

81 anys

84 anys

87 anys

90 anys

93 anys

96 anys

99 anys

102 anys

105 anys

108 anys

111 anys

Població Defuncions

La importància de la prevenció i la promoció

Taxes brutes per 100.000 habitants

El repte de l’acompanyament a la dependència

DEMÈNCIES

ALZHEIMER

CEREBROVASCULARS

RESTA DEL COR

ISQUÈMIQUES DEL COR

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

RESTA RESPIRATÒRIES

HIPERTENSIVES

RESTA DIGESTIU

RONYÓ

T.M. MAMA

DIABETIS

NERVIÓS I SENTITS

BRONQUITIS I ASMA

T.M. PULMÓ

ISQUÈMIQUES DEL COR

BRONQUITIS I ASMA

RESTA DEL COR

CEREBROVASCULARS

DEMÈNCIES

RESTA RESPIRATÒRIES

T.M.BUDELL GROS

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

NERVIÓS I SENTITS

RESTA DIGESTIU

ALZHEIMER

T.M. PRÒSTATA

RONYÓ

DIABETIS

Taxes brutes per 100.000 habitants

L’acompanyament en totes les edats de la vida

< 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84< 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84

TUMORS

CAUSES

EXTERNES

CIRCULATORI

RESPIRATORI

TUMORS

RESPIRATORI

CAUSES

EXTERNES

CIRCULATORI

100% 100%

Grups d’edat

Els dispositius d’acompanyament a la mort s’han d’adaptar a la variabilitat del territori

LA MORTALITAT A LES COMARQUES

Mapes: Taxa de mortalitat estandarditzada per edat per 100,000h.. Catalunya 2015-2017Font: Registre de Mortalitat de Catalunya. DGPS

Els homes tenen menys esperança de vida però viuen més temps en bona salut

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

82,5% de vida en bona salut

76,7% de vida en bona salut

Esperança de vida 80,7 anys

66,6 anys en bona salut

Esperança de vida 86,2 anys

66,1 anys en bona salut

Quin és el lloc de la mort?

Catalunya 2013-2017Font: Registre de mortalitat de Catalunya. DGPS

18% 19%

CENTRE

HOSPITALARI

DOMICILI

PARTICULAR

RESIDÈNCIA

SOCIOSANITÀRIA

6%ALTRES

NO CONSTA

El lloc de la mort canvia amb l’edat

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Menys de 18

85 i més

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Menys de 18

85 i més

Lloc de la mort segons la causa de la mort

Conclusions

o Increment de l’esperança de vida i retard en l’edat de morir: envelliment de la

població i augment de la mortalitat per malalties cròniques i degeneratives.

o Lloc de la mort :

o Més de la meitat de les defuncions s’esdevenen en centres hospitalaris tant en

homes com dones.

o Les dones moren més que els homes en residències sociosanitàries, i els

homes més en hospitals que les dones.

o El lloc de defunció està relacionat amb l’edat, el sexe i la causa de la defunció.

o El final de la vida ha de basar-se en decisions compartides tenint en compte la

voluntat de la persona i d’acord amb l’expertesa i la bona pràctica dels professionals.

salutweb.gencat.cat

canalsalut.gencat.cat

INAUGURACIÓ

AL FINAL DE LA VIDA

El grau de dependència i prestacions socials al final de

la vida

Sub-direcció general d’Atenció i Promoció de l’Autonomia Personal

Departament de Treball, Afers Socials i Famílies

Presentació

o DEPENDÈNCIA: Llei 39/2006. L’estat de caràcter permanent en què es troben lespersones que, per raons derivades de l’edat, la malaltia o la discapacitat, i lligades ala falta o pèrdua d’autonomia física, mental, intel·lectual o sensorial, necessitenl’atenció d’una altra persona o ajudes importants per realitzar activitats bàsiquesde la vida diària o, en el cas de les persones amb discapacitat intel·lectual o malaltiamental, altres suports per a la seva autonomia personal”.

o El procediment s’inicia a instància de la persona interessada o de qui exerceixi laseva representació.

o Valoració i grau de dependència: domicili habitual de la persona, mitjançantinstruments de valoració específics (EVE i BVD) i es basa en aquests instruments, elsinformes de salut, l’observació i l’entrevista domiciliària.

