miguel fiol sala andrés carrillo lópez normas pulsa el botón izquierdo del ratón, e irán...

Miguel Fiol SalaAndrés Carrillo López

NORMASPulsa el botón izquierdo del ratón, e irán apareciendo

distintas explicaciones

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Varón de 46 años

• Factores de riesgo coronario: Fumador de 2 paquetes al día, diabetes mellitus tipo II tratado con antidiabéticos orales, dislipemia no controlada

• Antecedentes familiares de cardiopatía isquemica

• Trabajador de la construcción

ANTECEDENTES

MOTIVO CONSULTA:

• Dolor torácico

Enfermedad actual

A su ingreso en el área de urgencias, el enfermo refiere, de forma algo imprecisa, dolor centrotorácico irradiado a cuello de 5 horas de duraciónTA 155/80 mmHg, FC 105 lpm, FR 20/min. Tª 38ºC, Sat. O2 98%, Glucemia capilar 457 mg/dlAuscultación cardíaca y respiratoria normal. No crepitantes

Hora de ingreso 1:40 horas

Se practica el siguiente ECG

ECG basal

Se valora como síndrome coronario agudo con elevación de ST, ingresando en la Unidad Coronaria

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital, indicaríaangioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30g/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital, indicaríaangioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30ug/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

Esta aseveración es en principio válida si efectivamente se trata de un IAM con ST elevado de 5 horas de evolución. Está demostrado que la efectividad del tratamiento trombolítico disminuye considerablemente a partir de las 6 horas de evolución (Fibrinolytic Therapy Trialist´s (FTT) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: coollaborative overwiew of early mortality and major morbility results from all randomized trials of more than 10000 patients, Lancet 1994;343:311-322 ; Gersh BJ. Curent issues in repwerfusion thwerapy. Am J Cardiol 1998;82: 3P-11P ) . Sin embargo, hay un dato como mínimo “curioso” en el trazado ECG: A las 5 horas de evolución sin tratamiento de reperfusión, con frecuencia basal taquicardica y persistiendo el dolor, se observa negativización de la onda T, cuando en esta circunstancia debería verse persistencia de onda T positiva.

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital, indicaríaangioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30ug/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

A. Esta aseveración es en principio válida si efectivamente se trata de un IAM con ST elevado de 5 horas de evolución. Está demostrado que la efectividad del tratamiento trombolítico disminuye considerablemente a partir de las 6 horas de evolución (Fibrinolytic Therapy Trialist´s (FTT) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: coollaborative overwiew of early mortality and major morbility results from all randomized trials of more than 10000 patients, Lancet 1994;343:311-322, ; Gersh BJ. Curent issues in repwerfusion thwerapy. Am J Cardiol 1998;82: 3P-11P ) y además la disminución del tiempo puerta-aguja es uno de los objetivos de la optimización del tratamiento trombolítico (ARIAM y documento de consenso SEMICYUC-SEC). Sin embargo, hay un dato como mínimo “curioso” en el trazado ECG: A las 5 horas de evolución sin tratamiento de reperfusión, con frecuencia basal taquicardica y persistiendo el dolor, se observa negativización de la onda T.(citas sobre criterios de reperfusión)

I VR V1 V4 V3R V7

II VL V2 V5 V4R V8

III VF V3 V6 V5R V9

II ECG nº 25805

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más

B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital, indicaríaangioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30ug/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

B. Esta posibilidad sería más plausible en caso de infarto extenso por ejemplo de cara anterior, o IAM asociado a complicación mecánica (insuficiencia mitral, etc) o en paciente con cardiopatía previa. Por otra parte no se auscultan estertores.

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital indicaría,angioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30ug/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

C. Si el equipo tiene experiencia (realización de más de 200 angioplastias al año ) es una buena opción en la fase hiperaguda, en pacientes jóvenes y más en caso de IAM de cara anterior. Pero la presencia de onda T negativa debe hacer pensar en que quizás la evolución de este posible infarto inferior es más prolongada .

