mecanismos hemostaticos departamento de patología clínica h. u. dr. raúl ramos vázquez marzo...
Post on 16-Feb-2015
24 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MECANISMOS MECANISMOS HEMOSTATICOSHEMOSTATICOS
Departamento de Patología Clínica H. U.Departamento de Patología Clínica H. U.
Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez
Marzo 2007Marzo 2007
Respuesta al daño tisularRespuesta al daño tisular
CoagulaciónCoagulación
FibrinólisisFibrinólisis
InflamaciónInflamación
Respuesta InmuneRespuesta Inmune
Curación de heridaCuración de herida
COAGULACIONCOAGULACION
FASES DE LA HEMOSTASIAFASES DE LA HEMOSTASIA
CELULARCELULAR VascularVascular
PlaquetariaPlaquetaria
PLASMATICA PLASMATICA PlasmáticaPlasmática
(líquida)(líquida) Fibrinolítica Fibrinolítica
Sistema de coagulaciónSistema de coagulación
Depende de:Depende de:
Hemostasia 1°:Hemostasia 1°:
Pared vascularPared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja. (fase vascular): Vasoconstricción refleja.PlaquetasPlaquetas (fase celular): formación de un coagulo. Endotelio (fase celular): formación de un coagulo. Endotelio
Hemostasia 2°:Hemostasia 2°:
Factores de la coagulaciónFactores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina. (fase plasmática): malla de fibrina.
Otro:Otro:
Fibrinólisis:Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina. eliminación del coagulo de fibrina.
SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION
En condiciones normales mantiene la sangre en En condiciones normales mantiene la sangre en estado líquidoestado líquido
Endotelio NO activadoEndotelio NO activado características características anticoagulantes:anticoagulantes:
Antiplaquetarias Antiplaquetarias PG1 PG122 y óxido nítrico y óxido nítrico
Antihemostáticas Antihemostáticas AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT
Profibrinolíticas Profibrinolíticas aTP, IaTP-1 aTP, IaTP-1
HEMOSTASIAHEMOSTASIA
Primaria Primaria Vasoconstricción y activación plaquetaria Vasoconstricción y activación plaquetariaSecundaria Secundaria Formación de fibrina en fase plasmática Formación de fibrina en fase plasmática
VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION
Músculo liso vascularMúsculo liso vascularReduce flujo sanguíneo a la zona dañadaReduce flujo sanguíneo a la zona dañadaFacilita fases hemostáticas siguientesFacilita fases hemostáticas siguientesSerotoninas plaquetarias y TxA2Serotoninas plaquetarias y TxA2Bradicinina: Bradicinina: ↑↑ permeabilidad vascular permeabilidad vascular
ENDOTELIOENDOTELIO
Tono vascularTono vascular
Activación plaquetaria, de fase plasmática y Activación plaquetaria, de fase plasmática y fibrinolisisfibrinolisis
ACTIVADO ACTIVADO Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV) Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)
Adhesión de plaquetasAdhesión de plaquetas
Se adhieren F IX, IXa, XSe adhieren F IX, IXa, X
Factor tisular Factor tisular
FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO
Despeja la circulación de componentes activadosDespeja la circulación de componentes activados
Componentes con diferente densidad y velocidadComponentes con diferente densidad y velocidad
Se crea la fuerza de rozamientoSe crea la fuerza de rozamiento
Contacto de PLT y factores con el endotelioContacto de PLT y factores con el endotelio
PLAQUETAS Y HEMOSTASIAPLAQUETAS Y HEMOSTASIA
Fragmentos citoplasmáticos del megacariocitoFragmentos citoplasmáticos del megacariocito2 a 3 2 a 3 µµm de m de ӨӨCirculan 10 díasCirculan 10 díasGránulos Gránulos y densos y densos
COAGULOCOAGULO
AdhesiónAdhesiónDepende de receptores específicosDepende de receptores específicosFvWFvWActivación Activación Esferas con pseudópodos Esferas con pseudópodos
Agonistas plaquetarios:Agonistas plaquetarios:
- Estimulan unión interplaquetaria- Estimulan unión interplaquetaria- Reclutamiento de más plaquetas- Reclutamiento de más plaquetas- Crecimiento del coágulo- Crecimiento del coágulo
Todos terminan en una vía agonista común que Todos terminan en una vía agonista común que ↑↑ Ca+ Ca+ intracitoplásmaticointracitoplásmatico
Colágeno, epinefrina Colágeno, epinefrina activan fosfolipasas activan fosfolipasasCOX COX TxA2 TxA2
AGREGACION:AGREGACION: Fibrinógeno y GP IIb/IIIa Fibrinógeno y GP IIb/IIIaADHESION:ADHESION: FvW y GP Ib/IX FvW y GP Ib/IX
Membrana plaquetariaMembrana plaquetaria
FosfolípidosFosfolípidos
Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, XaLigandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa
Superficie ideal para reacciones hemostáticasSuperficie ideal para reacciones hemostáticas
Fibrinógeno plaquetarioFibrinógeno plaquetario
FXI, FVFXI, FV
FASE PLASMATICAFASE PLASMATICA
1960 1960 Primer modelo de coagulación Primer modelo de coagulación
Cascada secuencialCascada secuencial
Activación de proenzimasActivación de proenzimas
Vías: Intrínseca y ExtrínsecaVías: Intrínseca y Extrínseca
Cascada de la CoagulaciónCascada de la Coagulación
Históricamente se han descrito 2 vías:Históricamente se han descrito 2 vías:
- Intrínseca:- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM
- Extrínseca:- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular. inicia con el factor VII y Factor Tisular.
