neurofisiología de la micción

Febrero 2013

Está formado por•la vejiga urinaria,cuya misión principales el almacenamientode la orina•la uretra que sirve dedrenaje

La vejiga y lauretra(1/3 sup)están por encima deldiafragma pélvico,intrabdominales.

Víscera hueca que almacena una media de 500 ml Los uréteres pasan diagonalmente :válvula de flujo unidireccional Trígono vesical

Mucosa :urotelio transicional Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia.La zona del trígono vesical es más lisa que el resto de la mucosa

Pared vesical, músculo detrusorcapa de m. liso longitudinal internacapa de m. liso media circularESFINTER INTERNO INVOLUNTARIOcapa de m. liso longitudinal externa

En las paredes de la vejiga existen receptores sensoriales:

Propioceptivos: de presión y volúmen (sobre todo en trígono)

Esteroceptivos: táctiles,dolorosos y térmicos (en mucosa y submucosa)

Se estimulan llegando determinada cantidad de orina (150-220 ml)

El músculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unísono son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre vejiga, trígono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vacía la orina

Es más corta en la mujer.

La uretra femenina mide 4 cm

ESFINTER INTERNOLISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNOESTRIADO VOLUNTARIO

La teoría del puente:

Se ha sugerido estudiar el piso pélvico como si se tratara de un ejercicio, donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.

Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados de la siguiente manera:

Los pilares y cimientos, por loshuesos de la pelvis.

el sistema de suspensión, porlas fascias y ligamentos.

y el sistema de soporte , por lacapa muscular.

Pelvis mayor o superior

(contiene vísceras abdominales) (encima del estrecho superior)

Pelvis menor o inferior

(contiene vejiga,recto,útero,

vagina)

La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular contiene colágeno ,

elastinay músculo liso.

Los ligamentos cardinales y uterosacros

son condensaciones de la fascia: fijan utero/cérvix/vagina a las paredes pélvicas

Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana.

Es el suelo pelviano.

PLANO PROFUNDO

PLANO MEDIO

PLANO SUPERFICIAL

Elevador del ano Fascículo íleo-coxígeo Fascículo isquio-

coxígeo Fascículo pubo-

coxígeo : ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO

Esfínter estriado de la uretra: ESFINTER VOLUNTARIO

Músculo Transverso Profundo

Bulbo-cavernoso

Isquiocavernoso

Transverso superficial

Soporte estructural: Cuello vesical y uretra proximal en posición

correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica .

Si el suelo pélvico está débil,desciende la vejiga y se modifica la posición del cuello. La musculatura estriada del suelo pélvico: elevador del ano

El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:

• parasimpático• simpático• somático Actúan

sinérgicamente modulado por los centros medulares y encefálicos

Centro de lamicción S2-S4 Nervios pélvicos(preganglionares) Célulasganglionares enpared vesical

Centros motorsimpático T10 - L2. Nerviohipogástrico FibrasPostganglionares en vejiga.

Desde el astaanterior de ME: Niveles S2-S4formando el Nervio pudendo Esfínter estriadouretra y m.sueloPélvico.

Estímulo en los receptores de vejiga y periné

Provocan potenciales de acción que se transmiten por los nervios pélvicos hasta los segmentos S2-S4

En estos niveles sacros se originan fibras parasimpáticas que vuelven a inervar al detrusor.

El parasimpático produce la

contracción del detrusor y relajación del esfínter

interno :

Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta vejiga por fibras :

•Parasimpáticas (S2-S4) :n.pélvicos --> Detrusor: contracción Esfínter interno: relajación •Simpáticas (T10-L2) : n.hipogástrico --> Detrusor:

relajación Esfínter interno: contracción •Somáticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfínter estriado

uretra. Esfínter anal

ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO:

• Simpática(Receptores alfa1-

adrenérgicos) Contracción ESFINTER EXTERNO

VOLUNTARIO: • Somática (Receptores

colinérgicos)

ELEVADOR DEL ANO • Somática: (Receptores

colinérgicos) •Ramas directas de las

raíces S2-S4 en superficie

peritoneal • Nervio pudendo inerva la superficie perineal.

La actividad predominante es

inhibitoria. Una vez iniciada la

micción, puede contraerse voluntariamente el esfínter externo de la uretra para interrumpir la micción.

Se ha comprobado que estas áreas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias.

En cuanto al bulbo raquídeo: el núcleo raphe magnus serotoninérgico modula estímulos procedentes de la vejiga

y el núcleo reticular magnocelular está relacionado con la inhibición de motilidad vesical

Conecta con ME por vías descendentes bien conocidas

Por encima de los centros medulares el centro más importante facilitador de la micción se encuentra a nivel de la protuberancia.

El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retículo espinales

Facilitador Núcleo mesencefálico

en relación a inhibición de la micción

Gran interés actual en relación a su implicación en el reflejo miccional.

Múltiples investigación acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc. Sustancia P y el neuropéptido Y contraen la vejiga

Polipéptido vasointestinal(VIP) la relaja.

La acción de cada uno de ellos está por determinarse. Se espera que su descubrimiento lleve a una mejor comprensión de la neurofisiología de la micción

El control neural es muy fino Es aún más fino para la

micción que para la continencia

La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibición recíproca) entre simpático y parasimpático.

Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y micción se da un simple mecanismo de “on-off switching” en circuitos neurales que mantienen en relación recíproca la vejiga y la uretra.

Para un correcto funcionamiento, se requiere un reservorio, un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurológico permanente.

Debemos por tanto atender a estos tres elementos:

fase llenado fase de evacuación y control neurológico

El reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja

presión, por las propiedades viscoelásticas de su pared.

Primero se produce el estiramiento de las fibras elásticas hasta un límite en que participan las fibras colágenas, manteniendo un tono constante: acomodación

Predominio del sistema simpático

Inhibición del parasimático.

Por efecto betaadrenergico:

relajación del detrusor Por efecto alfa1

adrenérgico cierre del cuello vesical por inervación somática del suelo pélvico y esfínter externo: la contracción voluntaria del diafragma pélvico permite evitar la fuga al aumentar la presión uretral.

Para que salga la orina la presión intravesical debe superar a la resistencia uretral.

La supresión de los influjos inhibidores encefálicos conlleva una descarga parasimpática e inhibición del simpático y somático.

por estímulos parasimpáticos colinérgicos se contrae el detrusor

La inhibición simpático, consigue relajar cuello vesical y uretra.

La inervación somática relaja el esfínter externo

Entre las exploraciones de mayor utilidad mas utilizadas están:

1. la cistometría

2. uretroesfinterometría o perfilometría uretral

3. flujometría

CISTOMETRIA:

1. Se obtiene la valoración de la presión intravesical en relación con el volumen vesical

2. Muestra la actividad del detrusor, sensibilidad y capacidad de acomodación de la pared vesical

Las condiciones en las que se procede implican:1. Vía de acceso, fluido empleado y

temperatura de éste, posición de la paciente (supina, sentada o bipedestación), velocidad de llenado y el tipo de transductor.

2. Presión intravesical, que corresponde a la presión dentro de la vejiga

3. Presión intrabdominal que generalmente se consigue por vía rectal.

SE DETECTARA:

1. Presión del detrusor (se obtiene restando la presión abdominal de la presión intravesical) .

2. Primer deseo miccional, o deseo miccional en el que la micción puede ser diferida

3. Micción imperiosa, o persistente deseo miccional sin temor a fuga

4. Urgencia, o fuerte deseo de orinar con temor a fuga o dolor

1. Dolor, (al llenado, micción), anotar su localización y características.

2. Capacidad vesical, o máximo volumen soportado.

1. Compliance, o relación del incremento

de volumen y el incremento de presión del detrusor, dado en ml/cm agua (c=D VD Pdet)

1. La presión intravesical en reposo es de 12 cm de agua y al final del llenado no sobrepasa los 25 cm de agua.

1. El primer deseo miccional suele presentarse a un llenado de 150-200 ml.

1. La capacidad vesical a unas 450-

650 ml, está en 30-50 ml/cm agua

UROFLUJOMETRIA:

1. Es el medio de medir el volumen de orina emitido por unidad de tiempo

2. Confirma de forma sencilla el buen funcionamiento vesicouretral

3. Se realiza sentada y en un entorno cómodo para la mujer

4. Se obtiene por medio de un flujomanómetro

5. Registra los cambios de intensidad de la corriente en relación con el flujo y orina eliminada

Se consigue una curva de la que destacaremos:

1. Tipo de flujo, continuo o intermitente2. Volumen miccional, o volumen total

expelido3. Tiempo de flujo, o tiempo en que

transcurre la micción4. Flujo miccional máximo, que

corresponde al mayor volumen de orina emitido por segundo

1. El flujo miccional máximo suele ser de 15-20 ml/seg. con un volumen miccional de 150-200 ml

2. El tiempo miccional debe ser inferior a 35 seg. para un volumen de micción superior a 200 ml

1. El tiempo funcional máximo debe

ser inferior a la mitad del tiempo miccional

1. Se instila un medio de contraste en vejiga y se coloca una cadena metálica o catéter radiopacos se consigue visualizar vejiga y uretra

2. Se valora el ángulo uretrovesical posterior y la orientación del eje uretral en relación con el eje longitudinal corporal de la paciente

3. Fue muy utilizada en los años 50-604. No es útil, puesto que los hallazgos no son

patognomónicos de las mujeres incontinentes

EXPLORACIONES RADIOLÓGICASCistografía retrógrada con cadena

1. Se realiza durante el llenado vesical2. Al rellenar con contraste la vejiga

durante la cistometría, se observa el comportamiento detrusor y el cuello vesical al llenado y a la micción

3. Valora la situación del cuello vesical en relación a las estructuras óseas

4. Desde el punto de visa uroginecológico, sirve para evaluar los fallos de la cirugía y las incontinencias urinarias de origen desconocido

5. Es una buena exploración urodinámica pero es muy cara por el aparato requerido

Videocistouretrografía

Cistoscopia

1. Su utilidad es descartar patología vesical, por visión directa de la superficie intracavitaria, así como el comportamiento de las paredes vesicales y del cuello vesical durante el llenado

2. Sonografía3. Hay estudios realizados con distintas

vías de abordaje, pero su aplicación aún está lejos de ser útil

GRACIAS…