nodulo tiroideo solitario límite entre la cirugía y el ... · resultados de la citología...

NODULO TIROIDEO SOLITARIONODULO TIROIDEO SOLITARIOLímite entre la Cirugía Límite entre la Cirugía y el Tratamiento Médicoy el Tratamiento Médico

Sector de Cirugía de Cabeza y CuelloSector de Cirugía de Cabeza y CuelloServicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

Baja tasa de cáncer no diagnosticadoBaja tasa de cáncer no diagnosticado Baja tasa de procedimientos Baja tasa de procedimientos

quirúrgicos por enfermedad benignaquirúrgicos por enfermedad benigna Optimización del costo - beneficioOptimización del costo - beneficio

Incidencia y Prevalencia de Nódulos y Incidencia y Prevalencia de Nódulos y Carcinoma Tiroideo en USACarcinoma Tiroideo en USA

100 personas

Nódulos0,1%

4 personas

Cáncer0,004%

Incidencia

250 personas

Cáncer 5%

5.000 personas

Palpación5%

50.000 personas

EcografíaAutopsias

50%

Prevalencia

100.000 personas

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997

Patología TiroideaPatología Tiroidea Alteraciones FuncionalesAlteraciones Funcionales

HipertiroidismoHipertiroidismo HipotiroidismoHipotiroidismo

Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas Nódulo TiroideoNódulo Tiroideo Bocio MultinodularBocio Multinodular Bocio DifusoBocio Difuso

Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Patologías CausalesPatologías Causales CáncerCáncer AdenomasAdenomas HiperplasiaHiperplasia Tiroiditis linfocitariaTiroiditis linfocitaria Quistes coloidesQuistes coloides Metástasis - LinfomasMetástasis - Linfomas

Nódulo Tiroideo: Factores de RiesgoNódulo Tiroideo: Factores de Riesgo Antecedentes familiares (Carcinoma Medular)Antecedentes familiares (Carcinoma Medular) Radioterapia previaRadioterapia previa Sexo masculinoSexo masculino Edad menor de 15 y mayor de 50 añosEdad menor de 15 y mayor de 50 años Reciente apariciónReciente aparición Crecimiento rápidoCrecimiento rápido Ausencia de dolor Ausencia de dolor

Nódulo Tiroideo: Factores de RiesgoNódulo Tiroideo: Factores de Riesgo Tamaño mayor de 3 cmTamaño mayor de 3 cm Límites mal definidosLímites mal definidos Consistencia pétreaConsistencia pétrea Fijación a las estructuras vecinasFijación a las estructuras vecinas AdenopatíasAdenopatías Síntomas compresivosSíntomas compresivos

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEODiagnósticoDiagnóstico

Examen clínicoExamen clínico Laringoscopía indirectaLaringoscopía indirecta Punción con aguja fina (PAAF)Punción con aguja fina (PAAF) EcografíaEcografía Centellograma (TcCentellograma (Tc9999 / I / I131131)) T.A.C.T.A.C. R.M.N.R.M.N.

Factores Determinantes de la Factores Determinantes de la Efectividad de la PAAFEfectividad de la PAAF

Técnica adecuadaTécnica adecuada Contaminación hemáticaContaminación hemática Excesivo secado antes de fijarExcesivo secado antes de fijar

Metodología a emplearMetodología a emplear Punción bajo palpaciónPunción bajo palpación Punción bajo ecografíaPunción bajo ecografía

Experiencia del citólogoExperiencia del citólogo

Resultados de la Citología Tiroidea por Resultados de la Citología Tiroidea por Aspiración en 14.380 Casos ConsecutivosAspiración en 14.380 Casos Consecutivos

(1/1980 hasta 12/1995) (1/1980 hasta 12/1995)

RESULTADOSRESULTADOS NN %%NegativosNegativos 9.2399.239 6464SospechososSospechosos 1.5651.565 1111PositivosPositivos 558 558 4 4Sin DiagnósticoSin Diagnóstico 3.0183.018 2121

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997

Categorías de Diagnóstico Histopatológico Categorías de Diagnóstico Histopatológico en PAAF de Tiroidesen PAAF de Tiroides

Benigno Benigno (negativo)(negativo)

Hiperplasia nodularHiperplasia nodular Tiroiditis linfocitaria Tiroiditis linfocitaria

de Hashimotode Hashimoto Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda QuistesQuistes

Sospechoso Sospechoso (indeterminado)(indeterminado)

Neoplasia folicularNeoplasia folicular Neoplasia de células Neoplasia de células

de Hürthlede Hürthle Otros hallazgos Otros hallazgos

sugestivos de sugestivos de malignidadmalignidad

Categorías de Diagnóstico Histopatológico Categorías de Diagnóstico Histopatológico en PAAF de Tiroidesen PAAF de Tiroides

Maligno Maligno (positivo)(positivo)

Carcinoma papilarCarcinoma papilar Carcinoma medularCarcinoma medular Carcinoma anaplásicoCarcinoma anaplásico MetástasisMetástasis LinfomaLinfoma

