nutrición en el paciente quirurgico y sus cuidados

ARCHUNDIA EUFRACIO KARLA NAYELLIGARCÍA CUREÑO ALFREDO SEBASTIAN

GARCÍA GARCÍA ALEXANDERGONZÁLEZ MENDOZA ALDO SEBASTIAN

MARTÍNEZ CID MAIRA 9CM6

Nutrición en el paciente quirúrgico

Tiene como principal objetivo evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión, con mejoría del estado clínico del paciente y recuperación de la función.

Importancia

Beneficios

Existen dos tipos

Estimación de cantidad necesaria de energía

Objetivo

¿Como se mide la cantidad de energía necesaria?

Ecuación de Harris Benedict

Se utiliza para calcular el gasto basal de energia (gasto calorico en reposo)

Niveles de actividad física

Factor de estrés según patología

Calorimetría

Calorimetria directa

Mide la cantidad de calor producida por una persona colocada dentro de una camara.

Este metodo proporciona una medición de la energia gastada en forma de calor, pero informa sobre el tipo de combustible oxidado.

Calorimetria indirecta

En este método el índice metabólico se mide con un espirómetro, determinando el consumo de oxigeno y la producción de CO2 de un individuo en un determinado tiempo.

Valora las necesidades energéticas de un paciente a partir de su coeficiente respiratorio.

La prueba se realiza en reposo o realizando ciertas actividades

Excreción urinaria de nitrógenoIndicador valioso del

estado de la vertiente catabólica del metabolismo celular y tisular.

Se utiliza para el calculo del balance nitrogenado.

Urea (85%)

Amonio (7.0%)

Creatinina (6.0%)

Acido urico (2.0%)

Balance nitrogenado

El balance nitrogenado construido de esta manera permite evaluar los cambios que ocurren en el tamaño del pool corporal del nitrógeno, y por ello, se emplea, no solo en el cálculo de las necesidades de proteínas alimentarias de la persona sana, sino también para la estimación de los aportes nutricionales en el paciente hospitalizado que se presenta con importantes pérdidas nitrogenadas, y de esta manera, en el reconocimiento de estados de hipercatabolia.

VENTAJAS DE LA N.E.

INDICACIONES:

CONTRAINDICACIONES:

CONTRAINDICACIONES:

* REPOSO INTESTINAL

Vía de administración

Dosis

Edad y el diagnóstico de base

Consideraciones para el soporte nutricional:

Fórmula adecuada En base a:

La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.

Elegir fórmula que:

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN PORPRESENTACIÓN DE LOS NUTRIENTES:

CLASIFICACIÓN POR:

• Pulmonar específica.

• Renal específica.

• Hepática específica.

• Específica para caquexia.

• Inmunoestimuladora

• Específica para pacientes pediátricos.

• Específica para pacientes diabéticos.

FÓRMULA HIPERCALÓRICA

• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.

• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.

• Dieta HIPOPROTEICA

Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.

Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.

Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)

• Vigilar P, Na, K y Agua • Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) • Corregir la acidosis metabólica.

EN DIALISIS 1,4g/Kg/d

En insuficiencia hepática y cirrosis se

recomienda la utilización de fórmulas estándar, y

solamente usar formulas específicas (AACR) en:

- Pacientes que se comporten como intolerantes

- Encefalopatía desarrollada con la NE

En insuficiencia hepática y cirrosis se

recomienda la utilización de fórmulas estándar, y

solamente usar formulas específicas (AACR) en:

- Pacientes que se comporten como intolerantes

- Encefalopatía desarrollada con la NE

Hipercalórica e Hiperproteicas.

Arginina, glutamina. Lípidos: AG-ω3

Fibra: presencia variable.

Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.

Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y

proteicos) en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes

quemados…

No ARGININA EN SEPSIS GRAVE

Tipos de administración

Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos:

Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo

continuo, por gravedad o mediante bomba.

24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo

sistema.

> de 48 horas → Administrar el volumen total.

Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el

paciente presenta buena tolerancia.

