manual de semiologia medica(2)
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MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA
PAGE 84
medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay excepciones. Por ejemplo: El estudio de un enfermo se inicia con la
anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos
a una paciente comprometido de conciencia,
en coma, y, ms an sin familiares
que nos relaten la historia; nos veremos
obligados a iniciar el estudio con
el examen fsico. Y la anamnesis
queda para segunda instancia,
esto no es lo habitual, no
es lo ms frecuente...
pero puede ocurrir.
Adems de no ser absoluta, la medicina es lgica, tan lgica, que generalmente...
"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE
"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA Y
SE BUSCA LO QUE SE SABE"
Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina
LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICAR
TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR
DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A
OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,
PARA DESPUES CONCLUIR.
Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos segn las caractersticas propias de l; no de la generalidad, ejemplo:
Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloracin amarilla de piel y escleras) dolor abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen fsico podremos concluir que el uno tiene una patologa diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).
Semiologa es observar, tocar, mirar, oler, palpar, or, volver
a or, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.
"EL QUE ESTUDIA... SABE;
EL QUE ESTUDIO MAS...
.... SABE MAS"
Profesor Dr. Santiago Jarpa
Historia ClnicaLa historia clnica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas que motivaron su consulta, su hospitalizacin; la CARACTERIZACIN DE CADA UNO DE SUS SNTOMAS. Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hbitos, caractersticas de su hbitat; luego desarrollaremos el EXAMEN FSICO, que siempre...
SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... SIEMPRE!
Con la historia clnica estamos en condiciones de plantear una hiptesis diagnstica en ms del 80% de los casos; el laboratorio slo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hiptesis diagnstica.
EL PACIENTE... POR QU ESTA
AQU AHORA?
ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS PROXIMA
Es la historia ORDENADA de los sntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalizacin, es decir, la historia ACTUAL.
Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:
DOLOR
SENSACION FEBRIL
HEMORRAGIAS
Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos son SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los SIGNOS.
Ej.: SNTOMAS
SIGNOSDolor
Pulso Celler
Cefalea
Polipnea 48 por min
Disnea
Chapa mitrlica
Sensacin febrilIctericia
Analizaremos en detalla Uno de los sntomas ms caractersticos
DOLOR
"Sensacin subjetiva de malestar"
Debemos CARACTERIZARLO en relacin a:
Ubicacin anatmica
Irradiaciones
Forma de inicio
Intensidad (Comparado con..)
Cronologa
Relacin con...
Tipo
Ejemplo:
Dolor epigstrico, que se irradia a fosa ilaca derecha; de comienzo brusco, sin relacin a ingesta alimentaria, de intensidad progresiva, que apareci: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posicin, es de tipo urente, se acompaa de vmitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.
En el ejemplo dado, subraye los trminos que no comprenda, antelos y con su monitor aclare su significado:
En relacin al TIPO de dolor, este puede ser:
a) URENTE: Sensacin de ardor, de quemadura
Ej: Sndrome ulceroso
Herpes Zoster
b) COLICO: Sobre una sensacin dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar
a desaparecer.
Propios de contractura espasmdica de una viscera hueca ("Retorcijn").
Ej: Clico ureteral
Clico vesicular
Nota: es impropio hablar de "Clico heptico" porque el hgado no es una viscera hueca si lo escucha.. no lo oiga!
c) OPRESIVO: Sensacin de tener un gran peso sobre el rea afectada, lo refiere como "apretamiento", "presin".
Ejemplo:
Dolor opresivo de la regin anterotorcica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Tpico del angor pectoris, o angina de pecho).
Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:
d) PUNZANTE:
e) LANCINANTE:
f) TEREBRANTE:
Ejemplo:
Paciente de sexo femenino, de 63 aos; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolucin caracterizado por crisis de dolor anterotorcico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relacin a esfuerzos o stress emocional, se acompaa de angustia y cede con el reposo; su duracin mxima ha sido de 5 minutos.
Durante los ltimos 15 das aparece en forma ms frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es de mayor duracin.
Hace ms o menos 24 horas, en relacin a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el dolor opresivo, de igual localizacin pero que adems se irradia a mandbula y ambos hombros, se acompaa de palpitaciones, sudoracin, sensacin de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recin a los 45 minutos de iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan plida y con coloracin violcea de labios y uas por lo que la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalizacin.
