nefrología...

Juan Luis Londoño Blair

Médico Nuclear

San Vicente Fundación

Hospital Universitario

Nefrología Nuclear

MEDICINA NUCLEAR

Introducción

• Anomalías congénitas del riñón y tracto

urinario: 20 – 30% malformaciones

• Ocurren en el 0.3 – 1.6 / 1000 recién nacidos

• Ocasionan 30 – 50% casos de IRT

Gutiérrez, C. et al

Pediatr Integral 2016; XX(6):391-401

Introducción

• Medicina Nuclear: componente en algoritmo

diagnóstico hace 50 años

• Información funcional

Técnicas gamagráficas

1. Gamagrafía (estática) de la corteza renal

2. Gamagrafía renal dinámica

3. Cistogamagrafía

Técnicas gamagráficas

• Gamagrafía con DMSA

• Marcación con Tecnecio – 99m

• Unión a la microglobulina 1

• Megalina / cubilina

• Extracción peritubular

• Captación: flujo sanguíneo

y masa renal

Gamagrafía (estática) de la corteza renal

Técnicas gamagráficas

• Valoración integridad del parénquima renal

• Valoración de la función renal relativa

• Valoración procesos inflamatorios

• Valoración malformaciones congénitas

• Valorar funcionalidad de unidad renal

Gamagrafía con DMSA

Técnicas gamagráficas

• Sin preparación, sin sedación

• Actividad: 0.05 mCi/kg (mínimo = 0.5 mCi)

• Dosimetría: 0.68 – 1.22 mSv

(rayos X simple en pediatría = 0.016 – 0.02 mSv)

• 2 – 3 horas: imágenes en posición supina,

SPECT (?)

Gamagrafía con DMSA

Jang, S. et al

Child Kidney Dis. 2015;19:14-22

Técnicas gamagráficas

• Interpretación:

– Distribución homogénea del radiotrazador en la

corteza

– Forma, tamaño, posición. FRD (45 – 55%)

– Menor captación en polos, sistema colector

Gamagrafía con DMSA

Posterior O.P.D. O.P.I.

50% 50%

Técnicas gamagráficas

• Interpretación:

– Distribución homogénea del radiotrazador en la

corteza

– Forma, tamaño, posición. FRD (45 – 55%)

– Menor captación en polos, sistema colector

Gamagrafía con DMSA

Posterior O.P.D. O.P.I.

47% 53%

Técnicas gamagráficas

• Interpretación:

– Distribución homogénea del radiotrazador en la

corteza

– Forma, tamaño, posición. FRD (45 – 55%)

– Menor captación en polos, sistema colector

Gamagrafía con DMSA

Posterior O.P.D. O.P.I.

54% 46%

Técnicas gamagráficasGamagrafía con DMSA

Técnicas gamagráficasGamagrafía con DMSA

Técnicas gamagráficas

• Renograma con MAG3 o DTPA

• Marcación con Tecnecio – 99m

• DTPA: Filtración glomerular

• MAG3: Secreción tubular

• Perfusión, función parénquima

• Función renal diferencial

• Valorar excreción: Uropatía obstructiva: Renograma diurético

Gamagrafía renal dinámica

Técnicas gamagráficas

• Transporte tubular activo

• Fracción de extracción 40 – 50%

• Radiofármaco de elección en niños

– Mejor calidad de imágenes

– Menor dosis radiación

Gamagrafía renal dinámica: MAG3

Técnicas gamagráficas

• Actividad: 50 µCi/kg (mínimo = 0.5 mCi)

• Dosimetría: 0.19 – 0,96 mSv

• Medición del flujo plasmático renal

• Mejor calidad de imágenes

• Menor tasa de dosis

Gamagrafía renal dinámica: MAG3

Jang, S. et al

Child Kidney Dis. 2015;19:14-22

Técnicas gamagráficas

• Actividad: 50 µCi/kg (mínimo = 0.5 mCi)

• Dosimetría: 0.40 – 1.83 mSv

• Mínima secreción y reabsorción tubular

• Medición del filtrado glomerular

Gamagrafía renal dinámica: DTPA

Jang, S. et al

Child Kidney Dis. 2015;19:14-22

Renograma isotópico

• Registro dinámico de imágenes secuenciales

• Monitorización de un radiotrazador

– Llegada

– Captación

– Eliminación

– Morfología (riñones y vías)

• Información funcional

– Perfusión

– Función renal global e individual

– Excreción renal

• Áreas de interés (ROI’s)

• Generación de curvas de tiempo/actividad

• 3 fases

Curvas renográficas

Renograma isotópico

• Evaluar las imágenes dinámicas

• Evaluar las curvas tiempo/actividad

• Cálculo de la función renal diferencial

• Cálculos de la función parenquimatosa

• Cálculos de la función excretora

• Valorar imagen postmiccional

Interpretación

Renograma isotópico

• Tmax: normal = 3 – 5 min

• Función renal diferencial: 50 ± 5%

Índices

Renograma isotópico

Tiempo

Ra

dio

ac

tiv

ida

d

5 10 15 20 25

50%

100%

Tmax

• T ½ : Normal = hasta 10 min

Índices

Renograma isotópico

Tiempo

Ra

dio

ac

tiv

ida

d

5 10 15 20 25

50%

100%

Tmax

T ½

• Relación 20 min / Tmax: Normal = 0.18 ± 0.06

Índices

Renograma isotópico

Tiempo

Ra

dio

ac

tiv

ida

d

5 10 15 20 25

50%

100%

Tmax

20 min

Renograma isotópicoGamagrafía renal dinámica: DTPA

Renograma isotópicoGamagrafía renal dinámica: DTPA

Gamagrafía renal dinámica: DTPA

Renograma isotópico

Gamagrafía renal dinámica: MAG3

Renograma isotópico

Técnicas gamagráficas

• Directa versus Indirecta

• Sensibilidad similar a la Cistografía

• Menor exposición: 0.088 mSv / mCi

(50 – 100 veces menos)