- Común:- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías. activación del factor X y es donde convergen ambas vías.
Se observó que algunos factores tenían más de 1 acción:
MODELO CELULAR DE LA MODELO CELULAR DE LA COAGULACION “COAGULACION “In vivo”In vivo”
Trombina Macrodosis
Trombina Microdosis
No contribuye a la hemostasia in vivo:
MODELO CELULAR DE LA MODELO CELULAR DE LA COAGULACIONCOAGULACION
En el sitio de daño el FT entra En el sitio de daño el FT entra en contacto con la sangreen contacto con la sangre
FT actúa como receptor para FT actúa como receptor para el FVIIel FVII
El complejo activa FX y FIXEl complejo activa FX y FIX
FX y FVa forman un complejo FX y FVa forman un complejo protrombinasaprotrombinasa
Poca cantidad de trombinaPoca cantidad de trombina
Suficiente para desencadenar el proceso y generar más trombinaSuficiente para desencadenar el proceso y generar más trombina
Inhibición por el IVFT (TFPI)Inhibición por el IVFT (TFPI)
Se adhieren y agregan en el mismo sitio Se adhieren y agregan en el mismo sitio donde se expone FTdonde se expone FT
Al estar ya activadas, en su superficie Al estar ya activadas, en su superficie se colocan los FVa y FVIIIase colocan los FVa y FVIIIa
FXI (activado por trombina) activa al FXI (activado por trombina) activa al FIXFIX
El FIX se une a la superficie plaquetaria El FIX se une a la superficie plaquetaria y se forma el complejo FIXa/FVIIIay se forma el complejo FIXa/FVIIIa
Activan el FX plasmáticoActivan el FX plasmático
ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADAROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA
Trombina Trombina Generación de Generación de fibrinafibrina
Trombina Trombina activa FXIIIactiva FXIII
Estabilización Estabilización del cóagulodel cóagulo
ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
Evitar la oclusión trombótica en la vasculaturaEvitar la oclusión trombótica en la vasculatura
2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas
En respuesta a la generación de trombina se activa el En respuesta a la generación de trombina se activa el complejo PC/PS/Tmcomplejo PC/PS/Tm
Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán sulfatos expresados en la superficiesulfatos expresados en la superficie
El endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGIEl endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGI22 y y óxido nítrico y degradando ADPóxido nítrico y degradando ADP
ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
FIBRINÓLISISFIBRINÓLISIS
Previene deposito de fibrina en la vasculatura y Previene deposito de fibrina en la vasculatura y obstrucciónobstrucción
Lisis prematura Lisis prematura hemorragia hemorragia
Plasmina Plasmina principal enzima principal enzima
Plasminógeno Plasminógeno Precursor de plasmina Precursor de plasmina
Plasmina Plasmina hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a los FV y FVIIIlos FV y FVIII
ACTIVADORES DEL PLASMINOGENOACTIVADORES DEL PLASMINOGENO
IntrínsecosIntrínsecos- FXIIa- FXIIa- CAPM- CAPM- Calicreína- Calicreína
ExtrínsecosExtrínsecos- aTP (endotelial)- aTP (endotelial)- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)- Estreptocinasa- Estreptocinasa
Inhibidores de fibrinólisisInhibidores de fibrinólisis
Mantenimiento de un coágulo de fibrina Mantenimiento de un coágulo de fibrina resistente a la plasminaresistente a la plasmina
IaTP-1 (endotelio, plaquetas)IaTP-1 (endotelio, plaquetas)
2-antiplasmina2-antiplasmina
COAGULACION, PROCESO SIMULTANEO
LABORATORIOLABORATORIO
PRUEBAS DE COAGULACIONPRUEBAS DE COAGULACION
PlaPla:: Cuenta plaquetaria. Cuenta plaquetaria.