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital indicaría,angioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30g/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

D. Este tratamiento inicial es correcto puesto que sospechamos sindrome coronario agudo y la TA es de 155/80 mmHg y el enfermo refiere dolor

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital indicaría,angioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30g/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

E. Se ha demostrado que la hiperglicemia es un factor predictor independiente de fenómeno de no reflujo en el síndrome coronario agudo y da lugar a infartos más extensos y peor recuperación funcional (Iwakura K et al. Association between hyperglycemia and the non-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction, JACC 2003;41:1-7 )

Cuestiones iniciales del caso(señala el/las que a tu juicio son correctos o adecuados y recibirás un comentario)

A. Creo que debo practicar fibrinolísis en urgencias porque el enfermo lleva ya 5 horas de evolución y no se debe esperar más B. La FC del ritmo de base a 105 lpm, me hace pensar que esteenfermo está desarrollando una insuficiencia cardíaca.

C. Como tengo posibilidades en mi hospital indicaría,angioplastia primaria.

D. De momento inicio tratamiento con AAS, y nitroglicerina 30g/min.

E. Casi es más importante controlar la glicemia

F. Debo reinterrogar al paciente antes de decidirme por el tratamiento fibrinolítico

2:00 horas (mientras me pregunto lo que debo hacer han pasado 20 min.)

F. Es la mejor opción ya que hay datos discordantes

Reinterrogatorio

• Diez días antes fue diagnosticado de contractura cervical y tratado con diclofenaco y relajantes musculares

• Describe un dolor punzante que aumenta con la respiración profunda y la tos y disminuye estando sentado

• Refiere además un dolor centrotorácico irradiado a brazos 24 horas antes que cedió a las dos horas y que no consultó.

2:15 horas. El paciente llega a la Unidad Coronaria. Han pasado casi 30 minutos y todavía no se ha decidido sobre la necesidad de reperfusión

ECG de ingreso en la Unidad Coronaria

ECG nº 25805

2:19 horas (ECG practicado sin dolor)

I VR V1 V4 V3R V7

II VL V2 V5 V4R V8

III VF V3 V6 V5R V9

II

Cuestiones tras el reinterrogatorio y segundo ECG

A. Creo que se trata de un vasoespasmo coronario ya que el ST ha descendido con la administración de nitroglicerina

B. Creo que se trata de una miocarditis ya que: el dolor es pleurítico, se detecta temperatura de 38ºC, taquicardia sinusal, bajos voltajes…

C. Creo que se trata de una pericarditis vírica/idiopática y no de un síndrome coronario agudo

D. Creo que es una pericarditis complicando un infarto agudo de miocardio póstero-inferior subagudo que no ha recibido tratamiento de reperfusión

Cuestiones tras el reinterrogatorio y segundo ECG

A. Creo que se trata de un vasoespasmo coronario ya que el ST ha descendido con la administración de nitroglicerina

B. Creo que se trata de una miocarditis ya que: el dolor es pleurítico, se detecta temperatura de 38º, taquicardia sinusal, bajos voltajes…

C. Creo que se trata de una pericarditis vírica/idiopática y no de un síndrome coronario agudo

D. Creo que es una pericarditis complicando un infarto agudo de miocardio póstero-inferior subagudo que no ha recibido tratamiento de reperfusión

A. Una de las indicaciones de la administración de nitroglicerina, aunque sea sublingual, en el síndrome coronario agudo es demostrar la existencia de un vasoespasmo coronario. Sin embargo suele cursar con positivización de la onda T.

Cuestiones tras el reinterrogatorio y segundo ECG

A. Creo que se trata de un vasoespasmo coronario ya que el ST ha descendido con la administración de nitroglicerina

B. Creo que se trata de una miocarditis ya que: el dolor es pleurítico, se detecta temperatura de 38ºC, taquicardia sinusal, bajos voltajes…

C. Creo que se trata de una pericarditis vírica/idiopática y no de un síndrome coronario agudo

D. Creo que es una pericarditis complicando un infarto agudo de miocardio póstero-inferior subagudo que no ha recibido tratamiento de reperfusión

B. Efectivamente estos datos acompañan a la miocarditis pero suele haber más afectación del estado general, alteraciones ECG más difusas, trastornos de conducción intraventricular a menudo, hipotensión arterial (Narula J et al. Recognition of acute myocardial infarction masquerating as acute myocardial infarction, N Eng J Med 1993;328:100-104 )