TGI Funcional

Tiempo > 6 semanas

Enterostomía en tubo Sondaje Nasoentérico

Endoscópico percutáneoRadiológico

Quirúrgico abierto

Nasoduodenal / yeyunal

Nasogástrico

Tiempo < 6 semanas

ACCESO ENTERAL

SONDAS NASOENTÉRICAS

INDICACIONES•Estado mental y reflejos laríngeos protectores intactos (reducir riesgo de broncoaspiración).•Uso en periodos de tiempo cortos (< de 30 días).•Quemaduras.•Disfagia.•No tolerancia vía oral.•Tx auxiliar en quimioterapia, trauma mayor, insuficiencia hepática, insuficiencia renal.•Preparación preoperatoria.•Sx de intestino corto.•Enfermedad intestinal inflamatoria

CONTRAINDICACIONES•Gastroparesia•Riesgo elevado de broncoaspiración•Várices esofágicas •Obstrucción tracto esofágico •EEI incompetente (NG)•Estado de choque•Resección intestinal masiva•Íleo adinámico•Estado de choque

SONDA NASOGÁSTRICA•Riesgos de aspiración, aun en pacientes entubados.•Traumatismo nasofaríngeo.•Desplazamiento frecuente (confirmación radiológica).•Levin poliuretano 8 a 10 F

SONDA NASODUODENAL / NASOYEYUNAL•Riesgo de broncoaspiración menor.•Dificultad para la colocación (apoyo radiológico).•Mayor seguridad para proporcionar nutrientes.•Menores complicaciones pulmonares.•Levin / Doboff poliuretano 8 a 10 F.

DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES •Obstrucción•Enroscamiento•Desplazamiento o extracción inadvertida•Broncoaspiración•Neumonía •Trauma nasofaríngeo•Rotura de várices esofágcas•Sondaje traqueobronquial •Ulceración laríngea•Perforación gastrointestinal•Distensión abdominal.•Vaciamiento gástrico inadecuado•Esofagítis •Alteraciones metabólicas y de nutrientes propias de la dieta

GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

INDICACIONES•Descompresión gástrica•Alimentación en bolo•Deterioro del mecanismo de deglución•Obstrucción bucofaríngea o esofágica•Traumatismo facial mayor•Nutrición constante y frecuente (complementos calóricos, hidratación, medicamentos).•Periodos largos de tiempo (12 a 24 meses).•Pacientes seniles de difícil manejo

CONTRAINDICACIONES•Ascitis •Coagulopatias •Várices esofágicas•Neoplasias gástricas•Falta de sitio de colocación abdominal adecuado•Gastroparesia importante•Íleo paralítico

CARACTERÍSTICAS •Calibre de 18 a 28 F•Uso de hasta 24 meses•Mínima sedación•Mínimo riesgo de mortalidad•Angiocatéter•Fijación a pared abdominal•Requiere idealmente técnica radiológica (fluoroscopia)Endoscópica• Requiere PEG existente previamente•Sonda de 9 a 12 F•Guía endoscópica•Colocación quirúrgica en casos especiales

DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES •Infección de la herida •Fascitis necrosante •Peritonitis•Aspiración•Fugas•Desplazamiento•Perforación intestinal•Fístulas entéricas•Hemorragia •Neumonía por aspiración•Excoriación cutánea

GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA QUIRÚRGICAS

INDICACIONES•Durante intervención quirúrgica abdominal (laparotomía, laparoscopía)•Intervención quirúrgica de paciente politraumatizado•Imposibilidad de colocación endoscópica o radiológica •Enfermedades intestinales crónicas inflamatorias (Sx Crhonn, CU, fibrosis quística, esclerodermia)•Posoperatorio de cirugías intestinales o digestivas abdominales.

CONTRINDICACIONES•Obstrucción intestinal distal•Edema grave de pared intestina•Enfermedades intestinales crónicas inflamatorias (Sx Crhonn, CUCI)•Enteritis por radiación•Asciitis •Inmunodeficiencia grave•Isquemia intestinal•Íleo paralítico•Diverticulitis

DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES•Obstrucción del catéter•Enroscamiento del catéter•Distensión abdominal•Cólicos•Neumatosis de intestino delgado•Necrosis de intestino delgado•Crecimiento bacteriano excesivo•Sepsis•Úlcera cutánea•Prolapso, fístula•Disminución de la perfusión de la pared intestinal•Anestesia general•Riesgo quirúrgico de mortalidad

1667 Denis

Lower y King (sangre cordero-humano)

Older 1873

Meng 1949

Rice y Stricker 1952

Dudrick 1968

DEFINICIÓN

Consiste en administrar en forma continúa una solución hiperosmolar que contiene:

I. CHO

II. Proteínas

III.Grasas

IV.Otros nutrimentos

A través de una catéter

Permanente en VCS (Schwartz)

NP consiste en administrar nutrientes al organismo por vía extracorpórea.

