maría belén farías cerutti residencia de clínica pediátrica 2015

COQUELUCHE(TOS CONVULSA O PERTUSSIS)

María Belén Farías Cerutti

Residencia de Clínica Pediátrica

2015

DEFINICIÓN

Enfermedad respiratoria aguda, infectocontagiosa, cuyo síntoma

cardinal es tos por accesos sofocantes, extenuantes, emetizantes y persistentes

durante varias semanas.

EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad de incidencia mundial, picos de aparición

cada 2 a 5 años.

Afecta a todos grupos etarios, principalmente < 5 años.

Cuadros de gravedad en < 6 meses. Especialmente < 3 meses y no inmunizados.

Primera causa de muerte por infeccion bacteriana en menores de 2 meses.

Quinto lugar entre causas de muerte prevenible por vacuna.

Argentina. Incidencia de 1,3/100.000 habitantes, años 2013 – 2014. Mayormente en Pcia. Santa, La Rioja, Catamarca y Mendoza.

ETIOLOGÍA - COQUELUCHE

Bordetella Pertussis

Bordetella Parapertussis Patógeno exclusivo del ser humano

Bordetella Brochiséptica En animales e inmunodeprimidos.

Bordetella en gotitas de Pflügge

Adhesión a células ciliadas por Hemaglutinina

filamentosa

Parálisis de cilios y daño tisular

Toxina dermonecrótica

y CTT

Aumento en secreción de

mucusAdenilciclasa y

TP

Superviviencia dentro de

macrófagos, neutrófilos y

células epiteliales

respiratorias

Secreción de difícil

expectoraciónDaño alveolar

Dificulta la eliminación de BP

Persistencia de BP en

VA

Toxina pertussis

LeucocitosisHipoglucemia

Hiperinsulinemia Inmunocompromi

soSSIADH

Capacidad antigénica

Fisiopatogenia

Fase intermedia

Fase virulenta

Fase avirulenta

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PI: 7 – 10 días. Extremo: 5 – 21 días

Tres etapas:Período catarral.

Rinorrea anterior y tos leve, inespecífica. Duración: 1 semana. Máxima contagiosidad.

Período de estado (o paroxístico). Accesos de tos en salvas o “quintas” seguidas de

una inspiración forzada con glotis cerrada, que produce un sonido característico denominado

“reprise”. Duración: 4 – 6 semanas. Persiste contagiosidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Período de convalecencia. Remisión progresiva de síntomas – Secuelas

Duración: variable.

Presentación “abortada”Cuadro clínico no supera las 2 – 3 semanas.

CLÍNICA SEGÚN EDAD

Lactantes pequeños:Accesos de tos cianosantes, emetizante,

disneizante, taquicardizante.

Episodios de apnea o cianosis.

ALTA morbi-mortalidad

Adolescentes y adultos:Tos prolongada

Diagnósticos diferenciales con otras causas de tos crónica que genera sub diagnósticos.

Acceso de tos en lactante

Acceso de tos en niño mayor

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caso sospechoso

< 6 meses. Presencia infección respiratoria aguda + uno de los siguientes: apneas, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos post-tusígenos o tos paroxística.

> 6 meses – 11 años. Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos postusígenos, sin otra causa aparente.

> 11 años. Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otro síntoma acompañante.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caso confirmado

Paciente con tos de cualquier duración y cultivo positivo para agente causal.

Paciente con clínica compatible, más: PCR positivo para Bordetella Serología positiva para Bordetella Nexo epidemiológico con caso confirmado por

laboratorio.

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Caso probable

Paciente con clínica compatible sin confirmación por laboratorio ni nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio.

Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o serología.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caso descartado

Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes, con resultados de laboratorio negativos, sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESSÍNDROME COQUELUCHOIDE

Definición

Cuadro clínico de etiología infecciosa y no infecciosa, con signo-sintomatología similar

al coqueluche.

CAUSAS

Infecciosa No infecciosas

- Bordetella Parapertussis- Bordetella Bonchiseptica.- Mycoplasma Pneumoniae- Rinovirus- Bocavirus- Adenovirus- VSR- Virus Parainfluenza 1, 3 y 4- Virus Influenza- Bramanhella Catarralis- Candida Albicans

- Reflujo Gastroesofágico- Asma bronquial

- Aspiración de cuerpo extraño

- Aspiración de sustancias tóxicas- Fibrosis Quística- Adenopatías- Compresiones externas o internas.- Malformaciones congénitas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma.

Leucocitosis con linfocitosis (células pequeñas y maduras)

En lactantes > 15000/mm3 Preescolares y escolares > 10000/mm3

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Reacción Leucemoide Leucocitosis > 40.000 – 50.000/mm3, con

formas inmaduras

¡¡ ANUNCIA GRAVEDAD !!

Pródromo aparición de Neumonía y Hipertensión pulmonar

¡¡ OJO !!

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tórax

Signos inespecíficos de compromiso intersticial e hiliofugal

Atelectasias de tamaño y ubicación variable

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cultivo

Aislamiento desde la nasofaringe es indicativo de enfermedad

Rendimiento máximo en período catarral y previo a iniciada terapéutica antibiótica.

Lactantes y preescolares: secreciones nasofaríngeas

Escolares y adolescente: hisopado faríngeo.

Tratamiento con macrólidos: cultivo negativo en 3 – 5 días.

Laborioso, rendimiento limitado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

IFDFácilmente implementable, rápida, bajo

costo

Resultados al 2 – 3 día de iniciada terapéutica antibiótica

Operador dependiente.