No Diagnóstico No Diagnóstico (insatisfactorio)(insatisfactorio)

Líquido quísticoLíquido quístico Escasas células Escasas células

folicularesfoliculares Errores técnicosErrores técnicos Tejido no tiroideoTejido no tiroideo

Confiabilidad de la PAAFConfiabilidad de la PAAFGiuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y APGiuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y AP

Falsos Negativos Falsos Negativos 1,7 al 2,5 %1,7 al 2,5 % Falsos PositivosFalsos Positivos 0,7 al 2 %0,7 al 2 % SensibilidadSensibilidad 98 %98 % EspecificidadEspecificidad 99 %99 %

ConfiabilidadConfiabilidad 98 %98 %

Algoritmo Diagnóstico y TerapéuticoAlgoritmo Diagnóstico y Terapéutico

OBSERVACION

Coloide

Benigna 75 %

CIRUGIA

Maligna 5 %

NormalCIRUGIA

CIRUGIA u OBSERVAR

Baja(nódulo caliente)

TSH

Neoplasia folicular

Sospechosa 20 %

Diagnóstica 85 %

PAAF

Palpable

Diagnóstica 50 %

CIRUGIA

Sólido

CIRUGIA

Quístico + 4 cmo recurrente

OBSERVACION

Quístico - 4 cm

No diagnóstica

ECO-PAAF

No Diagnóstica 50 %

No diagnóstica15 %

RE-BIOPSIA

+ 1,5 cmECO-PAAF

- 1,5 cmOBSERVACION

No palpable

NODULO TIROIDEO

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997

Tratamiento Supresivo con T4Tratamiento Supresivo con T4ControversiasControversias

La TSH no es el único factor estimulanteLa TSH no es el único factor estimulante Estudios clínicos imprecisosEstudios clínicos imprecisos Disminución nodular espontánea : Disminución nodular espontánea :

30 a 50 % de los casos 30 a 50 % de los casos Complicaciones del tratamientoComplicaciones del tratamiento

Respuesta al Tratamiento MédicoRespuesta al Tratamiento MédicoDisparidad de los ResultadosDisparidad de los Resultados

Porcentaje de respuesta: 0 a 68 %Porcentaje de respuesta: 0 a 68 % Dificultades para comparar series por:Dificultades para comparar series por:

Heterogeneidad nodularHeterogeneidad nodular Ausencia de uniformidad diagnósticaAusencia de uniformidad diagnóstica Diferentes métodos de evaluaciónDiferentes métodos de evaluación Diferente valoración % de disminuciónDiferente valoración % de disminución Estado funcional desconocidoEstado funcional desconocido Dosis hormonal desconocidaDosis hormonal desconocida Nivel de TSH alcanzado y método de dosajeNivel de TSH alcanzado y método de dosaje

Tratamiento con LevotiroxinaTratamiento con Levotiroxina

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES Sobre el huesoSobre el hueso Sobre el sistema cardiovascularSobre el sistema cardiovascular Sobre el sistema nerviosoSobre el sistema nervioso

Nódulo TiroideoNódulo TiroideoTratamiento con LevotiroxinaTratamiento con Levotiroxina

Decidir cada caso en particularDecidir cada caso en particular No suprimir TSH en rango de hipertiroidismoNo suprimir TSH en rango de hipertiroidismo Luego de un período determinadoLuego de un período determinado

Revalorar conductaRevalorar conducta

Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Indicaciones QuirúrgicasIndicaciones Quirúrgicas PAF sospechosa o malignaPAF sospechosa o maligna Radioterapia previaRadioterapia previa (sobre todo a bajas dosis) (sobre todo a bajas dosis) Nódulo tóxicoNódulo tóxico Mayor de 2 cm.Mayor de 2 cm. Crecimiento progresivo o rápidoCrecimiento progresivo o rápido Crecimiento Cérvico-toráxicoCrecimiento Cérvico-toráxico SintomáticosSintomáticos Quistes recidivantesQuistes recidivantes Motivos estéticosMotivos estéticos

Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Lobectomía + Lobectomía +

Istmectomía del lado Istmectomía del lado afectadoafectado

Biopsia por congelación Biopsia por congelación intraoperatoriaintraoperatoria

Nódulo Tiroideo: Nódulo Tiroideo: Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Tiroidectomía total Tiroidectomía total Si la biopsia es Si la biopsia es

positivapositiva Si toda la glándula Si toda la glándula

esta enferma esta enferma

Incidentalomas TiroideosIncidentalomas Tiroideos

Nódulos no palpables hallados por Nódulos no palpables hallados por imágenesimágenes

Prevalencia 13 a 50 %Prevalencia 13 a 50 % Usualmente menores de 1.5 cmUsualmente menores de 1.5 cm Se sugiere conducta conservadoraSe sugiere conducta conservadora Se desalienta el uso de levotiroxinaSe desalienta el uso de levotiroxina

de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226