(Subraye los trminos que no comprenda)
Anote los trminos que no conoce y aclare el significado con su monitor:
En el ejemplo, se darn cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:
a) Desde hace 3 meses... hasta 15 das
b) Desde hace 15 das... hasta 24 hrs.
c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta
... y, el mismo dolor, anterotorcico, opresivo, va cambiando sus caractersticas en el tiempo...
a) Corresponde a un angor estable posiblemente,
b) a un angor inestable y
c) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)
(no use el trmino "Probablemente" porque ... lo que describe debera probarlo!)
RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puede presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforsis (sudoracin)... o muerte sbita. Es por eso que se habla de "EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorcico se puede presentar:
- Disnea
-Sincope
- Palidez
-Intranquilidad
- Sudoracin
-Muerte sbita
- Palpitaciones
-etc.
Anote aqu sus comentarios:
Conozcamos ms sntomas:
- FOTOPSIAS
:
XANTOPSIAS:
XEROSTOMIA:
DISFAGIA
:
ODINOFAGIA:
AMAUROSIS:
PIROSIS
:
TINITUS
:
HIPOACUSIA:
- DIPLOPIA
:
- ANOSMIA
:
- HEMATEMESIS:
- DIAFORESIS:
- EPIFORA
:
SINCOPE
:
Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen fsico, de laboratorio o imagenolgico del paciente:
FIEBRE
Definicin (complete):
OJO: Si durante la anamnesis surge el trmino "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con un termmetro, hablaremos de "sensacin febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.
La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores, post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos la temperatura y observar si tiene o no un comportamiento caracterstico.
Debemos caracterizarlo en:
- Grados centgrados (C)
- Hora del da en que se mide
- Se acompaa o no de otro sntoma?
- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).
TIPOS DE FIEBRE:
(complete)
A) SEPTICA
B) ONDULANTE
C) CONTINUA
D)
E)
... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumona con fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.
Ejemplo:
Paciente de sexo masculino, de 23 aos, que no recuerda antecedentes mrbidos importantes. Hace 4 das, inicia cuadro de instalacin sbita caracterizado por cefalea holocrnea, pulstil, vespertina, que no se acompaa de sensacin nauseosa pero s de sensacin febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la cefalea y sensacin febril duran ms o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayor intensidad, 24 horas despus, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostoma; hay gran compromiso del estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo clico, de intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensacin febril es continua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es trado a A.P. y se decide su hospitalizacin inmediata.
I) Enumere los Sntomas que encuentra en el ejemplo:
1)
5)
9)
2)
6)
10)
3)
7)
4) 8)
II) Segn lo que intuye, Cul(es) es(son) el sntoma(s) cardinal?
III) Qu situacin motiv la consulta?
IV) Qu otros datos le gustara conocer? Justifique
BIEN, el paciente se presente con un cuadro ms o menos caracterstico de una Salmonellosis o fiebre Tifoidea, seguramente complicada con una perforacin intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto, condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.
Diagrama de flujo que explica los sntomas del ejemplo dado.
Ingesta
contaminada
Salmonellosis
con Salmonella
Cefalea
Sangre
fiebre
Ndulos linfticos
Intestinales
(Peyer)
Inflamacin
Dolor abdominal
Anorexia
Friabilidad de la
Mucosa intestinal
Enterorragia
Perforacin
Dolor abdominal
Intestinal
Paso contenido
intestinal a
Peritoneo
Peritonitis
Postracin
Sangre
Sepsis SNC desorientacin
Rin
oliguria
Coagulacin hemorragia
Pulmn
disnea
(No memorice el diagrama, solo conzcalo)
A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...
RECUERDE!!!- No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; as, no
todas se complican.-
- No todas las peritonitis son causadas por perforacin intestinal por
tifoidea.-
- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.-
etc, etc, etc...
o sea, nada es absoluto
Hasta ahora, hemos revisado el concepto
de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con
ejemplos para que ustedes se acostumbren a la
terminologa, sntesis, redaccin, priorizacin, etc...
CRONOLOGIA:
El "orden cronolgico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organizacin" de los sntomas que nos relata el enfermo.
Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:
NOV. 91
91
ENE.92
FEB. 92
MAR. 92
INGRESO
Ejemplo:
"Su cuadro actual se inici en Nov., con dolo epigstrico de tipo clico, post prandial precoz, de intensidad moderada, irradiado a dorso y ceda espontneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota coloracin amarilla de piel y escleras, das despus, nota emisin de orina oscuras ("como Coca-Cola"); a mediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada anorexia no selectiva; se agregan vmitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estado general es progresivo hasta llegar a la postracin; slo ingiere lquidos.
... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensacin febril cuantificada hasta 39C, que se mantiene da y noche sin bajar de los 38C; se acompaa de diaforesis y mayor compromiso del estado general.
El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el da y 2 en la noche; al da siguiente sensacin nauseosa seguida de hematemesis de ms o menos 250 cc, es evaluado en domicilio y se decide su hospitalizacin.
a) Sntoma cardinal o
Sntoma eje:
DOLOR ABDOMINAL
Sntoma que motiv
la consulta:
HEMATEMESIS
c) Hipotesis dg: 1. Deshidratacin severa
2. Anemia aguda
3. Hemorragia digestiva alta
4. Sndrome ictrico: Ictericia obstructiva
Coledocolitiasis?
Colangitis?
Necropsia : - Cncer de cabeza de pncreas con metstasis
peritoneales, hepticas y pulmonares
- Bronconeumonias bilateral
- Gastritis hemorrgica. Mltiples lceras de stress.
(caso real)
ANOTE LAS DUDAS
QUE LE INTRAQUILIZAN
CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO
Y CONSULTELAS
CON SU MONITOR
SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION
NO SE ANGUSTIE!!
SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL
Definamos trminos:
. Hematemesis:
Vmitos de sangre (Proveniente tubo digestivo)
. Melena:
Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas
(sangre digerida)*
Traduce hemorragia digestiva alta.
. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el
ngulo del Treitz o duodeno-yeyunal
Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva Alta:
- Vrices esofgicas (traducen generalmente hipertensin portal)
- Desgarros mucosa esofgica post-vmitos (Mallory - Weiss)
- Perforacin esofgica (espontnea o Sd. de Boerheave)
- Esofagitis
- Gastritis hemorrgica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)
- Ulcera gstrica
- Cncer gstrico
- Ulcera duodenal
- Duodenitis
- Ulceras de stress
- Fstula bilio digestiva
- Otras
* "En ocasiones, se agrega a las caractersticas de las deposiciones "de mal olor"...
Existirn las deposiciones de buen olor?"
VAMOS A LO PRACTICO
QUE PREGUNTAR?
COMO PREGUNTAR ??
PRIMERO... el enfermo DEBE
entender su pregunta...
... Si no la entiende...
y al no comprender qu le pregunta...
puede responder S slo por deferencia hacia Ud.!
DOLOR
DISNEA
CEFALEA
ICTERICIA
DIARREA
HEMATURIA
FIEBRE
DESDE CUANDO?ALGUIEN MAS TIENE
LO MISMO EN SU
FAMILIA?
PRURITO
SE ACOMPAA
LE PICAN LOS
DE FIEBRE?
OJOS?
A QUE HORA
APARECIERON
HA BAJADO
DEL DIA ES
LESIONES EN LA
DE PESO?
MAS INTENSO?
PIEL?
TIENE
SUDORACION
NOCTURNA?
LE SANGRAN LE DUELE LA
LAS ENCIAS? GARGANTA?
LE HAN NOTADO LA
PIEL O LOS OJOS DE
COLOR AMARILLO?
ORINAS
OSCURAS? COMO TE
CARGADO?
COMO COCA-COLA
O BILZ?
NOTA LA ORINA
DE COLOR DISTINTO
A LO HABITUAL?
DESDE
CUANDO?
LO RELACIONA
CON ALGUN
ALIMENTO O BEBIDA
ORINA DE
PEQUEAS
CANTIDADES Y
A C/MOMENTO?
DISURIA
LE
QUEDA CON
CUESTA
TIENE FACIL
SENSACION DE
INICIAR LA ES AL ACCESO AL
VEJIGA LLENA?
MICCION? TERMINARWC?
DE ORINAR?
QUE
LA ORINA
QUEDA CON
RELACION
ES MAS TURBIA DESEOS DE
TIENE CON LA
QUE ANTES?
SEGUIR
ACTIVIDAD
ORINANDO?
SEXUAL?
LO HA
TENIDO
RECONOCE
ANTES?
UN OLOR
NO HABITUAL
EN LA
TIENE
DOLOR
ORINA?FIEBRE O
LUMBAR?
CUANTOS
CALOFRIOS?
PARTOS HA
TENIDO?
