nutriciÓn enteral en el paciente diabÉtico -...

NUTRICIÓNENTERALENELPACIENTEDIABÉTICO

DRA.ERIKAALBETMAN CRUZAT

MÉDICO NUTRIÓLOGOINTA.UNIVERSIDADDECHILE

JEFA UNIDADASISTENCIANUTRICIONALINTENSIVAHOSPITALDIPRECA

AQUIENNOSENFRENTAMOS

Pacientediabéticoenfermo

Pacienteenfermoconhiperglicemia

PACIENTEENFERMOMecanismosreguladoresdelniveldeglicemia:- Supresión delaneoglucogénesishepática- Aumentodelacaptaciónperiférica deglucosa.

Marcadoaumentode:Glucagón,epinefrina,cortisolyhormonade

crecimiento.

HIPERGLICEMIAPORESTRÉS

IMPACTODELPROBLEMA

• Ladiabetesesunapatología conunaaltaprevalenciaenlapoblacióngeneral.

• 10%delospacienteshospitalizadosDM.

• 10%delospacienteshospitalizadosrequierenalgún tipodesoportenutricional

• 1%delospacienteshospitalizadosrequerirán nutrición artificialyademásserán diabéticos.

CANDIDATOSASUPLEMENTACIÓNORALOENTERAL.

• Pacientesdesnutridosoconriesgodedesnutrición

• Pacientescondisfagiaintensadecausaneurológica

• Pacientesconfragilidadosarcopenia

• Pacientesconfracturadecadera,UPPoriesgo.

• Mejorarelestadonutricional

• Mejorarrespuestainmune

• Acelerarcicatrización

• DisminuirriesgodeUPP

• Reducirriesgodecaída• Reducirestadíahospitalaria

• FavorecerindependenciaparaAVD

• Disminuirmortalidad

ESPEN2017

Sd IntestinoCortoFístulasIDPostQx*Sd.MalabsorciónPancreatitisagudaCrisi graveEIIQuimioterapiaEnteritisactínica

AlteraciónDegluciónTraumayTucabezaycuelloEstenosisparcialesófagoSecuelasRadioterapiaAlt.ConcienciaQuemadosSepsisPolitraumatizados

INDICACIÓNDENEENELPACIENTEDIABÉTICOPacientesconDMtienenlasmismasindicacionesdesoportenutricionalquelosnodiabéticos,peroconalgunasparticularidades:

• Muyaltoriesgocardiovascular• Daño renal• Gastroparesia yenteropaca• Disfunción hepática• Inmunodeficiencia• Mayorriesgodetrombosis• Hipertrigliceridemia• Aumentodelestrés oxidativo

CONSIDERACIONESENELMANEJODELPACIENTEDIABETICOCONNE

• Cálculodeaportesnutricionales.

• AdministracióndeNEenelpacientediabético.

• Fórmulas específicasparaelpacientediabético.

• Objetivosdelcontrolglicémico.

CÁLCULODEAPORTESNUTRICIONALES

EstadoNutricional IMC

Bajopeso <18.5

Normal 18.5– 24.9

Sobrepeso 25- 29.9

Obesidad 30omás

ADULTOMAYOREstadoNutricional IMC

Bajopeso <23

Normal 23-27.9

Sobrepeso 28-31.9

Obesidad 32omás

MinisteriodeSaluddeChile

ADULTOS ADULTOSMAYORES

Estadonutricional Pesoausar <65Años >65AñosEnflaquecidoNormopesoSobrepeso

PESOREAL 25Kcal/kg 30Kcal/kg

Obeso PESOAJUSTADO 25kcal/kcal 30kcal/kg

ADMINISTRACIÓNNUTRICIÓNENTERAL

Técnica desoportenutricionalqueconsisteenadministrarlosnutrientesdirectamenteeneltractogastrointestinalmediantesonda.

