miembro inferior neurológico 2011 - secot · • quadriplejia /tetraplejia afecta 4 miembros ....
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PCI Sindromes clinicos que se caracterizan por un control
anormal de la función motora por el cerebro inmaduro
NO PROGRESIVO ( Enf. Estática) PERO la historia Natural NO ESTÁTICA
CEREBRO INMADURO hasta los 2 años
DESARROLLADOS10/15 % Anoxia Perinatal
PrematuridadBajo Peso 10% de PCI pesaron -1500
90%mil de PCIsi + 2500 3 % mil
MATERNAL , infcc , droga , alcohol Toxemia , sangrado …Alt Geneticas …
Perinatal , kernicterus , sangrado ..
Postnatal
NO DESARROLLADOS
Incidencia 2 / 7 %o
Patología Diagnostico
• Afectación Focal / Generalizada CortezaTronco Ganglios Basales
RNM Leucomalacia Periventricular
SOSPECHA 6 m sentado 8 m de pie 12 m camina
Con - de 1 año preferencia por una mano
VER como corren
+ 1.5
ESPASTICO 85% Motoneurona Superior . Sistema Piramidal. Espasticidad . Contractura Muscular
ATETOIDE 7% Disquinesia , Movimientos Anormales Tipico Rh ,Resultado Quirúrgico Incierto
ATAXICO 5% Cerebelo ,Cirugia Escoliosis , Displasia de Cadera
MIXTO 2.5% Afectación Piramidal / Extrapiramidal Espasticidad , Atetosis …
HIPOTONICO 0.5% 3 años ---espastico
CLASIFICACIÓN
Distribución Topografica
• QUADRIPLEJIA /TETRAPLEJIA Afecta 4 Miembros . Retraso mental . Bulbar . Hipoxia Severa . Floppy inicial . No caminan , Sentados ?
• DIPLEJIA Mas Frecuente . Mas afectación de Inferiores. Prematuridad. Hemorragia Periventricular / Leucomalacia Periventricular. Inteligencia Normal
• HEMIPLEJIA . Hemicuerpo. Trauma , Vascular , Infección . Crisis . Diagnostico tardio . Mas Miembro Superior .
• TRIPLEJIA . MONOPLEJIA
Función MotoraGMFCS ( Gross Motor Function Classification System )
I Normal V Completamente Dependiente
TETRA
• Silla es una Ortesis de TODO el cuerpo• Raquis Alineado• Cadera Móvil y NO Dolorosa (ASEO)• Rodilla conseguir 160º de Extension• Pie Plantigrado SIN Ulceras, Durezas, Calzado
Normal
OBJETIVOS Prevenir Dolor , Ulceras, Durezas Facilitar AseoMantener Nivel de Independencia Mejorar Habilidades
Cadera en P C I
Camina antes de los 3 años POCO riesgoEntre los 3 – 8 años periodo MAS riesgo
LUXADA
Duelen 40%Dificultad Aseo
Sedestación
ANATOMIA –PATOFISIOLOGIA
Cadera NORMAL al NacimientoExcesivoTono Muscular , con
Fuerza Constante (Flexora y Adductora )
Deforma ambos : Femur Prox. Y Acetabulo
Afectación Ilio-Psoas y Adductores se Produce Luxación PosteroSuperior
El Centro de Rotación va desde Centro Cabeza Hacía el Trocanter Menor
Cadera en P C I
• FEMURCambios Degenerativos y Displasicos
Persistencia Anteversión (Al Nacer es Normal )
Coxa ValgaAnteversiónFracaso Estimulo Abd. Trocanter Mayor
Hipertrofia de T. MenorLesión Condral
Adductores y Flexores Espasticos Llevan a la Cabeza Femoral a
La Región PosteroLateral del Acetabulo
La Indentación Conduce a Lesión OsteoCondral y Dolor
Cadera en P C I
Cadera en P C I
• Abdución Extensión /Flexión .
• Flexo : Thomas Staheli
• Rotaciones en Prono .• Angulo Popliteo .• Relación Pelvis- Raquis• Actitud Sentado .
EXPLORACIÓN
RADIOLOGÍA AP de Pelvis Reimers ( I M )
Reimers J The stability of the hip in children :a radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy .Acta Orthop Scand Suppl 1980 ;184 : 1-100
C N - 4 años ---- 012-16 ---- 5%
P C INormal – 30%Subluxación +30%Luxación +90%
Tönnis D. Clin Orthop 119 :39:39
RADIOLOGÍA
A La Rotación Anterior Pelvica LO Disminuye ; si hay Contractura en FLEXIÓN , se debe flexionar la otra para eliminar la LORDOSIS lumbar
IA aumenta con el IM
Indice Acetabular ( I A )
RADIOLOGÍA
C N
5-8 años 19º
9-12 años 25º
+ 13 años 26º
NO tan Fácil de Medir
Error Interobservador
Wiig O Inter-observer reliability of radiographic classifications and measurements in the assessment of Perthes disease Acta Orhtop Scand 2002;73:523-30
Cadera en P C I Radiología
Centro-Borde de Wiberg C E
CADERA TRATAMIENTO OBJETIVOS
NO AMBULANTEEvitar Dolor
Facilitar AseoOblicuidad Pelvica
AMBULANTECadera Normal No Displasia
MEDICO FISIOTERAPIA
CIRUGÍA
REGRESIÓN NEUROLÓGICA
Cadera en P C I T Conservador
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
FISIOTERAPIA Mantener MovilidadAlcanzar Ambulación
Ferulas , Fisio , Toxina Botulinica A – NODEMOSTRADO que PREVENGA la Subluxación.