HA LA
CUANTO
CANTIDAD DE
LIQUIDO HAY
ORINA (VOL)
INGIERE ELEMENTOS
EN 24 HRS?
AL DIA? EN LA ORINA,
COMO
ARENILLA O COAGULOS?
DESDE
CUANDO?
FUE PRIMERO
PARA SOLIDOS?
HAN
APARECIDO
LESIONES EN LA
CUANTOS
BOCA, COMO SEMOLA?
KILOS DE PESO
HA
UN ULTIMO AO?
DISFAGIA
HA SUFRIDO DE
LE
NEUMONIAS
LE
CUESTA
ULTIMAMENTE?
DUELE LA
TRAGAR EL
GARGANTA PARA
AGUA?
TRAGAR?
SUFRE
DE "ASMA?
LE VIENEN
HA TENIDO
FRECUENTES
VOMITOS CON
ACCESOS DE TOS??
SANGRE?
ES MAYOR
HA TENIDO
AL
DEPOSICIONES DE
ACOSTARSE?
COLOR NENGRO COMO
EL ALQUITRAN?
RECAPITULACION:
La anamnesis prxima es la investigacin detallada del (los) sntomas (s) que motiva ( n ) la consulta o la hospitalizacin.
La anamnesis prxima es la historia ordenada de los sntomas, el orden puede ser cronolgico.
Cada uno de los sntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado, individualizado y relacionado con otros sntomas.
La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje tcnico-clnico-universal-ordenado.
La anamnesis prxima debe ser clara, precisa, ordenada cronolgicamente, priorizada, legible, sinttica, comprensible.
Generalmente en la anamnesis prxima no se consigna diagnsticos, salvo que se relacionen directamente con la situacin actual.
Si un sntoma...
...Parece no relacionado...
...con los otros...
...igual anlisis merece...
...ya que puede constituir...
...elemento importante de la...
... UNIDAD DIAGNOSTICA
CURIOSIDADES ANECDOTICAS
El mdico interroga al paciente hospitalizado
M: ha obrado de color negro?
P: Si doctor, precisamente hace 2 das...
M: Era como alquitrn?
P: Justo doctor, igual, igual...
El mdico pregunta al alumno...
M: Por qu Ud. no me cont que el enfermo present melena?
A: (al paciente)... seor, present Ud. melena??
P: Nooo
M: Seor, obr Ud. negro como el alquitrn?
P: Siii...
M: (Al almuno)... !!
P: ?
M = MdicoP = Paciente
A = Alumno
EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"
Paciente de sexo masculino, de 43 aos de edad cuyo cuadro actual se haba iniciado ms o menos 6 semanas en que, posterior a transgresin alimentaria, inicia dolor EPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace de tipo clico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas despus. Nota aparicin de color amarillo de piel y escleras; al da siguiente calofros importante, con temperatura axilar cuantificada hasta 39C , se acompaa de vmitos amargos, post prandiales precoces; 4 das ms tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor clico abdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos das ms tarde meteorismo importante que incluso le impide la inspiracin profunda. Luego reaparecen calofros, sensacin febril, vmitos, inicialmente cidos oscuros de mal olor.
El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.
(Seale los trminos que desconozca).
FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:
LITIASIS
COLECISTITIS AG
TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR
ATRAE EPIPLON Y
ALIMENTARIA
ASAS INTETINALES
REAGUDIZACION
INFLAMACION
LOCAL
RETRACCION
DISTENSION
ASAS SE ADHIEREN
VESICULAR
A V. BILIAR
OBSTRUCCION
COMPRESION
ICTERICIA
NECROSIS DE
PAREDES
COMUNICACIN
LUMEN INTESTINAL
CON V. BILIAR
FISTULA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
VOMITOS
CALCULO
ATRAVIESA
INFECCION
DIAMETRO
LUMEN
LUMEN
INTESTINAL
COLANGITIS
ILEO
OBSTRUCCION
METEORISMO
SEPSIS INSUF.
BILIAR
INTESTINAL
HEPATICA
INGESTA
LIQUIDOS
HIPOVOLEMIA
POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR
NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO
(TODO A SU TIEMPO)
SINDROME
Conjunto de sntomas y signos de MULTIPLES causas
El Sndrome no constituye Diagnstico, debemos indagar y encontrar
su causa, su etiologa.
Ejemplos
SINDROME ANEMICO
SINDROME PURPURICO
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
SINDROME ICTERICO
SINDROME EDEMATOSO
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR
SINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL
...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,
NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.