Cuestiones tras el reinterrogatorio y segundo ECG

A. Creo que se trata de un vasoespasmo coronario ya que el ST ha descendido con la administración de nitroglicerina

B. Creo que se trata de una miocarditis ya que: el dolor es pleurítico, se detecta temperatura de 38º, taquicardia sinusal, bajos voltajes…

C. Creo que se trata de una pericarditis vírica/idiopática y no de un síndrome coronario agudo

D. Creo que es una pericarditis complicando un infarto agudo de miocardio póstero-inferior subagudo que no ha recibido tratamiento de reperfusión

C. Las pericarditis suelen dar alteraciones ECG más difusas en general todas las derivaciones salvo VR y V1 con elevación de ST de concavidad superior, ausencia de onda Q, inversión de onda T después de la normalización del ST (isoeléctrico) (www.cursoecg.com, 2003, Sanofi-Synthelabo suministra un password para acceder a dicho curso por internet)

Cuestiones tras el reinterrogatorio y segundo ECG

A. Creo que se trata de un vasoespasmo coronario ya que el ST ha descendido con la administración de nitroglicerina

B. Creo que se trata de una miocarditis ya que: el dolor es pleurítico, se detecta temperatura de 38º, taquicardia sinusal, bajos voltajes…

C. Creo que se trata de una pericarditis vírica/idiopática y no de un síndrome coronario agudo

D. Creo que es una pericarditis complicando un infarto agudo de miocardio póstero-inferior subagudo que no ha recibido tratamiento de reperfusión

D. Puede ser la posibilidad más plausible. La analítica y la práctica de un ecocardiograma puede ser de utilidad. La tabla muestra las causas más frecuentes de elevación de ST fuera de la cardiopatía isquémica:•Variantes de la normalidad

•Deportistas

•Pericarditis aguda

•Discinesia apical transitoria

•Embolia pulmonar

•Hipercalcemia

•Hipotermia

•Síndrome de Brugada

•Displasia arritmogénica de ventrículo derecho

•Aneurisma disecante de aorta

•Enfermedades neuromusculares

•Intoxicación por cocaina

El retraso en el ingreso hospitalario también en se asocia a peor pronóstico entre otras cosas porque se detecta un mayor nº de roturas cardiacas (Figueras J et al. Advance of delayed hosiptal admission on development of cardiac rupture during myocardial infarction: study in 225 patients with free wall, septal or palillary muscle tupture )

Llegan los primeros análisis

• CPK total 639 UI/L

• CKMB (actividad): 48 UI/L

• LDH 1908 U/l

• Leucocitos 12200/ml

• Plaquetas 125.000/ml

2:40 horas (se puede tardar una hora en recibir la analítica de urgencias)

Se practica un ecocardiograma

• Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo 58 mm

• Fracción de eyección 41%

• Acinesia inferoposterior

• Derrame pericárdico ligero adyacente a cavidades derechas con ecos en su interior sugestivos de componente fibrinoso

Cuestiones tras los análisis y ecocardiograma

A. Creo que se trata de una miocardiopericarditis focal por: clinica sugestica, hallazgos ecocardiograficios, además de bajos voltajes en el ECG.

B. Todo es compatible con infarto póstero-inferior complicado con pericarditis

Cuestiones tras los análisis y ecocardiograma

A. Creo que se trata de una miocardiopericarditis focal por: clinica sugestica, hallazgos ecocardiograficios,además de bajos voltajes en el ECG.

B. Todo es compatible con infarto póstero-inferior complicado con pericarditis

A.En las pericarditis o miopericarditis el ascenso de ST no es muy acusado, puede ser cóncavo respecto a la linea isoeléctrica y parecerse bastante a la imagen de síndrome coronario agudo. En las miocarditis agudas puede observarse un ST elevado con aparición de ondas Q aunque estas alteraciones son reversibles (Bayes de Luna A. Curso de electrocardiografía clínica, www.cursoecg.com). El diagnóstico de miocarditis es mucho más probable una vez se ha demostrado que el paciente con imagen electrocardiográfica de infarto tiene coronarias angiograficamente normales (Sarda L et al. Myocarditis in patients eith clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. JACC 2001;37:786-92 ; Morgera T et al Electrocardiography of myocarditis revisited: clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes Am Heart J 1992;124:455 )

Cuestiones tras los análisis y ecocardiograma

A. Creo que se trata de una miocardiopericarditis focal por: clinica sugestica, hallazgos ecocardiograficios,además de bajos voltajes en el ECG.

