mesa 3 garcía arenzana
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Antibióticos en las infecciones
respiratorias
José Mª García-Arenzana Hospital Donostia. Microbiología
ANTIBIOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
• 1/3 de las consultas son por causa infecciosa, la mayoría de las vías respiratorias
• 80-90% de las prescripciones son ambulatorias o en urgencias
• La mayoría de las infecciones respiratorias son autolimitadas:
• Bronquitis aguda * EPOC• Otitis media y sinusitis * Neumonía
* Faringoamigdalitis
Los microorganismos y la resistencia antibiótica
• Los humanos tenemos unas 1013 células y unos 1014 microbios colonizantes
• La resistencia antibiótica es un mecanismo natural para los microorganismos, con el que se adaptan a su entorno
• Muchos microorganismos tienen resistencia a los antibióticos aún no comercializados
Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Cepas resistentesraras
xx
Cepas resistentespredominantes
xxxx
xx
xx
xx
Exposición aantimicrobianos
METALOBETALACTAMASAS
E.coli O104:H4 de primavera-verano
de 2011
Eurobarómetro sobre resistencia antibiótica 2010
• Realizado entre 13 nov. y 9 dic. de 2009• 26.761 entrevistas en toda Europa, 1.023 en España• Antibióticos en últimos 12 meses (53% vs 40%)• Prescrito por facultativo (92% vs 95%)• Antibióticos matan a los virus ? (63% vs 53%)• 32% toma para la gripe y 12% para el dolor de cabeza• Recuerdan campañas informativas sobre el uso
correcto de antibióticos (51% vs 37%)
Acciones:
Conozca su antibiograma local
Conozca su población de pacientes
Enlace a: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development
Uso acertado de los antimicrobianos
Paso 6: Use datos locales
Hecho:La prevalencia de resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidad hospitalaria y el período de hospitalización
12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
Información sobre resistencia antibióticas en las infecciones extrahospitalarias
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkhdon11/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/pub_guias.html
Principales mensajes de la ECDC, sobre uso de antibióticos, para los médicos de atención primaria
• El aumento de la resistencia antibiótica amenaza la eficacia actual y futura
• El fomento del uso limitado y adecuado de antibióticos en at. 1ª, pone freno al aumento de las resistencias bacterianas
• La comunicación con el paciente es fundamental
http://ecdc.europa.eu/es/eaad/antibiotics
Principales problemas de resistencia antibiótica en infecciones respiratorias en
atención 1ª
• Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos, macrólidos, quinolonas, etc..
• Haemophilus influenzae resistente a batalactámicos
• Moraxella catharralis resistente a batalactámicos
• Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A)
http://www.infurg-semes.org/formacion/archivos/1751242733369829.pdf
Streptococcus pyogenesResistencia a Eritromicina (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
84-88
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
1043 aislamientos en 2.011
4,4% de R en 2.011
Hospital Donostia. Microbiología
Etiología de la reagudización de las EPOC
• 50% de etiología no infecciosa
• 50% de causa infecciosa– 2/3 bacteriana (H. influenzae, Neumococo,
Moraxella catharralis, Mycoplasma, etc..)– 1/3 viral (gripe, VRS, rinovirus, etc…)
- EPOC leve: FEV1 superior al 80% del valor de referencia- EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y 80%- EPOC grave: FEV1 entre el 30 y 50%- EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%
Clasificación de la gravedad de la EPOC (GOLD)
0: ausencia de sensación disneica excepto al realizar ejercicio intenso.1: disnea al caminar deprisa ó subir cuestas.2: incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad.3: disnea al caminar unos 100m en llano a los pocos minutos de andar en llano4: disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
Clasificación funcional según disnea basal (BMRC)
Indicado tratamiento si:1. Están presentes los 32. Están presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo3. Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 <60 mmHg4. Existen datos clínicos de gravedad: ● Taquipnea (> 25/min) ● Uso de músculos accesorios ● Signos de insuficiencia cardíaca derecha5. Que requiera ventilación mecánica invasiva o no invasiva6. Que presente más de 4 agudizaciones/año