EVE (0-35 mesos) Grau reconegut BVD (3 o més anys)

0 punts Sense grau reconegut De 0 a 24 punts

1 punt Grau I De 25 a 49 punts

2 punts Grau II De 50 a 74 punts

3 punts Grau III De 75 a 100 punts

o PIA: serveis i prestacions en funció del grau de dependència reconegut, i copagament

en funció de la capacitat econòmica de les persones

Període 2007-2018

Valorades a 31/12/2018 = 610.160 persones , el 96,7% de les persones valorables

El 83% tenen

65 o més anys i

un 54,6% de les

persones

sol·licitants té

més de 80 anys

= > 80

15.663

24.179

23.017

39.861

195.590

374.51738 %

425.712 dones 260.608 homes

686.320

Edat persones sol·licitants

8065554631

El 72,5% de les persones sol·licitants són de les

comarques de Barcelona (497.765 persones)

Les persones sol·licitants de reconeixement de grau

de dependència

Defuncions a Catalunya: període 2007-2017

Comarques

Girona

Mitjana edat =

85,45 anysComarques

Lleida

Mitjana edat =

85,98 anys

Comarques

Tarragona

Mitjana edat =

84,92 anys

Terres de l'Ebre

Mitjana edat =

85,55 anys

72,1 %

Comarques

Barcelona

Mitjana edat =

85,41 anys

El 97,32 % tenen

més de 65 anys

Mitjana edat = 87,07 anys

El 93,81 % tenen

més de 65 anys

Mitjana edat = 82,86 anys

La mitjana edat de defunció

s’ha incrementat un 2,9%

del 2007 al 2018

CATALUNYA

Mitjana edat =

85,43 anys

Defuncions persones valorades dependència

Catalunya: període 2007-2018

Defuncions persones valorades de dependència:

Període 2015-2018 – tipus de recurs i grau de dependència

Residències gent gran

Mitjana d’edat = 88,53 anys

I Mitjana d’edat = 84,71 anys

II Mitjana d’edat = 87 anys

Mitjana d’edat = 87,12 anysIII

Defuncions persones valorades de dependència: Període 2015-2018 – serveis – prestacions - territori

Un persona pot compatibilitzar més d’un servei amb l’excepció dels recursos residencials

Distribució percentual dels serveis i prestacions per territori

Les residències

públiques,

concertades i

col·laboradores

tenen un protocol

d’atenció al final de

la vida

Es vetlla per

atendre la voluntat

de la persona atesa

en el centre i a la

seva família

Acompanyament a la mort en residències de gent gran

Conclusions

o Les persones sol·licitants del grau del reconeixement de dependència tenenuna edat avançada, el 54,6% té més de 80 anys.

o A la seva data de defunció, la mitjana d’edat de les persones valorades dedependència és de 85,43 anys (període 2007-2018).

o En el 2018, la mitjana d’edat de defunció s’ha incrementat en un 2,9%respecte a la del 2007.

o La mitjana d’edat de les persones valorades que es troben en residènciesde gent gran en el moment de la seva defunció és de 88,53 anys (període2015-2018).

o De tots els recursos, el 37% és un recurs residencial en el moment de laseva defunció (període 2015-2018).

o Els serveis i les prestacions a les persones amb dependència en el final de lavida, han de respondre a la voluntat i necessitats de la personadependent.

o Haurem d’analitzar en els propers anys si els serveis que oferim donenresposta amb qualitat a les necessitats de l’augment de l’edat de vida i a lesde les persones que atenem.

http://treballiaferssocials.gencat.cat/

INAUGURACIÓ

AL FINAL DE LA VIDA

Context i evolució de les cures

pal·liatives a Catalunya

Pla Director Sociosanitari

Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

“Enfocament que millora la qualitat de

vida de persones i les seves famílies

que s’afronten a problemes associats

amb malalties amenaçants per a la

vida, a través de la prevenció i

alleugeriment del patiment

mitjançant la identificació

primerenca i impecable avaluació i

tractament del dolor i altres

problemes físics, psicològics i

espirituals”

OMS 2002

Cures pal·liatives

Població adulta tributària d’atenció pal·liativa

McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD. A method for defining and estimating the palliative carepopulation. J Pain Symptom Manage. 2006; 32: 5-12

Font: Registre de mortalitat de Catalunya. Servei de Gestió i Anàlisi de la Informació per a la Planificació Estratègica. Direcció General de Planificació en Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Model d’atenció pal·liativa adults

