obesidad fisiopatomed2009 [modo de compatibilidad]

CAMBIOSCULTURALES

INGESTA GASTOCAMBIOS EN

RESERVASENERGETICAS

CAMBIOSCULTURALES

CAMBIOSEVOLUTIVOS

Clasificación

Niños

• MENORES DE 6 AÑOS:– Peso/Edad

– Talla /Edad

– Peso/Talla

Adultos

• IMC

– Peso/Talla

• DE 6 - 18 AÑOS:– IMC /EDAD

– Talla/Edad

• Rev Chil Nutr 2004;31(2): 128-137

Aproximación de la composición corporalCOMPARTIMENTO GRASO

• Antropometria

• Pliegues.

• Agua Doblemente Marcada

• Bod-Pod.

• Densitometria de Cuerpo Total.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: IMC

< 18,5 kg/m2 Bajo peso

18,5 kg/m2 - 24,9 kg/m2 Normopeso

25 kg/m2 - 29,9 kg/m2 Sobrepeso25 kg/m - 29,9 kg/m Sobrepeso

30 kg/m2 - 34,9 kg/m2 Obesidad I

35 kg/m2 - 39,9 kg/m2 Obesidad II

>40 kg/m2 Obesidad Mórbida

David W Haslam, W Philip T James. Obesity. Lancet

2005; 366: 1197–209

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1986

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1988

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1992

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1994

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1996

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1998

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2000

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2002

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2004

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2006

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2007

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

ENS MINSAL 2004

ENS MINSAL 2004

ENS MINSAL 2004

ENS MINSAL 2004

FACTORES

PERINATALESFACTORES

GENETICOS

FACTORES

AMBIENTALES

FENOTIPO AHORRADOR

GENETICOS

GENES FTO

(Fat mass and obesity-associated)

• HOMOCIGOTOS PARA LOS ALELOS DE ALTO RIESGO TIENEN 3KG

• HOMOCIGOTOS PARA LOS ALELOS DE ALTO RIESGO TIENEN 3KG

GENES LEPR(Alterations in the leptin receptor )

• INDIVIDUOS CON OBESIDAD SEVERA TEMPRANA.

• INDIVIDUOS CON OBESIDAD SEVERA TEMPRANA.

INSIG2 (Insulin induced Gene)

• ENCONTRADO EN EL ESTUDIO DE Framingham.

• ENCONTRADO EN EL ESTUDIO DE Framingham.

EN LA CAUSALIDAD SU APORTE ES MÍNIMO.

RIESGO TIENEN 3KG MAS.

• REGULACION DEL BALANCE DE ENERGIA

RIESGO TIENEN 3KG MAS.

• REGULACION DEL BALANCE DE ENERGIA

TEMPRANA.TEMPRANA. Framingham.

• DIFERENCIA DE 2KG EN ALELOS DE ALTO RIESGO.

Framingham.

• DIFERENCIA DE 2KG EN ALELOS DE ALTO RIESGO.

Update on Obesity, Daniel H. Bessesen. J Clin Endocrinol Metab 93: 2027–2034, 2008

FACTORES GENETICOS: LEPTINA

• Ratones nock-out 1994

• Resistencia a la leptina

– Periférico (desnutricion intrauterina, – Periférico (desnutricion intrauterina,

niveles de leptina aumnetados en la periferia pero disminuidos en LCR, alteracion del trasporte en BEC

por TG)

– Periférico-central

– Central

Peter D. et alEffect of In Utero and Early-Life Conditions

on Adult Health and Disease. N Engl J Med 2008;359:61-73.

• Los primeros meses de vida son críticos para el desarrollo de laObesidad(1).

• Bajo peso de nacimiento se ha asociado a riesgo relativoaumentado de desarrollar Enfermedad Coronaria, DM2,Adiposidad, Síndrome Metabólico y Osteoporosis(2).RELACION ENTRE LA NUTRICION PRENATAL (PESO DE NACIMIENTO) Y LAS

ENFERMEDADES METABOLICAS EN LA ADULTEZ PARECE TENER UNA FORMA

• El ser prematuro por si mismo, independiente del peso denacimiento, aumenta el riesgo relativo de insulinoresistencia en lainfancia y adolescencia y de Hipertensión en la adultez (2).

• El alto peso al nacimiento también se relaciona con riesgo CV y concancer de mama en la adultez(2).

(1)Gillman M. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:1587-9

(2) Peter D. et alEffect of In Utero and Early-Life Conditions

on Adult Health and Disease. N Engl J Med 2008;359:61-73.

