manuel mesa. teoría muscular en la génesis y tratamiento de la coxartrosis. el papel del m....

Manuel Mesa RamosHospital Valle de los PedrochesPozoblanco (Córdoba)

Teoría muscular en la génesis y tratamiento de la coxartrosis

El papel del m. glúteo mayor

XVIII CONGRESO SOMUCOT Murcia, 16 y 17 de febrero de 2017

SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LA COXARTROSIS

• Pinzamiento articular• Esclerosis subcondral• Inestabilidad articular • Presencia de osteofitos

A. Tensión positiva B. Tensión negativa

1. Del techo.2. Cervical superior.3. De la fóvea. En forma de copa.3’. Marginal inferior.

3+3’. En lágrima.4. En cortina.5a. Cervical inferior.5b. En trompa de elefante.6. Suelo.

Osteofito en copa

SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE LA COXARTROSIS- OSTEOFITOS -

Recnik G et al. The role of obesity, biomechanical constitution of the pelvis and contact joint stress in progression of hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2009 Jul;17(7):879-82.

A mayor gravedad de la coxartrosis mayor reducción del movimiento de la cadera en el plano sagital (p <0,05).Los movimientos en los planos frontal y transversal se redujeron sólo en el grupo de coxartrosis grave (p <0,05).

CLASIFICACIONES DE LA ARTROSIS COXOFEMORAL- Clasificación de BOMBELLI (1993)

COXA VARA COXA VALGA

CLASIFICACIONES DE LA ARTROSIS COXOFEMORAL

Reacción biológica

Atrófica Normotrófica Hipertrófica

Etiología:Mecánica Metabólica Combinada Sobreuso

MorfologíaSuperoexterna

Cabeza esférica

Cabeza elipsoide

Cabeza subluxada

Cabeza lateralizada

Concéntrica

Cabeza esférica

Interna

Ecuatorial

Cadera profunda

Protusión acetabular

Inferointerna

• Pinzamiento articular• Esclerosis subcondral• Inestabilidad articular • Osteofitos

• La propiocepción disminuye en: ‐ la vejez (SKINNER, 1984; KAPLAN, 1985)‐ la artrosis (BARRETT, 1991)

• La lesión de los neuro-receptores provoca una pérdida de la estabilidad articular. (BIEDERT y cols. 1993)

• La reducción de las fuerzas miogénicas que actúan sobre la cadera en pacientes con dolor y/o artritis debe ser considerada como un importante factor (NEUMANN 1989).

DESEQUILIBRIO MUSCULAR Y ARTICULAR

Miembro inferior en:Flexión, Adducción y Rotación Externa

Alteración del tono muscular• Debilidad• Retracción

Desequilibrio muscular

DESEQUILIBRIO MUSCULAR Y ARTICULAR

Miembro inferior en:Flexión, Adducción y Rotación Externa

Alteración del tono muscular• Debilidad• Retracción

Desequilibrio muscular

• Los sujetos con artrosis de cadera presentan una asimetría en el volumen muscular del GM, más de las fibras distales (p <0,05) que de las proximales (p<0,1). No se apreció una clara asimetría de los TFL

Grimaldi A et al. The association between degenerative hip joint pathology and size of the gluteus maximus and tensor fascia lata muscles. Man Ther 2009

Dec;14(6):611-7.

• La coxartrosis unilateral es directamente responsable de la pérdida de fuerza muscular. La pérdida del equilibrio y la coordinación necesaria para las acciones dinámicas como caminar es causada por la asimetría de fuerza de los músculos agonistas

Trzaskoma L et al. Potential loss of muscle function during dynamic actions caused by significantly decreased muscle strength in older women with hip

osteoarthritis. Acta Physiol Hung. 2010 Dec;97(4):375-84.

BIOMECÁNICA COXOFEMORAL

Adaptado de Clohisy J, Schoenecker P. The young adult hip with pain. AAOS Ed. 2007.