- Aumento de la disnea- Aumento del volumen del esputo- Esputo purulento (se considera la purulencia del esputo como el dato más indicativo de agudización bacteriana)
Indicación de antibioterapia: Criterios de Anthonisen
Resistencia (%) a Amoxicilina en H. influenzae
26,7
33,5
29,9
24,1
19,5 19,618,1
16,7 16,9
19,8
16,5
19,4
0
5
10
15
20
25
30
35
86-88 89-91 92-93 94-95 96-98 99-01 02-03 04-05 06-07 08-09 2.010 2011
Resistencia de Moraxella catharralis a Amoxicilina en 2011: 96%
Hospital Donostia. Microbiología
Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
• Etiología variada: neumococo, Legionella, atípicas,…
• Diagnóstico microbiológico: hemocultivo, esputo, antígenos en orina
• Decisión: ambulante o ingresado. Escalas de Fine (PSI) o de CURB-65
• Tipo de paciente y seguimiento las primeras 24-48 horas
>40%Ingreso hospitalario (considerar UCI)4 ó 5
15,50%Ingreso hospitalario en planta3
9,20%Ingreso hospitalario (OBS/UCE/planta)2
2,10%Posible tratamiento ambulatorio1
0,70%Posible tratamiento ambulatorio0
MortalidadEstratificaciónPuntuación
C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona (1 punto) U Urea plasmática > 44 mg/dL (BUN > 19,4 mg/dl) (1 punto) R Frecuencia respiratoria ≥ 30 pm (1 punto) B TA sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg (1 punto) 65 Edad ≥ 65 años ( 1 punto)
Escala CURB-65: Orienta posible destino del paciente
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003). «Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study». Thorax 58 (5): pp. 377–82
ESCALA DE FINE (19 ITEMS)
Clin Infect Dis 2007 (IDSA/ATS)Med Clin 2009,133(2):63-73
Streptococcus pneumoniae. Evolución de la resistencia a Penicilina (%)
819 aislamientos en 2011
0
10
20
30
40
50
60
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Alta-R Parcial-R
Hospital Donostia. Microbiología
Streptococcus pneumoniaeAlto nivel de resistencia a Penicilina (%)
0
5
10
15
20
25
30
35
1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011
CMI > 1 mg/L
Streptococcus pneumoniae. Evolución de la resistencia a Amoxicilina (%)
819 aislamientos en 2011
0
1
2
3
4
5
6
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Resistencia (> 2 mcg/ml) Alta-R (> 4 mcg/ml)
Hospital Donostia. Microbiología
Evolución de la resistencia en Neumococos
7 (0,9%)8 (1,2%)2 (0,3%)16 (2,13%)3 (0,33%)7 (0,77%)7 (0,85%)Amoxi >4
36 (4,5%)35 (5,1%)12 (3,7%)30 (3,95%)21 (2,37%)22 (2,43%)16 (1,95%)Amoxi >2
819686710784 885904817Nº cepas
2011201020092008200720062005Año
Neumococos invasivos en 2011:
106 pacientes
Con CMI > 1 µg/ml (1%)Con CMI > 4 µg/ml (0%)
Streptococcus pneumoniae % de resistencia en 349 aislamientos invasivos. Años 2.007-2010
1,43,2
1,7
16,7
13,5
17,1
12,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Peni I+R Amoxi Eritro Tetra SxT Levo-R
Los 6 Amoxicilina-R, tienen: 5 CMI= 4 µg/ml y uno CMI= 8 µg/ml
Streptococcus pneumoniae % de resistencia en 101 aislamientos invasivos. Año 2011
13
1
12,9
6,9
10,9
6,9
0
2
4
6
8
10
12
14
Peni I+R Amoxi Eritro Tetra SxT Levo-R
Solo 1 Amoxicilina-R, con CMI > 4 µg/ml
03
Streptococcus pneumoniae Evolución de la resistencia (%) a Eritromicina
819 aislamientos de 2011
19,4 19
22,822,218,6
232423,5
28,631,7
8 9,9
13,5
26,3
0
5
10
15
20
25
30
35
80-8
5
86-9
0
91-9
5
96-9
9
00-0
1
2002
-320
0420
0520
0620
0720
0820
0920
1020
11
Resumen microbiológico
• Neumococo• H. influenzae• M. catharralis• Str. pyogenes• Legionella
pneumophila
Amoxicilina
Amoxi-clavul.
Macrólidos (Azitromicina)
Doxiciclina
Levofloxacino
Los macrólidos en caso de alergias o con bacterias atípicas. Doxiciclina si Coxiella burnetii (fiebre Q) o Chlamydophila Las quinolonas (Levofloxacino) cubren todo, excepto virus
Resumen clínico-microbiológico
• Faringoamigdalitis estreptocócica
• Neumonía
• EPOC
Amoxicilina
Amox o Amoxiclav (en anciano) o
Azitro o Doxiciclina si es atípica o en caso de duda o alergia Levoflox
Rotar con Amoxiclav, Levoflox y Azitromicina
Uso racional de antibióticos
• Usar bien: o no usar, o administrarlos precozmente si se trata de infecciones graves
• Dar dosis altas y menos tiempo• Guiarse por datos locales• Utilizar tratamientos diferidos o aplazado (OMA,
sinusitis, bronquitis, faringitis,…) • Pruebas rápidas diagnósticas y criterios clínicos
como ayuda en la elección del tratamiento• No abusar del amplio espectro o desescalar y/o rotar• No antibióticos sin receta médica
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