B. Todo es compatible con infarto póstero-inferior complicado con pericarditis

B.Efectivamente, los pacientes con infarto no tratado con reperfusión tienen mayor incidencia de pericarditis. Las determinaciones enzimáticas al ingreso también son compatibles. Los hallazgos ecocardiográficos también. La imagen ECG no es realmente la típica que se observa en la pericarditis complicando un infarto ya que lo frecuente es persistencia de ST elevado con onda T positiva o bien positivización de una onda T previamente negativa ( Sgarbossa EB et al Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction: Current concepts for the clinician. Am Heart J 2001;141:507-17 : Matetzky S et al. Early T wave inversion after trombolytic therapy predicts better coronary perfusion: clinical and angiographic study. J Am Coll Cardiol 1994;24:378-383 .

Trazado ECG evolutivo con persitencia de dolor pleurítico y roce

ECG nº 25809

7:27 horas (observe el ST isoelectrico, T negativa y onda T picuda enV1-V3 por imagen especular de onda T negativa de cara posterior, hay ondas Q anormales en V9)

I VR V1 V4 V7

II VL V2 V5 V8

III VF V3 V6 V9

II

Se observa que el pico máximo de la curva enzimática se sitúa al ingreso, junto con unas LDH elevadas, sugieren que el infarto es subagudo

0

100

200

300

400

500

600

700

1 2 3

CPKa

MBa

Resultado de la coronariografía practicada en planta de hospitalización

• Aquinesia póstero-inferior

• DA con irregularidades y oclusión del lecho distal

• 1ª diagonal subocluida con lecho delgado

• Cx con enfermedad difusa severa

• CD ocluida medio-distal

Se realizó angioplastia y colocación de stent en coronaria derecha distal con buen resultado angiográfico

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. Antidiabéticos H. EstatinasI. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

Si deseas ver las consideraciones finales (FIN DEL CASO)

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altas

B. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. Antidiabéticos oralesH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

A. Está indicado como primera elección, pero vuelva atrás dado que hay otra/otras de primera elección

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

B. Están indicados para prevención secundaria (Clase I nivel de evidencia A)

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

C. Están indicados para prevención secundaria y además ha presentado cifras tensionales elevadas (Clase I nivel de evidencia A)

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

D. No están indicados

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

E. Los calcioantagonistas, en ausencia de vasoespamo coronario, no están indicados en la prevención secundaria postinfarto

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

F. La digoxina no está indicada para disminuir la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

G. Debe valorarse la necesidad de iniciar pauta de insulina ya que el control de las glucemias debe ser estricto a partir de ahora

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasG. Coronariografía inmediata y angioplastia si precisa

H. Las estatinas estan indicadas en la prevención secundaria (Clase I nivel de evidencia A)

¿Qué tratamiento/os consideras de primera elección?

A. Tratamiento antinflamatorio con aspirina a dosis altasB. Betabloqueantes por via oralC. IECA’s para evitar el remodeladoD. CorticoidesE. AmlodipinoF. Digoxina para disminuir la frecuencia cardíacaG. AntidiabéticosH. EstatinasI. Coronariografía inmediata y angioplastia si

precisa

I. En el infarto subagudo no está indicada la práctica de intervencionismo urgente. La coronariografía puede posponerse en este caso para realizarla antes del alta hospitalaria.

Comentarios finales• La pericarditis focal asociada a infarto agudo está

descrita y es un factor de mal pronóstico ya que se asocia a mayor número de roturas cardíacas *

• La evolución electrocardiográfica de un infarto no reperfundido es siempre más lenta

• Deben practicarse derivaciones posteriores de rutina para el diagnóstico de infarto de cara posterior**

• La fibrinolisis no estaba indicada en este caso

*Oliva P et al. Cardiac rupture: a clinically predictable complication of acute myocardial infarction. Report of 70 cases. JACC 1993;22:720** Matetzky S et al, Significance of ST segment elevation in posterior chest leads (V7-V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. JACC 1998;31:506