(HCZ)

CARACTERÍSTICAS

“Sí el intestino funciona, úsese”

Pacientes graves que sufren desnutrición,

septicemia o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es

posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos.

1.Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como:

• fístula traqueoesofágica• Gastrosquisis• onfalocele • atresia intestinal masiva.

2. Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointestinal relacionada con:

•síndrome de intestino corto•Malabsorción•deficiencia enzimática•íleo por meconio o diarrea idiopática.

3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto sec. a resección masiva de ID (<100 cm sin colon o válvula ileocecal, o <50 cm con válvula ileocecal y colon intactos).

4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (>500 ml/día).

5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario aoperaciones mayores (>7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismoabdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicaciónde diversas enfermedades médicas.

6. Pacientes con intestino de longitud normal pero absorción deficientesecundaria, esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreática,enteritis regional o colitis ulcerosa

7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales,como discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular,diarrea idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa.

8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosaen quienes están afectadas porciones importantes de la mucosade absorción.

9. Enfermos con afectación maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito del uso de una opción terapéutica.

10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas mediantealimentación con sonda entérica o de residuo alto.

11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o

cuandono es factible la

nutrición entérica.

Nutrición parenteral central (NPC)

Nutrición parenteral periférica (NPP)

Las vías de acceso más utilizadas son: vena

subclavia, vena cefálica en el surco

deltopectoral, venas yugular externa e

interna y las venas femoral y safena en la

región inguinal

CATÉTERES

Fabricados con polivinil, elastómero de silicón (Silastic), politetrafluoroetileno (teflón) y poliuretano.

Existen también catéteres de uno, dos o tres lúmenes.

Síndrome de Hiperalimentación

Kwashiorkor o marasmo

Anorexia nerviosa

Desnutrición ligada a enfermedades crónicas (caquexia cardíaca, EPOC, cirrosis)

Alcoholismo crónico

Pacientes oncológicos

Ayuno de 7-10 días asociado a estrés o depleción

Pacientes postoperados

Obesos mórbidos tras pérdida de peso masiva

Huelga de hambre

Descompensaciones diabéticas hiperosmolares

Malnutrición

Realimentación

Ayuno prolongado/malnutrición

Gluconeogénesis. Balance N (-)

Pérdida > 10% de peso (meses)

Realimentación Aporte

energético con glucosa

Aumento de secreción pancreática de insulina

Aumento de la captación intracelular de glucosa y síntesis protéica

Aumento de utilización de tiamina con deficiencia clínica

Manifestaciones clínicas

Asociaciones bioquímicas y funcionales

Tratamiento

Prevención

Tenerlo en mente

Identificar a pacientes con riesgo

Corregir hidroelectrolíticas antes del inicio de soporte nutricional

Restaurar volumen con cautela.

Incrementar lentamente nutrición.

Aporte proteico de 1.2-15 kcal/día

Restricción de aporte de CHO a <200 g/día

Aporte vitamínico adecuado

Monitorización de electrolitos y glucosa en plasma.

BIBLIOGRAFIA

• Brunicardi C., Schwartz Principios de cirugía, 9ª edición, Mc Graw Hill, México DF 2010.

• Archundia A., Cirugía 1 educación quirúrgica, 4ª edición, Mc Graw Hill, México DF 2011.

• Tratado de cirugía general Asociación mexicana de cirugía general, 2ª edición, Manual moderno México DF 2008.

• Lawrence W., Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 7ª edición, Manual moderno, México DF 1994.

• Sabiston, Principios de cirugía general, Interamericana Mc Graw Hill, México DF 1987.