• Sonda- Gástrica- Yeyunal

• Gastrostomía- Endoscópica- Quirúrgica

• Yeyunostomía

INDICACIONESPOSTCOLOCACIÓN

• LaSondapuedecomenzarautilizarseinmediatamente.

• Posicióndelpaciente30- 45º.

• Normasdehigiene.NUNCAmanipularloscontenedores.

• Comenzarconvolumenbajo(21mL/hr)eirprogresando:DisminuyeefectosadversosyprevieneSd.Realimentación.

• Cambiarcontenedoresc/24hrs siesRTHoc/4hrs siesfórmulareconstituida.

• Permeabilizarsondacada6hrs aportando40-60mL deagua+pre/postfármacos.

• Aportaragualibredeacuerdoaindicaciónmédica.

ADMINISTRACIÓNDENE

La bomba de infusión permite mantener unavelocidad constante en la entrega denutrientes. Logra mejorar la tolerancia de laNE y disminuye el riesgo de aspiración yobstrucción de la sonda.

• Continua

• Intermitente

• Porbolo

• Porbomba• Porgravedad

GASTROPARESIADIABÉTICA

• EnpacientesconNEygastroparesia,laSNYolayeyunostomía logramantenerelestadonutricional,disminuirlossíntomasyreducirlafrecuenciadehospitalizacionesporexacerbacionesdelcuadroclínico.

• AlusarelaccesoenterallainfusióndebesercontinuaconBIC

NEnglJMed. 2007Feb22;356(8):820-9.

COMPLICACIONESDELANUTRICIÓNENTERAL

MECÁNICAS

• Lesiónporpresión

• Obstrucción

• Extracción

• Infección• Broncoaspiración

• Diarrea

METABÓLICAS

• Alteracioneselectrolíticasydeoligoelementos

• Alteracioneshídricas

• Alteracionesdeglicemia

FÓRMULAS ENTERALES

SEGÚNPRESENTACIÓN:

• Fórmulas listasparacolgar.

• Fórmulasparareconstituir.SEGÚNCOMPOSICIÓN:

• Poliméricas

• Peptídicas

üMacronutrientesintactos:Proteínas,CHO(oligosacáridos)ylípidos(TGCL).

üPoseenbajaosmolaridad.üDensidadcalóricaentre1- 2kcal/mL.üSonlasusadasmásfrecuentementeüPuedenestarenriquecidasconfibradietética.

ü Osmolaridadmáselevada

üMayorcosto.

FÓRMULAS ESPECÍFICASPARAELPACIENTEDIABÉTICO

• CHOdebajoíndiceglicémico(IG).

• %moderadooaltodeAGMUFArespectoalvalorcalóricototal.

• Fibra(aunquesupresencianoconstituyeunfactordeterminanteenlareduccióndelaglicemiaposprandial).

Fórmulas especializadasparadiabéticos:

• ReducenHiperglicemiapostprandial(6RCTs),glicemiamax(2RCTs)yárea deglicemia(4RCTs)

• Reducenlosrequerimientosdeinsulina26-71%

Elia M et al. Diabetes Care 2005; 28: 2267

FÓRMULASDISPONIBLESENCHILE:LISTASPARACOLGARFórmula Labo Presentación Calorías/Litro CHO Proteínas Lípidos Fibra

Glucerna1.0 Abbott Contenedor 1L 1000 81g 42g 54g 14.4

Glucerna1.5 Abbott Contenedor 1L 1500 117g 83g 75g 16 + 10 g FOS

Pulmocare Abbott Contenedor500y1000mL 1500 106g 63g 93g 0

Diben Fresenius Contenedor500mL 1000 92,5 g 45g 50g 24g

Diben 1.5 Fresenius Contenedor500mL 1500 131g 75g 70g 23g

Nutrison Nutricia Contenedor500y1000mL 1000 120g 40g 39g 0

NutrisonEnergy

Nutricia Contenedor500y1000mL 1500 180g 60g 58g 0

NutrisonConcentrated

Nutricia Contenedor500mL 2000 200g 75g 100g 0

Glytrol NestléHealthSciencie

Contenedor1L 1000 100g 45g 47,6g 15.2g

FÓRMULASDISPONIBLESENCHILE:FÓRMULASENPOLVOFórmula Labo Presentación Medida Porción Calorías CHO Proteínas Lípidos