VVP bajo por reacciones cruzadas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PCR Mayor sensibilidad

Persiste positiva por mayor tiempo (7 – 10 días posteriores a iniciada la terapéutica antibiótica)

PCR positiva indica presencia de genes específicos para Bordetella, pero no indica viabilidad bacteriana ni su repercusión clínica.

Serología ELISA Diagnóstico retrospectivo.

COMPLICACIONES

¡¡Ojo!!

Fiebre, disnea, decaimiento, palidez, edemas y aumento de peso,

somnolencia, taquicardia. Reacción leucemoide.

Neumonía (> frecuente) Atelectasias segmentarias o subsegmentarias Otitis media aguda Encefalopatía Hipoglucemia

COMPLICACIONES Trastornos del ritmo cardíaco

Deshidratación

Alcalosis respiratoria severa con tetania secundaria

Por aumento de presión intratorácica e intrabdominal durante la tos:

Hemorragias conjuntivales, esclerales o en retina. Petequias en parte superior del cuerpo, Epistaxis Hemorragias subaracnoidea o intraventricular. Neumotórax Enfisema subcutáneo. Hernias umbilicales o inguinales. Ruptura diafragmática

COQUELUCHE GRAVE

Definición.

Neumonía asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis,

hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar

Mortalidad 75%

COQUELUCHE GRAVE

¡¡Ojo!!

Síntoma más precoz: Taquicardia sinusal inexplicada

COQUELUCHE GRAVE

Factores de riesgo: < 1 año (< 6 meses: 90%)Inmunización incompletaNeumoníaConvulsionesHiperleucocitosis (> 100.000/mm3)Hipertensión pulmonar severa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

GRAVEDAD - MORTALIDAD

Tétrada

Hiperleucocitosis

Taquicardia sinusal basal

Neumonia (req. ARM)

Hipertension pulmonar severa

Fisiopatología

Neumonía por B. pertussis( hipoxia, acidosis, vasoconstricción pulmonar, leucocitosis)

Flujo sanguíneo pulmonar

PCP (Hipertensión pulmonar)

Hipoxemia

Síndrome de distres respiratorio agudo

Vasoconstricción pulmonar

Agravamiento HTP

Disfunción ventricular derecha y muerte(Shock Cardiogénico)

MANEJO COQUELUCHE GRAVE

Neonatos y < 3 meses.Sospecha de coqueluche: hospitalizado para

observación.Rescate positivo para Bordetella:

hospitalización por 5 – 7 días.

Coqueluche grave o sospecha. Internación en terapia intensiva Tratamiento fundamental: soporte

respiratorio y hemodinámico. Leucorreducción

MANEJO COQUELUCHE GRAVE

TRATAMIENTO Medidas generales

Caso sospechoso. Aislamiento hasta 5to día de tratamiento antibiótico

Dieta fraccionada

Aporte de líquidos

KNTR: solo en presencia de atelectasias

Oxígeno suplementario

Evitar antitusivos

TRATAMIENTO Especifico: Macrólidos.

RN y < 6 meses: Azitromicina 10mg/kg/día c/24hs por 5 días.

> 6 meses y niños mayores: Claritromicina 15 mg/kg/día c/12hs por 7 días. Eritromicina 50 – 60 mg/kg/día c/12hs por 14

días.

En caso de intolerancia a macrólidos: TMS 40 mg/kg/día c/12hs por 14 días

AISLAMIENTO

DEBE SER RIGUROSO!!!!

Aislamiento respiratorio de personal de salud y familiares acompañantes del paciente.

LAVADO DE MANOS!!!

AISLAMIENTO

Aislar de escuelas, centros o jardines infantiles a contactos del núcleo familiar menores de 7 años de edad con inmunización incompleta, durante 14 días post-exposición o hasta que los casos y contactos reciban ATB por 5 días.

Para Instituciones. El paciente no debe concurrir hasta pasados los primeros 5 días de tratamiento ATB.

QUIMIOPROFILAXIS Recomendaciones.

Neonatos y lactantes < 1 año

Embarazadas en 2do y 3er trimestre

Niños y adultos con enfermedad respiratoria crónica con limitación de la capacidad funcional

Ancianos

Contactos cercanos de caso sospechoso

Inmunización incompleta

QUIMIOPROFILAXIS Lactantes y niños

> 1 mes Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días. Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días

< 6 meses Azitromicina 10 mg/kg/día dosis única

Lactantes y > 6 meses Azitromicina 10 mg/kg 1° día, luego 5 mg/kg/día 2° a 5° día.

Niños mayores Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días

Eritomicina y Claritromicina: contraindicadas en < 1 mes

QUIMIOPROFILAXIS

Adolescentes y Adultos

VACUNACIÓN

VACUNACIÓN

Vacunas celularesBordetella pertussis integroSe considera protegido: lactante que ha

recibido tres dosis en el primer año de vida (serie primaria)

No administrarla antes del mes de vida ni después de los 6 años 11meses 29 días.

Vacunas acelularesAntígenos purificadosA partir de los 7 años

VACUNACIÓN

BIBLIOGRAFÍA

“Coqueluche Grave: Puesta al día”. Alejandro Donoso y Franco Díaz – Área de cuidados críticos, Hospital Padre Hurtado.

Guía del Programa E-CCri – Comité de Emergencia y Cuidados Críticos.

Meneghello. Pediatría. Paris, Sanchez, Beltramino, Copto. Ed. Panamericana. 2013.

Boletín Integrado de Vigilancia. Secretaría de Promoción y programas sanitarios. n° 242. Enero 2015. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.

¡¡MUCHAS GRACIAS!!¡¡ Muchas Gracias !!