medicina individualizada no molecular: desde el ps al ... · anorexia insomnio estreñimiento...
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MedicinaIndividualizadaNoMolecular:desdeelPSalestadio
La“Personómica”CarlosCamps
JefeServicioOMCatedráticoMedicina
ValenciaEnero2020,enONCOFIR
Determinantes delfuturo:fragmentacion
Efecto (colateral) Medicina Precision :Definicion de Rara / Ultra Rara / Enfermedad huerfanaRedefinición Diseño EE CC Procesos Agencias Reguladoras
Lumpers vsSpliters• Los Lumpers tienden a agrupar entidades relacionadas
• Los Spliters tienden a aplicar definiciones más precisas y definir entidades individualizadas.
3Conceptosquedebemosintegrar• Medicinapersonalizada(1999/P.Genoma)
– Unaexpresiónexitosadelamercadotecnia• Farmacogenética/genómica
• MedicinadePrecisión(2015/Obama)• MedicinaCentradaenelPaciente(MCP)(Personómica)
SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema
ElBeneficiodelaIntervencion
MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP
Conclusiones
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL CÁNCER
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Perdida PesoDolorAsteniaAnorexiaInsomnioEstreñimientoDepresionNauseasAnsiedadSudorDisneaTosConfusionHipoIncontinenciaDisfagiaOtros
• Cuantoviviré(OS)• Comoviviré? PFSsoloesimportantesiexistecontrolde
síntomasomejorasenparámetrosdeQoL /PROs
Losafectadossonmuchos….
DUELOEnfermedad
Fisico
Espiritual
Social
Psicologico
QOL
LaperspectivadelEnfermoUnaHistoriaSubjetivadePerdidasyGanancias
NUNCAESUNVALORABSOLUTO.JCO2007.KWeinfurt
§ Historia y exploración física, antecedentes personales así como hábitos y exposición a tóxicos
§ Evaluación de la función medular, hepática y renal
§ Estado general (performance status)
§ Estado nutricional
§ Evaluación del dolor
§ Estado emocional
Diagnóstico Oncológico: Evaluación del paciente
Escala ECOG0 Actividad completa, asintomático1 Limitación en las actividades que precisan
esfuerzo, ambulatorio, puede realizaractividades ligeras
2 Ambulatorio, capaza de cuidarse, encamado <50% de las horas de vigilia
3 Solo puede cuidarse en parte, encamadodurante > 50% de las horas de vigilia
4 Totalmente inválido e incapaz de cuidarse,encamado por completo
5 Muerte
- Comorbilidades:
- Gravedad de las mismas
- Expectativa de vida
- Medicación recibida
- Posibles complicaciones
- Capacidad para cada tipo de tratamiento
EVALUACION DEL PACIENTE
Estudiosaleatorizados
2015
2010
Earlypalliativecareforpatientswithmetastaticnon-small-celllungcancer.TemelJS.,NEJM2010,363:733–742
EarlyvsDelayed,ENABLEIIIJCO2015,33:1438-
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15Years After Surgery
Deaths / N MST5-
YearpT1, <=2cm 492/ 1816 NR 77%pT1, >2-3 cm 582/ 1653 113 71%pT2, <=5 cm 1311/ 2822 81 58%pT2, >5-7 cm 461/ 825 56 49%pT2, > 7 cm 240/ 364 29 35%pT3 338/ 619 36 41%
DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD
- Tipo de enfermedad: Historia Natural. PRONOSTICO
- Estadificación
DEPENDIENTES DEL PACIENTE:
- Estado general y funcional
- Comorbilidades
- Preferencias
DEPENDIENTES DE LA INSTITUCION:
- Infraestructura
PRONOSTICO depende de la Planificación Tratamiento
PLANIFICACIÓNTERAPÉUTICA
Cirugía
RT
TtoMedico
Ttossoporte
Rehabilitación
Psicología
CuidadosPaliativos
LabMolecular
Variabilidadclínica“Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividuals,medicinemightaswellbeascienceandnotanart.”SirWilliamOsler
La silla del doctor Marañón"Cuál es la innovación más importante de los últimos años?", respondió: "La silla". "La silla que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo"
SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema
ElBeneficiodelaIntervencion
MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP
Conclusiones
MedicinaBasadaenlaEvidencia(1991) GordonGuyatt.