Choque femoroacetabularDeformidad tipo Perthes

Secuela epifisiolisis femoral

CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE CADERACIRUGÍA MINIABORDAJE ANTERIOR

CIRUGÍA LUXACIÓN CABEZA FEMORAL

CON alteración estructural

Displasia de cadera

OSTEOTOMÍAS PÉLVICASOSTEOTOMÍAS FEMORALESARTROSCOPIA DE CADERA

PERFORACIONESINJERTO PEDICULADO

APORTE CONCENTRADO DE PLASMA

Necrosis avascular de la cabeza femoral

CADERA DOLOROSA EN EL ADULTO JOVEN (< 55 años)

SIN alteración estructural

Dolor lumbarDolor pélvico(gastrointestinal, genitourinario)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

COMPLEMENTARIOS

Sínd. PiriformeCadera en resorte

Fibrosis glúteaBursitis trocantérea

Bursitis del psoas

CIRUGÍA PARTES BLANDAS

(Bursectomía, plastias musculares, etc) Lesión labrum acetabular, sinovitis,

defectos condrales, cuerpos libres

ARTROSCOPIA DE CADERA

Displasia de cadera

OSTEOTOMÍAS PÉLVICASOSTEOTOMÍAS FEMORALESARTROSCOPIA DE CADERA

PROTESIS DE SUPERFICIE

PROTESIS DE CONVENCIONAL

Dolor referido a la cadera

Dolor extraarticular

Degeneración articular avanzada

Dolor de la art. coxofemoral

SIN alteración estructural

Dolor lumbarDolor pélvico(gastrointestinal, genitourinario)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

COMPLEMENTARIOS

Sínd. PiriformeCadera en resorte

Fibrosis glúteaBursitis trocantérea

Bursitis del psoas

CIRUGÍA PARTES BLANDAS

(Bursectomía, plastias musculares, etc) Lesión labrum acetabular, sinovitis,

defectos condrales, cuerpos libres

ARTROSCOPIA DE CADERA

Displasia de cadera

OSTEOTOMÍAS PÉLVICASOSTEOTOMÍAS FEMRALESARTROSCOPIA DE CADERA

PROTESIS DE SUPERFICIE

PROTESIS DE CONVENCIONAL

Dolor referido a la cadera

Dolor extraarticular

Degeneración articular avanzada

Dolor de la art. coxofemoral

HIPÓTESIS

• ¿Podría la FIBROSIS GLUTEA determinar una artrosis de cadera?

HIPÓTESIS

• ¿La cirugía de partes blandas podría mejorar la coxartrosis?

• ¿Podría una afección muscular localizada determinar la aparición de una coxartrosis?

• Arsever indujo una coxartrosis en cobayas tras resecar parte de la musculatura glútea en su inserción sacraArsever CL et al. Experimental osteoarthritis induced by selective myectomy and tendotomy. Arthritis Rheum.

1986 Feb;29(2):251-61

FIBROSIS MUSCULAR DEL M. GLÚTEO MAYOR

M. Glúteo mayor Fibrosis glútea

ExtensorRotador externo

SeparadorAproximador

FlexiónRotación interna

AproximaciónSeparación

FIBROSIS MUSCULAR DEL M. DELTOIDES GLÚTEO

Flexión / ExtensiónRotación interna

Aproximación / Separación

Miembro inferior en:Extensión, Adducción y Rotación Externa

FIBROSIS MUSCULAR DEL M. GLÚTEO MAYOR

1977 – 2012 35 a

Marcha normal

Marcha en rotación externa

FIBROSIS GLÚTEA: ALTERACIONES COXOFEMORALES

A deeper understanding of load transfer in the human hip joint is of great importance as there is strong evidence that the mechanical loading of the hip has a major effect on the onset and progression of osteoarthritis. In this work, a biomechanical model of the human hip joint is developed which takes the lateral rotators into account. On the basis of a two-dimensional analysis of the human hip joint, the dependencies of the hip joint reaction force and its angle to the vertical are derived. The dependencies can be given as explicit equations. In addition, a numerical finite element analysis has been set up to calculate the contact pressure distribution on the femoral head. The results of this study are not subject-specific and are intended to show qualitative results and relationships of the load transfer behavior. The results of this two-dimensional study show that the lateral rotators have a significant effect on the contact pressure distribution in the human hip joint. Activated lateral rotators shift the maximum contact pressure in the medial direction and the contact pressure at the lateral edge of the contact area is significantly reduced. The results are validated by comparison to results in the literature and subsequently discussed. The results give additional insight into the load transfer behavior of the human hip joint and might be of relevance to investigations on the development of conservative therapies for osteoarthritic hips.

Weißgraeber P et al. Effect of the lateral rotators on load transfer in the human hip joint revealed by mechanical analysis. Ann Anat. 2012 Sep;194(5):461-6.