• Menor definición anatómica

Cistogamagrafía

Rachita, S. et al

Indian Pediatrics. 2018;55:591-597

Técnicas gamagráficas

• Interpretación: Ausencia del radiotrazador en

uréter, sistema colector o riñón

Cistogamagrafía

Técnicas gamagráficas

• Clasificación:

– Tipo A (radiológica I): actividad en el uréter

Cistogamagrafía

Técnicas gamagráficas

• Clasificación:

– Tipo A (radiológica I): actividad en el uréter

Cistogamagrafía

Técnicas gamagráficas

• Clasificación:

– Tipo B (radiológica II – III): sistema colector, poca

actividad en el uréter

Cistogamagrafía

Técnicas gamagráficas

• Clasificación:

– Tipo C (radiológica IV – V): dilatación del sistema

colector, uréter dilatado y tortuoso

Cistogamagrafía

Anomalías congénitas

• Hipoplasia

• Displasia

• Agenesia renal

• Forma

• Supernumerarios

• Riñón multiquístico

1. Desarrollo del parénquima renal

• Ectopia renal

• Anomalías de fusión

Anomalías congénitas2. Anomalías en la migración renal

• Estenosis pieloureteral

• Duplicaciones ureterales

• Megauréter primario

• Uréter ectópico

• Ureterocele

• Valvas de uretra posterior

3. Anomalías desarrollo sistema colector

Anomalías congénitas

Malformaciones parénquima

• Reducción en el número y tamaño nefronas

• Asintomáticos a enfermedad severa

• Reducción homogénea de la captación, sin

defectos corticales

Hipoplasia renal

Malformaciones parénquimaHipoplasia renal

Malformaciones parénquima

• Tejido renal malformado

• Uni o bilateral

• 2 – 4 / 1000 recién nacidos vivos

• Valorar la función renal diferencial

Displasia renal

Malformaciones parénquimaDisplasia renal

Malformaciones parénquimaAgenesia renal

Malformaciones parénquima

• Riñón no funcionante, múltiples quistes no

comunicantes.

• Uréter ausente o atrésico

• 0.3 – 1 / 1000 recién nacidos vivos

• Involución en el 90%

• Unilateral, más en niños, en riñón izquierdo

• Se asocia a anomalías genitourinarias:

reflujo vésicoureteral en 25%

Displasia renal multiquística

Jang, S. et al

Child Kidney Dis. 2015;19:14-22

Malformaciones parénquimaDisplasia renal multiquística

Malformaciones parénquimaDisplasia renal multiquística

Anomalias en la migración

• Falta de ascenso a la fosa renal

• 1 / 5000 recién nacidos vivos

• Disminución FRD. Tienen

RVU en un 20%

• Simple – Cruzada. Con o sin fusión

• Hidronefrosis en un 80%

• Alteración del drenaje: Renograma con MAG3

Ectopia renal

Halasek, M. et al

https://www.researchgate.net/publication/258917661 2015

Anomalias en la migraciónEctopia renal

Anomalias en la migraciónEctopia renal

Anomalias en la migración

• Anomalía de fusión más frecuente

• 0.4 – 1.6 / 5000 recién nacidos vivos

• Otras anomalías asociadas

• Más del 90% Fusión en los polos distales

• DMSA: Función del parénquima y el istmo

• Alteración del drenaje: Renograma con MAG3

Riñón en herradura

Halasek, M. et al

https://www.researchgate.net/publication/258917661 2015

Anomalias en la migraciónRiñón en herradura

Anomalias en la migraciónRiñón en herradura

Anomalias en la migraciónRiñón en “torta”

Anomalias sistema colector

• Interrupción al flujo de orina: hidronefrosis

• Pérdida de la función renal

• Descartar otras causas de hidronefrosis

• EPU: causa más frecuente de hidronefrosis

prenatal. 1 / 1500 fetos: EPU

• Bilateral 10 – 40%

• 2 veces más frecuente lado izquierdo

Estenosis pieloureteral

Halasek, M. et al

https://www.researchgate.net/publication/258917661 2015

Anomalias sistema colectorEstenosis pieloureteral

Izq Der

FRD 54% 46%

FPRE 89 67MAG3

4 Julio 2018

MAG3

15 Mayo 2019

Izq Der

FRD 53% 47%

FPRE 168 154

Anomalias sistema colectorEstenosis pieloureteral

• Diagnóstico inicial: ECO

‒ Determinar si es obstructivo: MAG3

‒ Determinar grado del reflujo: Cistogamagrafía

‒ Determinar si hay cicatrices: DMSA

• Seguimiento

Megauréter congénito

Anomalias sistema colector

Megauréter congénito

Anomalias sistema colector

Megauréter congénito

Anomalias sistema colector

• Riñón con dos sistemas pielocaliciales:

superior e inferior

• Completo o incompleto

• Renograma: confirmar

el diagnóstico, aclarar

resultados de la ECO

• Captación diferencial

en los subsistemas

Doble sistema colector

Anomalias sistema colector

• Riñón con dos sistemas pielocaliciales:

superior e inferior

• Completo o incompleto

• Renograma: confirmar

el diagnóstico, aclarar

resultados de la ECO

• Captación diferencial

en los subsistemas

Doble sistema colector

Anomalias sistema colector

Doble sistema colector

Anomalias sistema colector

Doble sistema colector

Anomalias sistema colector

Doble sistema colector

Anomalias sistema colector