Identificació de persones amb necessitats pal·liatives

Identificació de necessitats de les persones i diagnòstic situacional

Establir pla d’atenció i nivell d’intervenció

Persones amb codificació: MACA, V66.7, Z51.5

Persones identificades amb necessitats pal·liatives

2016 2017

Casos anuals nous 26.167 32.199Persones amb codificació: MACA, V66.7, Z51.5

Font: Registre de morbiditat i utilització de serveis sanitaris de Catalunya (MUSSCAT)

Recursos específics de CP a Catalunya

Girona

Catalunya Central

Lleida

Barcelona

Camp de Tarragona

Terres de l’Ebre

Alt Pirineu i Aran

MEP 25 EAIA-POL 3PADES 3

Total CatalunyaUCP+MEP 1.158UFISS (CP+mixtes) 30EAIA (CP+poliv.) 56PADES 95

UCP 25UFISS-CP 2 EAIA (CP+poliv.) 1PADES 4

UCP+MEP 40EAIA (CP+poliv.) 2PADES 4 UCP+MEP 82

UFISS (CP+mixtes) 4 EAIA (CP+poliv.) 5PADES 9

UCP+MEP 91UFISS (CP+mixtes) 3 EAIA (CP+poliv.) 6PADES 8

UCP+MEP 195UFISS (CP+mixtes) 2 EAIA (CP+poliv.) 7PADES 12

UCP+MEP 697UFISS (CP+mixtes)19 EAIA (CP+poliv.) 31PADES 55

Font: CatSalut

Girona

Catalunya Central

Lleida

Barcelona

Camp de Tarragona

Terres de l’Ebre

Alt Pirineu i Aran

PADES – Visió territorial

Àrea Bàsica de Salut Equip especialitzat

BELLPUIGPADES Pla Urgell-

GarriguesLES BORGES BLANQUES

LA GRANADELLAPLA D'URGELLAGRAMUNT

PADES Segarra-Urgell-Noguera

ARTESA DE SEGREBALAGUERCERVERA

PONTSTÀRREGA

ALFARRÀS/ALMENAR

PADES Segrià NordLLEIDA 3LLEIDA 4

LLEIDA RURAL 1-NORDALMACELLES

ALCARRÀS

PADES Segrià Sud

LLEIDA 1LLEIDA 2LLEIDA 5LLEIDA 6SERÒS

LLEIDA RURAL 2-SUD

BAIXA11%

MITJANA47%

ALTA42%

BAIXA MITJANA ALTA

Estada mediana: 37 diesEdat mitjana: 78,7 anysPercentatge d’altes per defunció: 33,8%Complexitat de les persones ateses pels PADES:

(Busquet et al. BMC Palliative Care 2019 -in press-)

Font: CMBD-RSS

PADES – Visió assistencial

Estada mediana: 9 dies

Edat mitjana: 77,9 anys

Percentatge d’altes per defunció: 67,8%

Utilització de les UCP per sexe:

75,9 anys 80,3 anys

Font: CMBD-RSS

Unitats de cures pal·liatives- Visió assistencial

Font: CMBD-RSS

Evolució de l’accessibilitat de persones segons diagnòstic. Catalunya, 2010-2018 (PADES+UCP)

Department of Health. Palliative Care Statistics for Children and Young Adults. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_074699.pdf

Font: Registre de mortalitat de Catalunya. Servei de Gestió i Anàlisi de la Informació per a la Planificació Estratègica. Direcció General de Planificació en Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Població pediàtrica tributària d’atenció pal·liativa

Cures pal·liatives a la població infantil i juvenil

1. L’atenció pal·liativa és transversals i s’ofereix en tot el sistema

sanitari

2. Ha augmentat l’activitat dels recursos específics de cures

pal·liatives en els darrers anys

3. L’accessibilitat a persones amb malaltia no oncològica ha millorat

en els darrers anys

4. Les polítiques de cronicitat i complexitat han facilitat la identificació

precoç de persones amb necessitats pal·liatives

5. Actualment es treballa per organitzar l’atenció pal·liativa pediàtrica

com a repte del sistema sanitari

Conclusions

salutweb.gencat.cat

canalsalut.gencat.cat

INAUGURACIÓ

AL FINAL DE LA VIDA

Sra. Carme Beltran.Gestora de casos. Hospital Sant Pau.