BIOMECÁNICA COXOFEMORAL

VALGO: 137,34 ± 6,07o

ANTEVERSIÓN: 25,6 ± 6,25o= ↑ R

• Se han descrito como lesiones del psoas asociadas a la coxartrosis: • Bursitis• Atrapamiento (Impingement)• Atrofia y debilidad

Tormenta S et al. Prevalence study of iliopsoas bursitis in a cohort of 860 patients affected by symptomatic hip osteoarthritis. Ultrasound Med Biol. 2012 Aug;38(8):1352-6

Di Lorenzo L et al. Psoas impingement syndrome in hip osteoarthritis. Joint Bone Spine. 2009 Jan;76(1):98-100Laban MM. Atrophy and clinical weakness of the iliopsoas muscle: a manifestation of hip osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil. 2006

Jul;85(7):629

ANTEVERSIÓN ACETABULAR: 15,8 ± 4,51o

TIPOS DE ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR

A. Morfotipo normalB. Exceso de pared anterosuperior acetabular o coxa retroversaC. Giba anterosuperior en la zona cabeza-cuello femoralD. Combinación de giba femoral con pared anterior acetabular aumentada

Ribas. Rev Ortop Traumatol. 2005;49:390-403

ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR / FIBROSIS GLÚTEA

Sánchez Egea AJ et al. Hip anatomical variations as a possible onset of coxarthrosis in young patients. Journal of Biomechanics Vol. 45Supplement 1, Page S163

OSTEOFITOS EN PACIENTES CON FIBROSIS GLÚTEA

• Los sujetos con artrosis de cadera presentan una asimetría en el volumen muscular del GM, más de las fibras distales (p <0,05) que de las proximales (p<0,1.

Grimaldi A et al. The association between degenerative hip joint pathology and size of the gluteus maximus and tensor fascia lata

muscles. Man Ther 2009 Dec;14(6):611-7.

ATROFIA MUSCULAR/ FIBROSIS GLÚTEA

TRATAMIENTO MUSCULAR NO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS EN EL ADULTO JOVEN

AbstencionistaFarmacológicoFisioterápicoEducador

No protésico:

No quirúrgico:

Técnicas nerviosas Técnicas vascularesQueilectomíasCapsulectomíasArtroplastias de interposiciónArtroplastias de resecciónArtrolisis / TenotomíasArtrodesisOsteotomíasArtrodiastasis

Quirúrgico: Protésico

Técnicas nerviosas Técnicas vascularesQueilectomíasCapsulectomíasArtroplastias de interposiciónArtroplastias de resecciónArtrolisis / TenotomíasArtrodesisOsteotomíasArtrodiastasis

• ¿La cirugía de partes blandas podría mejorar la coxartrosis?

INTERVENCION DE VOSS (1956)* Modificaciones de:

CORDIER, GARNIER, SERAL,IMHAUSER, DVOICHENKOVA,MORASCA, WEICKERT, . . .

Tenotomías: RAYNAL, PAUS, . . .Doble capsulotomía circular: LEPELTIERResección capsular: GADE

- CADERA BAILANTE -

¿LA CIRUGÍA DE PARTES BLANDAS PODRÍA MEJORAR LA COXARTROSIS?

- Psoas ilíaco (Kilburn)- Recto anterior- Glúteo medio- Pectíneo- Aductores- ..................- Tensor de fascia lata- Glúteo menor- Pelvitrocantéreos- Cápsula articular

¿ Glúteo mayor?

(Desaparece de la bibliografía médica (MEDLINE) en el año 1971)

VOSS C. Munch Med Wochenschr. 1956 Jul 13;98(28):954-8

• 90% se tornaban en caderas indoloras o poco dolorosas de forma inmediata(DEBEYRE, 1973)

• En el 75% de las caderas operadas se observó a los 6 años un ensanchamiento del espacio articular, curación parcial de los quistes y desaparición de la esclerosis ósea

(MENSOR y SCHECK, 1968)

• La marcha era inestable, se retrasaba 6 meses, al menos, y precisaba de bastones

• Aparecían necrosis cefálicas femorales.

• La mejoría desaparecía en el 50-60% de los casos

RESULTADOS DE LA INTERVENCION DE VOSS (Cadera bailante)

18 a.7 a.

A.F.B.M 64a

20-05-12

A.F.B.M 64a

20-05-12

4 a. 8 a. 15 a.

J.C.C.VP: 000130

FN: 04-04-4914-12-2012

1 m 9 m 11 m

Tenotomía m. recto anteriorMiotomía m. aductor mayor

20-10-09

20-10-09 20 d 2 m

12 m 18 m 24 m

“Siempre que sea posible nuestro objetivo debe ser más bien preservar tejidos que sustituirlos”.

(STEINBERG, 1991)

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