LO MÁS IMPORTANTE Control Continuado
Abducción Caderas ,Rx ( IA , IM ).
Entre los 2- 8 años ver 2 veces al Año
CON Rx si : ABD. MENOR de 45ºIM + 25%
Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas
CIRUGIA PARTES BLANDASMenos 8 años ( Ideal 5 años)Abducción – 30ºI M 25% - 50%
CONTRAINDICACIONES
Ausencía de Espasticidad / Contractura
+ de 4 años con I M + 60 %
PODRIA ESTAR INDICADA
Niño con Menos de 4 años con Subluxación Severa
Niño con Múltiples Problemas Médicos
ADUCCIÓNAdd . Longus ( el más palpable )Gracilis ( se palpa con extensión de rodilla)FLEXOPsoas . Ambulante / No AmbulanteSartorio Recto AnteriorTensor
Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas
Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas
Tenotomia Adductores– - 20º de ABD en ExtensiónRecto Anterior , Sartorio ,Tensor , Psoas
No Ambulante - Cerca Inserción T. Menor
Ambulante + Proximal , Respetar M Iliaco
Neurectomia de la Rama Anterior del N. Obturador esta
CONTRAINDICADA en AMBULANTES , DUDOSA en No Ambulantes.
Add.Menor Importante en la Marcha . Contractura en ABDUCCIÓN
Cadera en P C I T Quirurgico Reconstructiva
INDICACIONES
+ 4 años con IM +50% , NO Degenerativos
- 8 años con FRACASO de Ptes. Blandas (I M + 40% )al año de la cirugía
+ 8 años con IM +40% ,NO DEGENERATIVOS
Luxada Reciente SIN Cambios Degenerativos
CIRUGIA OSEA .RECONSTRUCCIÓN
Cadera en P C I T Quirurgico Reconstructiva
T.AdductoresCoxolisis (Sartorio, Recto Anterior , Psoas )
Dega ( I A +30º)Capsula ( I M 70%,+20 Abd.)
Ligamento RedondoLigamento TransversoCapsulorafia
Oseotomía Varizante Desrotadora Acortadora FemoralVarizar hasta 120º / 100ºDesrotar 15º- 20º Sintesis EstableAcortar hasta a. Popliteo 0º- 10º
CIRUGÍA OSEA PALIATIVALuxada Dolorosa PasadaDificultad para Aseo y Sedestación Cambios Degenerativos
TÉCNICAS
Resección
Reorientación
Interposición -Reemplazamiento
Artrodesis
Cadera en P C I T Quirurgico Paliativa
RODILLARARAMENTE AISLADAS
Musculos Biarticulares : Recto Anterior , Gemelos , SemiMembranoso , SemiTendinoso , Biceps
EXPLORACIÓN
DEFORMIDADES FLEXIÓNRECURVATUMVALGOPATELA ALTA
Angulo Popliteo
Cadera en Addución
Ely
RODILLAFLEXO• Patológico + de 15º / a. popliteo + 40º• Consumo de Energia • Dolor Patela • Solicita Silla Ruedas
OBJETIVOAlargamiento de IsquioTibiales
Transposición Distal de R.A. (Gage)UNA SOLA CIRUGÍA
CAPSULA ?
PIE Equino• 70 % de PCI . Retrasar la cirugía (5/6 años)• Espasticidad . Sóleo - Gastrocnemio que empeora
con tirón de crecimiento
INDICACIÓN QUIRÚRGICADurezas , úlceras , higiene Más dificil de establecer Ambulante o no ?
Conseguir flexión dorsal de 5ºNO SOBRECORREGIRTALO
En Unión Aponeurotica ( en ambulantes ) (menos talo)
En tendón de Aquiles abierta , percútanea
Asociada a Compartimento Post .
Pie equino
Recidiva a los 5 años
Más si la cirugía antes de los 6 años
Más en Hemiplejía que Diplejía
COMPARTIMENTOPOSTERIOR ?
Varo• Hemiplejia• Equino ? Varo flexible ?)• Más Invalidante que Valgo
• Transferencia Tibial Posterior• SI no flexible Oseo DWYER
ValgoDiplejia Tetraplejia
Intentar trato conservadorArtrodesis Extraarticular ARTRORISIS de Grice , Fulford ,Cavallier
Evans /Mosca ? con artrodesis
AntiDWYER Si muy rigido
ARTRODESIS Triple , Subastragalina
Planovalgus Foot Deformity in Ambulatory Children with Cerebral Palsy: Comparison of Lateral Column Lengthening to Lateral Column Lengthening with Medial Column Stabilization
2011 Annual Meeting Montréal, Quebec, Canada
Mohan V. Belthur, MD, Judith Linton, MS, PT, Elroy Sullivan, PhD, Douglas A. Barnes, MD
Houston TEXAS
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