Parlem amb les persones del final de la vida

Projecte Participació Ciutadana

Direcció Clínica Territorial de Cronicitat

Fundació Badalona contra el càncer

Amb l‘’OPINIÓ DELS EXPERTS’(reunions professionals d’atenció

primària i de l'hospital)

Amb ‘EVIDÈNCIA CIENTÍFICA’(revisió bibliogràfica, altres models)

Amb ‘PARTICIPACIÓ CIUTADANA’(grup de treball)

Programa ProPCC: com l’hem fet?

Incorporar la visió, necessitats i prioritats de la ciutadania

Per a què?

• Definir procediments i indicadors que tinguin en compte, també, les necessitats sentides, prioritats i valors dels pacients atesos i de les persones del seu entorn

• Dissenyar accions que donin resposta als mateixos

‘PARTICIPACIÓ CIUTADANA’ (grup de treball)

Aportacions de participació ciutadana

Activitats

realitzades

• Grups Focals: 2

• Entrevistes individuals semiestructurades : 19

• Entrevistes entitats semiestructurades: 3

Activitats Participants

Participants Grup focal de malalts PCC 6

Participants Grup focal familiars/cuidadors PCC 4

Entrevistes individuals pacients MACA 4

Entrevistes individuals familiars/cuidadors MACA 4

Entrevistes individuals familiars/cuidadors posteriorment a la defunció

Entrevistes a entitats de suport i associacions de malalts del territori

Barcelonès Nord3

Entrevistes individuals a malalts PCC 2

Entrevistes individuals a familiars/cuidadors malalts PCC 3

TOTAL 29

Procés de participació ciutadana

4. Que entengui la informació que em donin

5. Que m’atenguin a casa (si és possible)

6. Que ajudin als cuidadors

7. Que m’acompanyin en el procés

Principals aportacions

del procés de participació

ciutadana en cronicitat

complexa

Juny-setembre 2018

1. Que l’atenció estigui centrada en mi

2. Que s’agilitzin els ajuts socials disponibles

3. Que hi hagi coordinació amb familiars,

cuidadors i professionals

1C. Experiència de pacients i cuidadors

4. Que entengui la informació que em donin

5. Que m’atenguin a casa (si és possible)

6. Que ajudin als cuidadors

1. Que l’atenció estigui centrada en mi

2. Que s’agilitzin els ajuts socials disponibles

3. Que hi hagi coordinació amb familiars, cuidadors i professionals

Persona amb complexitat(PCC/MACA)

Identificar les necessitatsInformant la persona i fent-la partícip

Atendre-la mentre roman estable

Atendre-la en les Descompensacions

Atendre-la en el període posterior a les descompensacions

Atendre-la en el períodede malaltia avançada

Mapadel procés integrat de cronicitat MetroNord

L2 Seguiment

L3 Crisis

L5 Malaltia avançada/Final de vida

L1 Identificació

L4 Transicions

El metro de la cronicitat de MetroNord

“El més important per a mi

és la qualitat de vida del pare,

que estigui el millor possible”

“La mare ja ens havia dit què

volia que passés i com es

volia morir”

“El pare no va patir, va

estar tranquil. Ens van

atendre totalment bé: es

van emportar el noi que

estava ingressat al costat i

ens van deixar sols, ens

van portar til·les,

passaven cada dos per

tres a veure si ens faltava

algo...”

Jo ja sé que el pare

anirà a pitjor, però

volem que es quedi

a casa fins al final si

ell està tranquil

“Ens ha ajudat a tirar endavant la

professionalitat i la qualitat humana dels

professionals sanitaris i la família, que ens hem

fet sempre costat”

“Lo que me preocupa del futuro es que cuando

llegue la hora sufra, eso sí que no me gustaría”

“En tot mal hi ha un

bé i aquest bé per a

mi és la Pilar, la

meva dona: em fa

tot, em dutxa, em

vesteix i a vegades

em crida una mica.

Té por que caigui”

“La nostra preocupació és deixar passar

el temps: que el temps passi per la nostra

esquena, rellisqui i no s’aturi”

“Ara estic com a la sala

d’espera d’un tren que ha

de vindre i... estic així”

... no sols per a ells, fem-ho AMB ELLS !!!

INAUGURACIÓ

AL FINAL DE LA VIDA

Visió de futur de l’Observatori de la Mort

Direcció de l’Observatori del Sistema de Salut

Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya

Procés de participació ciutadana

Localització diària, en els darrers 6 mesos de vida, de les persones

mortes a Catalunya l’any 2015 per una causa

de mort susceptible d’atenció pal·liativa

Registre central de persones assegurades

Registre de mortalitat

Facturació de farmàcia

CMBD AH, RSS, Urg.

