niño de 7 años con dolor torácico de 4 horas de evolución nacido … · 2014. 10. 6. · niño...

Caso Clínico Anna Canet Tarrés

Maribel González-Tomé

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Niño de 7 años con dolor torácico de tipo punzante de 4

horas de evolución que se inició en reposo.

Nacido en Colombia, donde residió hasta los 3 meses,

pasó un mes en abril de 2014.

Vacunación al día.

No ingresos ni cirugías previas.

Sin antecedentes familiares relevantes.

Visita a URGENCIAS

Peso: 26,5 kg Talla: 128 cm.

Afebril, Tª 36,2 ºC. Buen estado general.

FC 93 lpm, FR 24 rpm, TA 103/62 mmHg.

Exploración completa rigurosamente normal.

Visita a URGENCIAS

Se aplica protocolo de dolor torácico:

ECG

Rx

URGENCIAS (29/07/2014)

Nacido en Colombia, donde estuvo hasta los tres meses.

Control del embarazo irregular.

Visita a Colombia en abril de 2014, durante un mes en

ambiente rural.

ANTECEDENTES PERSONALES

Excursiones en zona de ríos.

Contacto con todo tipo de animales.

No contacto con tosedores.

Estancia en cabañas con heces de paloma.

Estancia en zona de alta prevalencia de tuberculosis

multirresistente.

ANTECEDENTES PERSONALES

TAC TORÁCICO

Múltiples nódulos pulmonares sólidos bilaterales (cinco en el

derecho; nueve en el izquierdo).

Distribución aleatoria, predominio izquierdo.

No hay cavitación, resto de parénquima y árbol bronquial normal.

Adenopatías hiliares en el lado izquierdo. Adenopatía paraaórtica

No adenopatías supraclaviculares.

Los hallazgos no nos resultan específicos de ninguna

entidad en concreto; a descartar malignidad.

TAC TORÁCICO

Nódulos con pedículo vascular: ¿granulomatosis linfomatoide?

Ampliamos carga viral para VEB y CMV

TAC TORÁCICO

¿qué pruebas complementarias harías?

¿qué diagnósticos nos plantearíamos?

Patología tumoral

Nódulos pulmonares bilaterales

Patología infecciosa

Patología reumatológica

Ecografía abdominal.

Ecografía testicular.

Analítica con extensión de sangre periférica y marcadores

tumorales.

Gammagrafía ósea.

Patología Tumoral

NORMAL

NORMAL

Patología tumoral

Nódulos pulmonares bilaterales

Patología infecciosa

Patología reumatológica

Patología Reumatológica

Estudio inmunitario NORMAL

Patología tumoral

Nódulos pulmonares bilaterales

Patología infecciosa

Patología reumatológica

Patología infecciosa

Nódulos pulmonares bilaterales

Patología infecciosa

Tuberculosis

Otros

Parasitosis (Hidatidosis,

etc)

Histoplasmosis

Coccidiomicosis

PCR 0,55 mg/dl. VSG 49 mm.

Hemocultivo Negativo.

SEROLOGÍAS: Sífilis, Brucella, E. hystolitica, T.cruzii,

Cisticercosis, hidatidosis, Strongyloides, Toxocara, Antígeno

Cryptococcus.

VIH: Negativo

Galactomanano: negativo

Estudio infeccioso

Fondo de ojo

Ecocardiograma

ECG

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

No refiere contacto con tosedores.

No síntomas agudos.

PPD: 0 mm.

Jugos gástricos: Tinción negativa.

Cultivos negativos.

PCR para Tuberculosis negativa.

Tuberculosis

NORMAL

SEROLOGÍA HYSTOPLASMA POSITIVA

Causada por el hongo dimórfico: Histoplasma Capsulatum.

Hábitat natural en suelo, cuevas, minas y edificios deshabitados

(fase saprofítica filamentosa). Guano de aves y murciélagos.

Endémica en América del Norte

(ríos Ohio y Mississipi),

América central y del Sur,

zonas de África y Asia.

Histoplasmosis

ADQUISICIÓN INHALATORIA

Levadura en alveolo

· Ganglios limfáticos · Sistema

mononuclear fagocítico

Reacción granulomatosa

Piel Digestivo

SNC

• Infección mayoritariamente

asintomática.

• No transmisible de hombre a

hombre ni de animal al hombre.

• Intracelular: fagosoma

histiocitos/macrófagos.

• El paso de pulmonar a sistémico

depende de:

• Inóculo.

• Inmunidad huésped

(celular>humoral).

Histoplasmosis: Patogénesis

Histoplasmosis pulmonar: complicaciones si afecta mediastino.

Nódulos pulmonares.

Histoplasmosis crónica pulmonar: infrecuente en niños.

Histoplasmosis progresiva diseminada.

H. aguda/crónica diseminada: Lactantes/Inmunodeprimidos.

Múltiples cuadros clínicos

• Cultivo de muestra, esputo, lavado broncoalveolar (efectivo en

histoplasmosis pulmonar crónica).

• Detección de antígeno: Orina, sangre y lavado

broncoalveolar.

• Reacciones cruzadas con blastomycosis, coccidiomicosis, penicillosis,

paracocccidiomicosis y H. Africana.

• Serología: <1% en zonas endémicas, aparecen en el 2º mes.

• Inmunodifusión / Fijación del complemento.

• PCR en tejido: Baja sensibilidad.

Diagnóstico Histoplasmosis

Se habla con cirugía y radiología para planificar la punción de

los nódulos.

Ecografía torácica: para marcar zona de punción.

Se realizan biopsias de ambos pulmones:

Muestra para anatomía patológica.

Microbiología.

Laboratorio de Majadahonda: PCR para Hystoplasma capsulatum.

PAAF y Biopsia

Serología Hystoplasma positiva.

Pendientes de los resultados de la AP, que inicialmente nos

informan de que no parece patología tumoral.

Niño asintomático.

Decidimos iniciar tratamiento con itraconazol y seguimiento

estrecho.

Al alta

• Ecografía abdominal

• Ecografía testicular

• Gammagrafía ósea

• Frotis de sangre periférica

• Marcadores tumorales

Patología tumoral

Nódulos pulmonares bilaterales

Patología infecciosa

Patología reumatológica

• PPD • PCR y cultivo

de jugos gástricos

• Múltiples serologías

• Analíticas completas

• Estudios inmunológico celular

• Inmuno-globulinas

• Marcadores autoinmunidad

BIOPSIA NÓDULOS

PCR para Hystoplasma en tejido negativa.

RX de control sin cambios.

Efectos adversos frente a itraconazol: aftas bucales,

plaquetopenia, elevación LDH.

11/08/14 08/09/14

Suspender tratamiento (4 semanas)

Seguimiento: Consultas externas

Resultados PAAF

Resultados biopsia AP

Marcaje con arpón y repetir biopsia

Control radiográfico por TAC (ver evolución 2 meses después)

Seguimiento estrecho sin plantear pruebas invasivas

Y ahora, ¿qué hacemos?

Repetir el TAC (15 de Octubre 2014).

Si la imagen está igual o peor Marcaje con

arpón y biopsia por toracoscopia.

Si la imagen está mejor seguimiento estrecho.

1

2

OPCIONES

Biopsia

Seguimiento Repetir TAC

¿Qué hacemos ahora?

SEGUNDA SEROLOGÍA HYSTOPLASMA

INDETERMINADA