UN SINDROME
PUEDE SER
CONDICIONANTE
DE OTRO SINDROMEEj.: Sndrome edematoso
puede ser
condicionado por
un sndrome nefrtico
COMPLETE
SINDROME NEF TICO
SINDROME NEF TICO
. HIPERTENSION
. EDEMA
ARTERIAL
. HEMATURIA
. PROTEINURIA
. .....................................
. ..................................
ANAMNESIS REMOTA
Elementos a consignar:
1) Antecedentes mrbidos de importancia
2) Hbitos: Tabaco
Frecuencia Miccional
Alcohol
Evacuacin Intestinal
Drogas
Alimentarios
SEXUALES Otros
3) Gineco Obsttricos
Edad menarquia:
Edad menopausia:
Fecha ltima regla:
Ritmo Menstrual: Duracin / ciclo
Dismenorrea grados = I leve
= II analgsicos
= III reposo
Fecha ltimo Papanicolau
Sangrado post menstrual
Uso anticonceptivos
Vida sexual activa
N de embarazos N partos N abortos E P AFecha ltimo parto
Cesreas: Causas
Abortos espontneos o provocados
Recin nacido de mayor peso
Enfermedades de transmisin sexual
4) Socio - Econmico - Ambientales
- Estado civil
- N personas que componen ncleo familiar
-N personas que viven en la casa
-Casa habitacin: Material ligero slido
Urbanizacin (luz elctrica, agua potable, alcantarillado)
-Lugar de nacimiento
-Lugares donde ha vivido
-Escolaridad : lee y escribe?
-Laborales
. Trabajo actual
. Trabajos anteriores
Renta mensual aproximada
Previsin
5) Antecedentes familiares (enfermedades crnicas, infecciosas, causas de muerte)
-Padre
- Hermanos
- Madre
- Hijos
HTA ( )
Diabetes Mellitus ( )
Cardiopatas ( )
Epilepsias ( )
Ca ( )
TBC ( )
Medicamentos
Alimentos
ALERGIAS
Ropas
Vegetales
Otros
Vacunas
DETALLAMOS ALGO MAS EN
LO QUE SE REFIERE A
LOS ANTECEDENTES MORBIDOS
Y HABITOS
En el rubro Antecedentes Mrbidos de importancia deben quedar consignados todas aquellas patologas que, motivaron hospitalizacin y/o requieren reposo prolongado y/o motivan intervencin quirrgica.
Debe seguirse un orden cronolgico.
Ejemplo:
- Niez (no recuerda edad): fractura clavcula izquierda por traumatismo.
tratada en hospital x.
- 1970 Colecistectomia
- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal
- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y
control regular
- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda
- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital x.
Ud. Podr ocasionalmente escuchar trminos que no comprende, por ejemplo:
Sombra de pulmn
TBC pulmonar
Gota coral
Crisis convulsiva
Reumatismo al corazn
Enfermedad reumtica
Reuma
Cualquier Artropata que comprometa manos
Aire al ojo
Conjuntivitis
Hbitos:
a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)
Cantidad: 20 cigarrillos/da por ejemplo
Data : Desde los 18 aos y hasta hace un mes
b) Alcohol : Cantidad
Grado alcohlico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)
Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez
Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede parar
c) Drogas: Psicotropos u otros auto medicados
Ej.: diazepam Fluritraepam Aspirina
dosis da data- frecuencia
d)Alimentacin: a. Suscinta encuesta alimentaria
b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)
c. Cantidad
e) Ritmo evacuacin intestinal: Deposiciones diarias
Constipacin de 5-6 das; debe usar laxantes, etc.
f) Ritmo miccional:
Frecuencia miccional da/noche
Ej.: 5/0;3/7
g) Sexuales:
Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)
Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condn
N parejas ltimo ao.
Preguntar por hbitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al lenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente confidencial (aunque sea en la sala de hospitalizacin) y una ADECUADA relacin mdico-paciente.-
Ms adelante detallaremos en este aspecto.
Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada
anamnesis prxima y remota; si puede hacerlo a ms de
un paciente... Hgalo!
EXAMEN FISICO
Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clnica; y no existe justificacin alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre, siguiendo un orden, y siempre el mismo as no nos olvidaremos de examinar ningn segmento ...
Ninguno!!
Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente cmodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las condiciones ptimas no estn ....igual! debe examinar adecundose a las condiciones que el medio le ofrezca..