On passem els darrers dies de vida?

Catalunya, 2015

6 mesos abans 3 mesos abans 1 mes abans Mort

Catalunya, 2015

% Persones que estan a casa en els darrers 6 mesos de vida

Dona Home

Menys de 65 anys:

♂ =♀

Més de 65 anys:

♂ Més a casa i a l’hospital

♀ Més a residències socials i

centres sociosanitaris

Més de 84 anys:

♂ Més a tots els recursos

sanitaris

♀ Més a residències socials

On passem els darrers dies de vida? Desigualtats per edat i sexe

On passem els darrers dies de vida? Desigualtats per nivellsocioeconòmic

Catalunya, 2015

% Persones que estan a casa en els darrers 6 mesos de vida

Subsidi atur esgotat, RMI, RAI, PNC i altres exempts

renda<18.000 euros

renda entre 18.000 i 100.000 euros

Renda>100.000

Molt baix

Les persones de nivell

socioeconòmic més baix:

Més a residències socials

Més a centres sociosanitaris

Les persones de nivell

socioeconòmic més alt:

Més dies a casa

Més dies amb PADES

Consum de benzodiazepines, estatines, àcid acetilsalicílic i vitamina D al final de la vida

Persones mortes l’any 2018 amb una o més dispensacions de

benzodiazepines, estatines, àcid acetilsalicílic o vitamina D

UT Registre central de persones

assegurades

Facturació de farmàcia

Consum de benzodiazepines, estatines, àcid acetil salicílic i vitamina D al final de la vida: Desigualtats per edat

Catalunya, 2018

40 - 44anys

45 - 49anys

50 - 54anys

55 - 59anys

60 - 64anys

65 - 69anys

70 - 74anys

75 - 79anys

80 - 84anys

85 - 89anys

90 - 94anys

95 anys omés

Benzodiazepines Estatines AAS Vitamina D

Consum de benzodiazepines, estatines, àcid acetilsalicílic i vitamina D al final de la vida: Desigualtats per sexe

Catalunya, 2018

♂33,9%

Benzodiazepines

Estatines

Aspirina

Vitamina D

% Persones mortes l’any 2018 majors de 65 anys que consumien algun d’aquests fàrmacs

Dona Home

12.498 ♀ + de 65 anys

prenien benzodiazepines

8.911♂ + de 65 anys

prenien estatines

Població Quantificació de persones MACA i amb necessitats pal·liatives (V66.7) en tots els nivells assistencials

Adequació Anàlisi de la utilització de serveis sanitaris al final de la vida

Anàlisi de l’adequació dels tractaments al final de la vida

FormacióFormació i

capacitació dels professionals

Avaluar la formació feta en

PDA i VA

Descripció de programes universitaris en cures

pal·liatives, PDA, bioètica

Recursos i circuits

Recursos de cada territori

Circuits i assistencials i criteris d’accés al final de la vida

Rutes de complexitat

Altres idees d’anàlisi

http://observatorisalut.gencat.cat/ca/Obs

ervatori_mort/

INAUGURACIÓ

AL FINAL DE LA VIDA

OBSERVATORI DE LA MORT

Coneixement, Dignitat i Acompanyament

#ObservatoridelaMort

observatori de la mort - govern.cat · 2019-07-17 · viuen més temps en bona salut 11 0 10 20 30...

Documents

coclusio bona

intervenció bona

ordenanÇa municipal de medi ambient bona-1§a...

presentacincds4 bona

inicio - parquets nervión · 2016. 6. 18. · bona.. nmp...

bona mÚsica bona gastronomia · bona mÚsica bona...

bona lluita4

taller de salut - wordpress.com › ... · les persones amb...

impressionisme bona

bona dicta traductores

osmosi inversa: obri l’aixeta a la...

recorda que la teva salut és el més important · aparell...

enquesta de salut de barcelona 2016 - aspb.cat · quina és...

bona lluita3

bona ortografia docents_cat

19 - ccbages.cat · dependència, treballar per incrementar...

pinsap de salut pública - aificc.cat · objectius generals...

quadern de bona praxi 30: el medi ambient i la salut

publicaciÓ de l’acadÈmia de ciÈncies mÈdiques i de...

guia de bona prÀctica en la recerca de la salut de · pdf...