neumonía necrotizante por staphylococcus aureus … · se han documentado casos de samr en...

Hospital Pediátrico Universitario:

“William Soler”

Servicio UTIP

Dra: Sunay Rodríguez Urra.

Neumonía necrotizante por

Staphylococcus Aureus

Meticillin-Resistente comunitario.

Presentación de caso clínico.

Se han documentado casos de SAMR

en personas de la comunidad,

saludables sin los factores de riesgo

establecidos para la adquisición

de SAMR-hosp,

llamadas infecciones por

Staphylococcus aureus resistente a

meticilina comunitario

(SAMR-com).

Escocia:

Dentro de las infecciones

relacionadas con la atención

médica (IRAM),

el contribuidor más altamente

significativo ha sido el SAMR

que ha producido

457 muertes cada año.

El impacto de las infecciones por SAMR

es actualmente significativo

en términos de morbi-mortalidad

y costos financieros.

Los costos se elevan por encima de:

Escocia:

£186 millones al año

Reino Unido:

£ Mil millones al año

Se presentan como neumonías comunitarias

que evolucionan a la formación

de neumatóceles y empiema.

Uruguay (2003)

Se han documentado cuadros sépticos severos

de origen diverso y fundamentalmente

neumonías necrotizantes graves

y rápidamente mortales o hiperagudas,

en un número de pacientes

comparativamente más alto

a lo que refiere la literatura internacional.

están asociadas con el SAMR-com.

Se reporta actualmente

una emergencia y diseminación

epidémica de cepas en infecciones

por SAMR-com

Casi la ½ de los pacientes

portadores de las

infecciones estafilocóccicas

que consultan en hospitales

públicos pediátricos

20% de adultos

hospitales

públicos

y privados

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

PRODUCIDAS POR SAMR-com

• Inicio brusco.

• Factores Predisponentes:

Lesiones cutáneas.

Hacinamiento e higiene inadecuada.

Intenso componente purulento en forúnculos o lesiones similares.

Sensación de picadura de insecto como presunto evento inicial en el punto donde radica la lesión.

Frecuencia de recidivas.

Potencial severidad con evasión local-regional y sistémica.

Se sospechará SAMR-com:

• Casos de neumonía necrotizante adquirida, en la comunidad, infección ósea con antecedentes de foco cutáneo.

Paciente que consulta por una neumonía necrotizante,

intrínsecamente se asocia el concepto de alta mortalidad.

Si se asiste una neumonía bilateral de la comunidad

en un paciente joven o con una infección respiratoria,

se asocie o no a lesiones en la piel

se debería realizar una terapéutica empírica

que cubra además de los microorganismos clásicos

comunitarios al SAMR-com.

Diferencias del SAMR-com

respecto al SAMR-hosp:

• Es genéticamente diferentes.

• Posee atributos de virulencia específicos como una exotoxina:

La Leucocidina de Panton-Valentine,

Habitualmente presente en menos de 5% de S. aureus,

Asociada con procesos inflamatorios severos en piel y partes blandas y neumonía necrotizante.

• Mayor rapidez de duplicación celular y una alta capacidad de diseminación.

**A su vez, los genes de resistencia a Meticilina, se

encuentran en una región de reciente identificación

(SCCmec) y distinta a la que poseen los SAMR-

hospitalarios clásicos, por lo que el origen de estas cepas

no lo constituyen las diseminadas desde el hospital hacia la

comunidad, sino que este nuevo agente nace de la

asociación de dos genotipos:

El genotipo resistente de un Staphylococcus epidermidis.

Y el genotipo de un Staphylococcus aureus Meticilino

sensible más virulento.

PRESENTACIÓN DE

CASO CLINICO DE SMR.com

Neumonía Necrotizante

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL:

Escolar de 6 años, sexo masculino, raza negra.

APP: Atopia.

APF: N/R.

Acude a servicio de urgencia por presentar fiebre de 39oC durante 48 horas, persistente; asociado a dolor en miembro inferior izquierdo, habones urticarianos y distensión abdominal.

Historia epidemiológica: contacto con aguas albañales 24 horas antes de comenzar con esta sintomatología.

Diagnóstico al ingreso en UTIP:

Sepsis sin foco de localización.

Fecha: 19/06/2007 Hora: 4:30 am

Mucosas secas y normocoloreadas.