GlucernaTripleCare

Abbott Tarro900g 9,2g 6 medidas(55,2g)/190mLaguaparaporciónde230mL

26medidas(239g)/1L

433Kcal/100g239Kcal/230mL1034Kcal/1L

41,2g/100g22,7g/230mL98,4 g/1L

19,5g/100g10,7g/230mL46,6 g/1L

15,9g/100g8,7g/230mL38g/1L

Nat 100diabético

Nat 100 Tarro900g 20g 2.5medidas(50g)/210mLparaporción250mL10medidas(200g)/1L

486Kcal/100g243Kcal/50g

972Kcal/ 1L

39.2g/100g19.6g/porción78,4g/1L

20,5g/100g10,3g/porción

41,2g/1L

27,5g/100g13,8 g/porción55,2g/1L

Enterexdiabetic

Victus Tarro400g 19g 3medidas(57g)/190mL deaguapara237mL

12medidas(228g)/1L

421Kcal/100g240Kcal/porción960mL/1L

47.3g/100g27g/porción108g/1L

21g/100g12g/porción48g/1L

15.7g/100g9g/porción36g/1L

¿YLASPAPILLASARTESANALES?

• Aumentancomplicacionesmecánicaseinfecciosas

• ¿Sonmásbaratas?

CONTROLGLICÉMICO

• Ladietaeslapiedraangulardeltratamientomédico delpacientediabético porsuimplicación sobrelaeficaciadelrestodelasindicacionesterapéuticas.

• Enelcasodelanutrición artificial,esteaxiomanoestátanclaro.• Existenmúltiples factoresquepuedenincidirdemaneramás decisivaenlaevolución del

paciente.

Restricción calóricanoeslaformadecontrolarglicemia.INSULINOTERAPIA

MANEJOCONTROLGLICÉMICO ENPACIENTEDIABÉTICOCONNESEGÚNADA

CONTROLGLICÉMICOENELPACIENTEDIABÉTICOCONNEDOMICILIARIA

• PacienteestableencuantoasuenfermedaddebasecomodeladosisnecesariadeNE.

• Sepodría considerarquenodeberíahaberdiferentescriteriosparalospacientesconNEestablesversuselpacientediabéticoquesealimentaporvíaoral,sobretodosipresentanunaenfermedaddebaseconunaexpectativadevidasuficientementelarga.

Tipodepaciente Meta

<70añossincomorbilidadessignificativasoDM<10añosevolución

HbA1c<6.5%

>70años,comorbilidadesavanzadasocomplicacionescrónicasDM2,>10añosevolución

HbA1c<8%

Glicemiaspreprandial 80- 130mg/dL

Glicemiapostprandial <180mg/dL

ADA2017

CONCLUSIONES

• Elpacientediabéticotienemayorriesgodedesnutriciónycomplicacionesydebedarseoportunosoportenutricional.

• Cálculoderequerimientosnutricionalesdebeserindividualizadodeacuerdoaestadonutricionalyacomorbilidades.

• Esmuyimportanteprotegeralospacientesdehiperglicemiasehipoglicemias.

• Evitarusarpapillasartesanales.EducarcorrectamenteareddeapoyosobremanejodeNEypreparacióndefórmula.Preferirfórmulasespecíficasparadiabetes.

• Lavíadeaccesodebeserlamásexpeditayconmenoscomplicacionesparaelpaciente.

• EnelpacienteinestablemetabólicamentesedebemantenerBIC.CuandounpacienteyalogracontrolarseconNPHesposibleevaluarelusodebolos.