TsTs:: Tiempo de Sangrado. Tiempo de Sangrado.
TTPaTTPa:: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada. Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.
TPTP:: Tiempo de Protrombina. Tiempo de Protrombina.
TTTT:: Tiempo de Trombina. Tiempo de Trombina.
CUENTA PLAQUETARIA:CUENTA PLAQUETARIA:
Trombocitopenia Causa mas frecuente de sangrado no traumático
Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad.
TIEMPO DE SANGRADO:TIEMPO DE SANGRADO:
• Tiempo en que deja de sangrar una herida
• Valora la interacción de las plaquetas y el vaso
•Prueba de Duke:
Pinchazo en oreja
•Prueba de Ivy:
Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con presión contínua en mmHg
ALTERACIONALTERACION
Trombocitopenia
Plaquetas disfuncionales
Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV
Medicamentos
CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓNPARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN
CoaguladaCoagulada
Diluida con liquido I.V.Diluida con liquido I.V.
HemolizadaHemolizada
Tubos demasiado llenosTubos demasiado llenos
Tubos con poca muestraTubos con poca muestra
Muestra contaminada con heparinaMuestra contaminada con heparina
MODELO DE COAGULACION “In Vitro”
Mediciones de Laboratorio - TPMediciones de Laboratorio - TP
TPTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca). partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).
Se requiere:Se requiere:
- CalcioCalcio
- Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)
Explora Explora vía extrínsecavía extrínseca de la coagulación de la coagulación
El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia entre el testigo y el problema de 5” o mas.entre el testigo y el problema de 5” o mas.
Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la coagulación están ligados a la vitamina Kcoagulación están ligados a la vitamina K
La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el máximo efecto en 3-5 diasmáximo efecto en 3-5 dias
Warfarina Warfarina Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)
TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA
INR INR (International normalized ratio)(International normalized ratio)
Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado para reportar el TPpara reportar el TP
ISI = determinación de la sensibilidad de cada reactivo de ISI = determinación de la sensibilidad de cada reactivo de tromboplastinatromboplastina
Se reporta TP e INRSe reporta TP e INR
INR permite saber la intensidad de la anticoagulación oralINR permite saber la intensidad de la anticoagulación oral
TP paciente (seg)TP control (seg)
ISI
Mediciones de Laboratorio - TTPMediciones de Laboratorio - TTP
TTPTTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).
Se requiere:Se requiere:
- CaCa
- Fosfolípidos Fosfolípidos
- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALTIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
Explora la Explora la vía intrínsecavía intrínseca de la coagulación de la coagulación
Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin, Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin, celita y vidriocelita y vidrio
Fuentes de fosfolípidos: Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca, cerebro de conejo y de vaca, cefalina, frijol de soyacefalina, frijol de soya
Se utiliza en la monitorización de la Se utiliza en la monitorización de la heparinaheparina
Referencia: Referencia: menor a 39”menor a 39” (no > de 10” del testigo) (no > de 10” del testigo)
Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTPalargan TP y TTP..
Deficiencias de factores Deficiencias de factores VII, VII, II, V y X: II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.alargan TP sin alterar TTP.
Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.alargan únicamente el TTP.
TIEMPO DE TROMBINATIEMPO DE TROMBINA
Es deseable, pero no escencialEs deseable, pero no escencial
A una solución de trombina se adiciona plasma A una solución de trombina se adiciona plasma anticoagulado con citratoanticoagulado con citrato
Se prolonga en 4 situaciones:Se prolonga en 4 situaciones:
1) Fibrinógeno plasmático bajo1) Fibrinógeno plasmático bajo2) Disfibrinogenemias2) Disfibrinogenemias3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno4) Existe heparina en el plasma4) Existe heparina en el plasma
top related