ENFERMEDADES METABOLICAS EN LA ADULTEZ PARECE TENER UNA FORMA EN “U”, CON EL RIESGO AUMENTADO EN LOS EXTREMOS DE LA CURVA DEL

PESO DE NACIMIENTO

FACTORES AMBIENTALES

ESTILOS DE VIDA

SEDENTARIOS

PUBLICIDADBACTERIAS

INTESTINALES(2)

(1)Christakis NA, Fowler JH 2007 The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 357:370–379(2)Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI 2006 An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest.

Nature 444:1027–1031

CONDICIONES SOCIALES ADVERSAS

OTROS

RELACIONES INTERPERSONALES

(1)

FENOTIPO AHORRADOR

Am J Med 1988;84:739 ; Pers Biol Med 1998;42:44

Diab Met Res Rev 2004; 20:383-93;Prev Med 2002; 34:109-18

FACTORES, GRADO DE EVIDENCIA

DIET, NUTRITION AND THE PREVENTION OF CHRONIC DISEASES. WHO Technical Report Series. GENEVA 2003.

Christakis NA, Fowler JH 2007 The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 357:370–379Turnbaugh PJ, Ley RE, Mahowald MA, Magrini V, Mardis ER, Gordon JI 2006 An obesity-associated gut microbiome with increased

capacity for energy harvest. Nature 444:1027–1031

• Un incremento moderado de peso aumenta el riesgo CV y de DM2.

• Un incremento de 11-22 libras aumenta el riesgo • Un incremento de 11-22 libras aumenta el riesgo

de enfermedades crónicas en 1,5-3 veces en

relación a aquellos individuos que mantienen su

peso en mas menos 4 libras desde 18-20 años de

edad .

(Nurses’ Health Study and the Health Professionals Follow-up Study).

• Aumento en 2,25 kilos aumenta el riesgo CV.

• Una disminución de 5 libras produce una • Una disminución de 5 libras produce una reducción del riesgo CV en un 48 % en hombres y en un 40% mujeres.

Framingham . Offspring Study

Mayor riesgoBMI <20, >32

Paciente sin riesgos, BMI optimo:Mujer 22-23,4Hombre 23,5-24,9

Menor riesgo de

BODY-MASS INDEX AND MORTALITY IN A PROSPECTIVE COHORT OF U.S. ADULTS

EUGENIA E. CALLE et al. The New England Journal of Medicine Volume 341 Number 15

Menor riesgo de morir para todos:BMI 20,5-24,9

El riesgo de morir aumenta al pasar a la categoría de overweight

Steven M. Haffner . Relationship of Metabolic Risk Factors

and Development of Cardiovascular Disease and Diabetes.

OBESITY Vol. 14 Supplement June 2006

Riesgos relativos de problemas de salud asociados a obesidad en países desarrollados

Muy aumentado

RR>3

• DIABETES • Litiasis biliar

Moderadamente

aumentado

RR 2-3

• ENF CORONARIA• Osteoartritis

Levemente

Aumentado

RR 1-2

• Cáncer• Anormalidades • Litiasis biliar

• HTA• DISLIPIDEMIA• R. INSULÍNICA• Disnea• Apnea del sueño

• Osteoartritis(rodilla)

• Hiperuricemia y Gota

• Anormalidades reproductivas

• SOP• Infertilidad• LUMBAGO• Riesgo anestésico• Problemas fetales por obesidad demadre

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD ABDOMINAL EN CHILE 2003

BMI: Un buen indicador de riesgo de enfermedad?

• Que variable antropométrica es mejor predictor de riesgo de enfermedad?

• Relación directa BMI circunferencia de cintura.

Circunferencia de cintura

NORMAL ALTO RIESGO*

MujeresMujeres < 80 cm< 80 cm > 88 cm> 88 cm

HombresHombres < 94 cm< 94 cm > 102 cm> 102 cm

Obesidad abdominal, asociada a:

• HIPERINSULINEMIA E INSULINORESISTENCIA

• INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

• METABOLISMO HORMONAS SEXUALES• METABOLISMO HORMONAS SEXUALES

• HIPERACTIVIDAD EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL

• AUMENTO ACTIVIDAD OPIOIDE

TEJIDO ADIPOSO NORMAL

Recent advances in the relationship between obesity,inflammation, and insulin resistance

Jean-Philippe Bastard et al. Eur. Cytokine Netw., Vol. 17 n° 1, March 2006, 4-12

DESBALANCE DE CITOQUINAS

Recent advances in the relationship between obesity,inflammation, and insulin resistance

Jean-Philippe Bastard et al. Eur. Cytokine Netw., Vol. 17 n° 1, March 2006, 4-12

Efecto deletéreo de las grasas en exceso en el metabolismo celular

• Disminución en la actividad

de enzimas mitocondriales claves.� Carnitina palmitoil transferasa

� NAD (NADH) oxidoreductasa.