Para sistematizar la ejecucin del examen fsico, lo dividiremos en:
a) General
b) Segmentario
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Posicin y Decbito
2. Actitud y Deambulacin
3. Facies y expresin de la fisonoma
4. Conciencia
5. Constitucin y estado nutritivo
6. Piel y Fanreos
7. Sistema Linftico
8. Temperatura
9. Pulso
10. Presin Arterial
11. Frecuencia respiratoria
Sin definir cada uno de los parmetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas que encontramos con mayor frecuencia.
1.- POSICION Y DECUBITO- Decbito dorsal-activo
- Decbito dorsal-semisentado
- Decbito lateral derecho
- Decbito dorsal semisentado - ortopneico
- Decbito dorsal en gatillo - quieto
- Decbito dorsal en opisttono
- Decbito ventral en rezo mahometano
2.- ACTITUD ( Como se pone de pi frente al examinador?)
equilibrado oscilante inestable
DEAMBULACIN:
Describe lnea recta, paso firme, braceo coordinado
Claudicante
En segador
Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeos pasos, con velocidad In crescendo y detencin abrupta.
Aumenta la base de sustentacin, brazos abiertos, describe lnea Zig Zag.
Claudicante, necesita elementos de apoyo.
3.- FACIES
EXPRESION
Basedowiana
Angustiado
Mixedematosa
Tranquilo
Bultuosa
Ansioso
Hipocrtica
Quejumbroso
Hipocrtica
Verborreico
Caquctica
Aptico
No Caracterstica
Hiperatento
Indiferente
4.- CONCIENCIA
Consciente
Coma
Lcido
Oscuro de conciencia
Orientado en tiempo y espacio
Desorientado
Atingente
Disociado
Consciente
invierte ciclo vigila- sueo
apremio
Somnoliento
por el alta
Obnubilado
Soporoso
Coma
5.- ESTADO NUTRITIVO
Mesomorfo
Ectomorfo
Endomorfo
Longilineo
Picnico
Don Quijote
Sancho Panza
- Adecuado
- Obeso
- Sobrepeso
- Desnutrido
Enflaquecido
Siempre debe consignar : peso talla ndice de masa corporal
6.- PIEL: Plida
Tibia
HmedaTurgente
Rosada
Fra
Seca
Tugor disminuido
Ciantica
Descamativa
Ictrica
Roja
- Con equimosis en sitios de puncin
- Con lesiones eritematosas generalizadas
- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de ms o menos 2 cm. de dimetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del trax.
FANEREOS:Uas
Cncavas (coiloniquia)
Convexas (en vidrio de reloj)
Astillas subungueales
Atigradas
Gruesas, amarillas,quebradizas
Onicocriptosis
Pelos
Distribucin:
Androide
Ginecoide
Firme quebradizo
Sin elementos extraos
7.- SISTEMA LINFATICO1) Ubicacin
Supraclavicular izquierdoInguinales bilaterales
2) Dimetro
Ms o menos 3 cms.
Ms o menos 1 cm.
3) Consistencia Dura
Ptrea
Elstica
Normal
4) Adherido a
No
Si
NO
p. Profundos
5) SensibilidadIndoloro Sensible No
6) Piel local
Sin cambios
Sin cambios
Enumere causas de linfoadenopatas generalizadas:
8.- TEMPERATURA36,8C axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)
38,2 axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)
9.- PULSO
Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).
Examinar radiales, inguinales poplteos, tibiales posteriores.
CARACTERISTICAS DEL PULSO:
FRECUENCIA N de latidos por minuto
= Bradicardia
= Taquicardia
REGULARIDADDistancia igual entre latidos
r=x=y=z=n
r x y z n
Regular
Irregular
IGUALDAD
Todas las ondas tienen igual plenitud
Igual
Alternante
Desigual
TENSION DE LA PARED
Blando: si colapsa fcil
Firme: si no colapsa fcil
AMPLITUD: Altura de las ondas
Normal Filiforme
Celler
Parvus et tardus
SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?