Objetivo:generalizaciónEnfoquepoblacional
AnálisisdelassemejanzasMejorresultadoparaelpaciente
promedio
AnclajeconceptualenInvestigaciónEnella,todosecuestiona,yaquelacienciasebasaenlaincertidumbre,lavariabiliad,sobrecargainformación,demandaenaumentoylimitaciónrecursos
LaMedicinaeslacienciadelaincertidumbreyelartedelaprobabilidad
1996, Prof. David Sackett definió MBE :“Utilización consciente, explícita de las mejores pruebas, en la toma de decisiones para el cuidado de pacientes individuales”
ElproblemadelaMBESuCrisis¡¡
Alhablar“ellenguajedelaspoblaciones”,laMBEsehaalejadodelpacienteindividual
ElMediconovepacientespromedio¡
Tribus:1. Cochranitas2. Matanófilos3. Casperos4. Uptodateros
MedicinaCentradaenelPacienteNuevacorriente
EnfoqueindividualObjetivo:personalizaciónAnálisisdelasdiferencias
Mejorresultadoparaelpacienteindividual
AnclajeconceptualenelCuidadoMédico
Objetivos,preferenciasyvaloresdelospacientes
Bardes, C. N Engl J Med 2012; 366:782-783
MedicinaCentradaenelPacienteMODELOMÉDICOTRADICIONAL MEDICINACENTRADAENELPACIENTECuidadomédicoorientadoalaenfermedad CuidadomédicoorientadoalpacienteVariablesimportantesparamédicos VariablesimportantesparalospacientesPrincipioéticodebeneficencia PrincipioéticodeautonomíaNoseinteresasuficientementeporlaperspectivadelpaciente
Basadaenlaspreferencias,objetivosyvaloresdelpaciente
Cumplimientodelasórdenesdelmédico TomadedecisionescompartidaInvestigaciónorientadaalaspoblaciones Investigaciónorientadaalpaciente
Objetivo: "Mejorar los resultados de salud de pacientes individuales en la práctica clínica diaria,teniendo en cuenta los objetivos, preferencias, valores del paciente, así como los recursoseconómicos disponibles".
“Empowerment”capacitación?delpaciente:definición
• 1) comprensión de su papel.
• 2) adquisición por los pacientes de conocimientos suficientes para poder relacionarse con su proveedor de atención médica.
• 3) habilidades del paciente.
• 4) un entorno facilitador.
“un proceso a través del cual las personas obtienen un mayorcontrol sobre las decisiones y acciones que afectan su salud ” debeverse como un proceso individual y comunitario1.
1. Health promotion glossary. Geneva: World Health Organization; 1998.2. Angelmar R, Bermann BP. Patient empowerment and efficient health outcomes. Financing sustainable healthcare in Europe. 2007
Cuatro componentes fundamentales
Los pacientes entienden su papel, su proveedor de atención médica les brinda los conocimientos y habilidades para realizar una tarea en un entorno que reconoce las diferencias culturales y comunitarias y alienta la participación del paciente.
Empowerment“Empoderamiento”“Capacitación”:Porqué?Paraque?
Informacion es poder
La educación aborda los determinantes sociales de la salud.
Reparar patrones de inequidades en salud
Refuerza la autonomía del paciente frente al modelo paternalista.Decisiones compartidas
CaracteristicasdeunPacienteExperto
CONOCE LAENFERMEDAD
AUTOCUIDADOS CAPACIDADDOCENTE
OFRECE SOPORTE ALOS ENFERMOS YALOS MEDICOS.
PUENTE
ACOGEALASNUEVAS
TECNOLO0GIAS
Como?:Lasredessociales
Los pacientes buscan información
Los médicos comparten información
Lasconexionessefortalen
Tiene el poder de cambiar la asistencia sanitaria
Contribuiradarformaalainvestigaciónclínica.
• LaFDAhaincluidolaperspectivadelpacienteenlasreunionesdelComitéAsesordelaFDAdesde1991.ExistendiferentesoportunidadesparaquelospacientesyloscuidadoresseinvolucrenenlaFDA.
• EMA involucra a los representantes de los pacientes para la Asistencia de protocolo a las compañías farmacéuticas para recibir asesoramiento sobre el proceso de desarrollo.
• Proyecto DARWIN. “un Valtermed europeo”
• Las compañías farmacéuticas están incorporando los conocimientos del paciente en el proceso de investigación, incluido el diseño del protocolo..
46%
MCPRepercusiones• GestiónMacroyMeso• MediciónResultados• StandarizacionyHomogeneidad• LasGuiasylaperspectivadelenfermo• Humanización(conceptoholísticomedicina)• NuevaMBE/RDW• IncorporaciónPROs• Cambiosprácticaclínica
– ResistenciasymodificaciónEtica
SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema
ElBeneficiodelaIntervencion
MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP
Conclusiones
28
• Educacion depre- postgrado• Enfatizarlaperspectivapropiadelaantropologíamédica.Considerarlascircunstanciaspersonalesatravésdelasrelaciones:– Medico-enfermo– entornofamiliar-social
LaRevertebración delaMedicina:enbuscadelapersonaperdida- compartir
Avanzarenla"capacitación"delpaciente• Traerpacientesalprocesopolítico.Los
pacientesysusdefensoresdebenestarenlaagendadelospolíticos.
• Coproducir:– Darformaalossistemasdesaludylasnuevastecnologías.
– Desarrollarmedicionesderesultadosdesalud.
• Utilizarlosmediosdisponiblesparaaumentarlaconciencia,combatirelestigmaeintercambiarconocimientos.
• Empoderamiento(formación)comunitario.
• Sercreativo:lospacientessonnuestrosaliadosyrepresentanunnuevopoderdecambio.
– ElClubdelPaciente(HGUV)
Paciente Doctor
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