Anormalidades en la Mitocondria

• Disminución de la oxidación y aumento de metabolitos

• incremento de la carga de ácidos grasos en la membrana de la mitocondria, permite la entrada de a. grasos neutros a la matriz. Produciéndose peroxidación lipídica.

• Productos de la peroxidación son metabolitos cito tóxicos altamente reactivos que atacan el DNA y las proteínas.

translocacion translocacion GLUT 4GLUT 4

“Las a PKC juegan un rol positivo en el transporte de glucosa, mientras que una

elevación anormal de n PKC y c PKC parece estar altamente asociado con insulino

resistencia”

Alteración en la señalización de la insulina asociado con la acumulación excesiva de lípidos.

NO NO translocacion translocacion

GLUT 4GLUT 4

• La cadena larga de ácidos grasos unidos a AcoA (LCACoA), es mejor predictor de sensibilidad a la insulina que los tracilgliceroles.

Posibles mediadores lipídico envueltos en insulino resistencia

• Diacilglicerol (DAG) y ceramida son metabolitos intracelulares de ácidos grasos que juegan el rol de mediadores primarios en la insulino resistencia

DIACILGLICEROL (DAG)

� Es un intermediario del metabolismo de triglicéridos y fosfolipidos.

� Puede ser generado por el catabolismo de fosfolípidos� Puede ser generado por el catabolismo de fosfolípidoso por síntesis de novo a partir de LCACoA.

� Estudios en células musculares han mostrado que DAG reduce la entrada de glucosa a partir de insulina por un mecanismo PKC dependiente

• Es derivado de la esfingomielina un fosfolípido de las membranas celulares, también se deriva por síntesis de novo a partir de palmitoil CoA.

• La activación de Akt esta disminuida con la presencia de ceramida, reduciendo la traslocación de GLUT 4 y la activación de la glicógeno sintasa.

ESFINGOMIELINA

Palmitoil CoA

CERMIDA

Peroxisome proliferador activatedreceptor (PPAR)

• La familia de los PPAr son reguladores de la expresión de genes envueltos en el metabolismo de los lípidos y la glucosametabolismo de los lípidos y la glucosa

• Es sabido que la elevación de lípidos intramiocelular afecta la expresión de genes de PPAR y afecta el metabolismo celular.

• PPAR α estimula la oxidación de lípidos, mejorando la sensibilidad a la insulina

INFLUENCIA DE LOS ACIDOS GRASOS DIETARIOS EN LA INSULINO RESISTENCIA

Tipo de ácidos grasos Características delsarcolema

Insulino resistencia según tipo de a. graso intramiocito

Saturados > 16 carbonosPalmitico, estearico

Afectan la fluidez y rigidez

Promotor.DG y ceramida, inhibida la translocacion de GLUT 4

INFLUENCIA DE LOS ACIDOS GRASOS DIETARIOS EN LA INSULINO RESISTENCIA

translocacion de GLUT 4

PoliinsaturadaW 3, EPA, DHA

Normal Protector.Actividad normal del RI, IRS-1 y el GLUT 4, bajos niveles de DAG, ceramida

PoliinsaturadaW 6

Controversia A. Araquidonico degrada IRS-1 atravez de θPKC

trans Afectan la fluidez y la rigidez

Controversia, estudios sugieren que no afectan significativamente

Modulación de la insulino sensibilidad por el ejercicio en el musculo

esquelético

• Incrementa la concentración de GLUT 4, aumenta la actividad de la glucógeno sintasa y hexoquinasa.

• Reducción de metabolitos lipídico (DAG y • Reducción de metabolitos lipídico (DAG y ceramida) por el aumento del flujo.

• Reduce la peroxidación.

• Reduce la concentración de TNF α, explica en parte el incremento de GLUT 4

Modulación de la insulino sensibilidad por el ejercicio en el musculo esquelético

(-) (-)

(+)

peroxidaciòn

(-)

(-)

Mejora insulino-sensibilidad

Mayor Mayor translocacion translocacion

GLUT 4GLUT 4