Aparato respiratorio: Aleteo Nasal. Tiraje intercostal moderado. Quejido espiratorio, FR: 40 x´, no estertores, m/v audible simétricamente en ambos campos pulmonares. .

Aparato cardiovascular: R/C rítmicos y de buen tono. FC: 150 x´. TA: 110/70 mmHg. Pulsos pedíos débiles, llene capilar < 2 segs, no cianosis distal, frialdad distal con gradiente térmico hasta el tercio inferior de ambas piernas, más de 6 horas sin diuresis espontánea.

Abdomen: Globuloso, distendido ,ligeramente depresible ,no reacción peritoneal, RHA ausentes.

SOMA: Aumento de volumen del tercio superior del muslo izquierdo acompañado de signos inflamatorios.

EXAMEN FISICO:

ESTUDIOS AL INGRESO:

• Leucograma: 10x109 /L, PMN-088, Linf-010, Eos-002

• Hto: 0,38

• Eritrosedimentración: 10 mm/h.

• TGP: 22 U/L.

• Glucemia: 6,1 mmol/L.

• Creatinina: 59,7 mmol/L.

• Coagulograma: TProtrombina C-12´´ / P-17´´

Tkaolin C-13,3´´ / P-35 ´´

• Gasometría: pH : 7,41. Na+: 133.

pCO2: 31 K+: 3,6.

pO2: 84,6. Cl-: 99.

HCO3-: 19,5. Ca+2: 1.05.

EB: (- 4)

SatO2: 96%.

• Rx de Tórax: No alteraciones pleuropulmonares.

• Rx de Abdomen Simple de Pie: Patrón gaseoso, con

asas de intestino grueso dilatadas, no niveles HA.

• USG de Cadera:

Colección líquida escasa en el borde interno de la raíz

del muslo izquierdo compatible con proceso inflamatorio.

- 9 horas de su ingreso: Evoluciona shock séptico por

estafiloco secundario a osteomielitis en miembro inferior

izquierdo.

La evolución del paciente es desfavorable a pesar de la

reposición de volumen, apoyo con ionótropicos e inicio de

antibiótico terapia (ceftriaxona).

- 20 horas del ingreso: aparecen lesiones inflamatorias en

ambos campos pulmonares compatible propias de

bronconeumonía comprometiéndose la oxigenación (injuria

pulmonar) y se decide apoyar con ventilación mecánica.

- 21/06/2007: Empeoramiento clínico, radiológico y

gasométrico del paciente diagnosticándosele:

Neumonía necrotizante aguda.

(hemocultivo positivo a Staphylococcus aureus)

Se asocia a la terapéutica antimicrobiana:

Vancomicina (60 mg/Kg/día c/6 hrs.) ev.

- 23/06/2007: Aparece compromiso progresivo de la

oxigenación, dado por el empeoramiento progresivo de las

lesiones inflamatorias pulmonares bilaterales

asociándose a neumotórax bilateral continua con

trastornos de perfusión periférica llevando al paciente a

una DMO.

- 23/06/2007 No existen signos de respuesta clínica al

tratamiento. Se interconsulta con Infectología la posibilidad

de una infección por estafilococo vancomicin- resistente.

Se coordina estudio en IPK y se inicia tratamiento con:

Linezolid (10 mg/Kg/dosis EV c/12 hrs).

Se suspende tratamiento con vancomicina.

Hemograma: Normocitosis ,Normocromia.

Leucocitosis severa 50 x 109/L. Desviación a la izquierda.

Granulaciones tóxicas XXX. Cuerpos de Dhole.

Vacuolas citoplasmáticas en monocitos.

Trombocitopenia: 83 x 109/L.

Ácido láctico:13 mmol/L

Hipoxemia refractaria a la estrategia terapéutica y VM.

Se inicia tratamiento con Hemofiltración.

- 25/06/2007. No existen elementos clínicos de respuesta al tratamiento indicado apareciendo nuevas complicaciones .

Miocardiopatía tóxica.

Neumoperitoneo secundario enteritis.

DMO.

-28/06/2008. No hay respuesta clínica a la estrategia terapéutica, falleciendo a los 8 días de su ingreso en UCIP por:

DMO por estafilococo Meticillin-resistente de la comunidad.

Muchas gracias