(Nemotecnia caractersticas del pulso: FRITAS)
10.- PRESION ARTERIAL
A.- Tcnica (Complete):
B.- Valores Normales
Segn Edad (Complete):
C.- Descripcin
Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decbito Dorsal
Cifra
Cifra
Arteria
Posicin
Sstole
Distole
del
Enfermo
11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto
Tipos:
Suspiro
a b
a = Inspiracin
b = Espiracin
Si la frecuencia respiratoria es :
Si la frecuencia respiratoria es :
En que situaciones clnicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de su monitor)
CUANDO REALICE UN
EXAMEN FISICO, SIEMPRE
CONSIGNE FECHA Y HORA
EN QUE LO REALIZ
EXAMEN SEGMENTARIO
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACIONEXAMEN FISICO SEGMENTARIO
1. CABEZA
- Normocrneo, Dolicocfalo, Turricfalo
- Cabello: Color, Implantacin, Alopecias, Elementos extraos
- Pliegues frontales: Simtricos?
- Cejas: Cabeza cuerpo - cola
- Ojos: . Pupilas- Isocoria
- Anisocoria
- Arreflcticas
- Reactivas
. Escleras
. Conjuntivas
. Movilidad ocular
. Agudeza visual
. Prpados
. Reflejo fotomotor consensual acomodacin
- Fosas nasales
- Cavidad oral
Mucosas
Piezas dentarias
Lengua
Faringe
- Pabellones auriculares:
Dibuje :
EXOFTALMO
PTOSIS
(El Prpado superior
no topa la cornea)
2. CUELLO:
- Simetra - Movilidad
- Vasos
Yugulares: Paciente en 45
Pulso venoso ( ondas )
A
Donde y como se observa
Ingurgitadas
Onda a can? (Bloqueo A-V III)
Colapso inspiratorio
CartidasVisibles
Danza arterial
Signo de Musset
Soplos
- Tiroides
Tcnica palpatoria: examinador por detrs del enfermo. La yema de sus pulpejos palpan inmediatamente hacia lateral del cartlago y hacer deglutir al paciente (... le puede dar un caramelo por ejemplo) la glndula se desliza entre sus pulpejos y podr notar la presencia de aumento de volumen nodular, difuso, slido, qustico, si hay aumento de volumen = Bocio).
- Ganglios
Conoce los siguientes trminos? bien, defnalos.
. EPIFORA
. LAGOFTALMO
ANOSMIA
PTERIGION
MACROGLOSIA
HALITOSIS
MACROGLOSIA
HALITOSIS
ANISOCORIA
MIOSIS
ESCOTOMAS
MELANOPLAQUIAS
CLOASMAS
XEROSTOMIA
AMAUROSIS
. DIPLOPIA
Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.
Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos sealados.
Ejemplo:
Paciente de sexo femenino de 57 aos quien relata que su actual cuadro se habra iniciado hace ms o menos 8 meses en que nota sensacin de cuerpo extrao ocular bilateral mayor en ojo derecho, nota adems ojo rojo bilateral de predominio vespertino, consulta y se le indica colirio antibitico.
El cuadro se ha hecho cada vez ms frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses despus de i8nicado el cuado nota disminucin del sentido del gusto y xerostoma de predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fcil, nota inestabilidad de piezas dentarias progresiva.
Dolor en regin parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localizacin, progesivo9 compromiso del estado general y reagudizacin de sus molestias oculares hasta hacer casi imposible la apertura ocular.
A.Remota
- No recuerda otras patologas
- Tabaco (-) OH ocasional
Drogas: Colirio antibiticos SOS
Sin intolerancias, ha aumentado ingesta lquidos por xerostoma
- Menarquia 13 aos, menopausia 42 aos E% P2 A3 espontneos
Recin nacido de mayor peso: 3500 grs.
Ultimo PAP hace 1 ao =N
Sangramiento post menopausico (-)
- Naci en Santiago, siempre ha vivido en Santiago
Duea de casa
Vivienda slida-urbanizada
- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatas (-)
- Familiares: Madre: fallecida accidente trnsito
Padre: Vivo sano
Hermanas: Vivas sanas
Examen Fsico
a) Descbito dorsal, activa cooperadora
b) Actitud equilibrada, Deambulacin en posicin recta, braceo normal.
c) Facies no caracterstica, angustiada
d) Consciente y lcida orientada en tiempo y espacio
e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62
f) Piel rosada, lvedo reticularis en antebrazos y raz de muslos; tibia, turgor y elasticidad normal, disminucin cuadriculado de la piel en los dedos.
g) No palpo adenopatas
h) T axilar = 37C axila derecha
i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simtrico
j) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decbito dorsal
k) FR = 18 por minuto
Examen segmentario
a) Cabeza: Normocrneo
Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraos, cejas con disminucin en la cola.
Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de la cornea, conjuntivas hiperhmicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.
Test de Schilmer (+)
Fosas Nasales permeables
Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral; osteum conducto de stenson enrojecido
Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis
Partidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glndulas submaxilares dem.
HASTA AQUI:..
Sntomas: (enumerar)
Examen fsico:
- Disminucin cola cejas
- Enrojecimiento escleras hasta crnea
- Corneas opacas
- Test de Schilmer (+)
- Aumento volumen glandulas salivales
- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrercin)
- Inestabilidad piezas dentarias
- Halitosis
... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del sndrome de Sjgren:
Secreciones
Lagrimas
Hipolacrimia
Autoinmune?
Gl. Salivales
Queratitis
(ACS)
Gingivitis
Xerostomia
Inestabilidad piezas dentarias
Halitosis
SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:
TORAX:
- en quilla
Simetra
Deformaciones- pectum excavatum
Movilidad
Dimetrosmayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)
mayor lateral
A) MAMAS (Segn Tunner)I Botn mamario
II Pber
III Adulta
IV ...Ha lactado
Simetra Ndulos Secreciones Pezn retrado
Piel de naranja
Externo
Interno
Interno
Externo
Superior
Superior
Inferior
Inferior
Derecho
Izquierdo
Cuadrantes
COMO EXAMINAR?
- Inspeccin : Mirar ( buscando...)
- Palpacin : - Uso del tacto para detectar anormalidades
- La sensibilidad tctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos dentro de una caja e invite a uno de sus compaeros a que trate de reconocer introduciendo slo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado piedra ).-
- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos o incomodidad en el paciente.
-Con la palpacin Ud. puede detectar: aumentos de volumen, visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazn, valorar intensidad de las vibraciones vocales, etc.
La palpacin debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.
Ejemplo: Mama 1 Derecha: cuadranteSupero externo
Infero externo
Infero interno
Supero interno
Axilar
2 Izquierda:
Idem
- Percusin: Emitir un sonido y evaluar su transmisin, intensidad.
Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el dedo anular derecho.
Ud. podr detectar 2 tipos de sonidos:
Mate (Matidez) : Si golpea slidos o lquidos
Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire
Timpnico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.
Sonoro
Aire
Mate
Slido
aire
lquido
lquido
(Area heptica) (Pulmonar) (Ascitis)
Si cambia de posicin al enfermo, puede detectar que la zona que percuti mate ahora ser sonora- y al revs; esto es la matidez desplazable.
Ejemplo: lquido libre peritoreal (ascitis).
- Auscultacin:
"Lo ms importante del fonendoscopio es lo que est entre las olivas"
. Qu ausculta?. Elementos que emitan sonido
. Cmo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del fonendoscopio concentrndose en lo que escucha.
( Evita que tu respiracin golpee sobre las lneas del fonendoscopio ).
Ejemplo:
Se ausculta campo pulmonar derecho; oir el sonido de la inspiracin y el espiratorio.
. Qu oiremos?
a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular
Tonos cardacos
b) Ruidos patolgicos : Soplos pleurtico
Frotes pericardios
Estertores
Crepitaciones
Etc.
EN GENERAL, se propone un orden para examinar
INSPECCION
Ejemplo:
Campos pulmonares simtricos
Expansin respiratoria adecuada
PALPACION
Elasticidad conservada
Vibraciones vocales presentes
PERCUSION
Sonoridad normal
AUSCULTACION
Murmullo vesicular presente y
simtrico, sin ruido agregados
...Se propone ... No se obliga!
EXAMEN PULMONAR
Inspeccin: Movilidad de la jaula torcica
Costilla se mueven "igual que el asa de un balde"
Palpacin: Adherir la palma de la mano a la piel del trax e invitar al enfermo que pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril".
...Se transmitir la vibracin de las cuerdas vocales a travs del rbol bronquial hasta la pared torcica y Ud. las percibe en la palma de su mano.
Ejerctelo
Fif. ( x )
1.NORMAL:
El sonido se transmite por el rbol bronquial hasta la pared.
2.VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUIDAS: Mayor distancia entre rbol traqueo-bronqueal y la pared (ocupamiento o derrame pleural).
3. VIBRACIONES
VOCALES:
AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por slidos; si el rbol traqueo-bronqueal est condensado servir como excelente conductor (Neumona, atelectasias, etc).
4.VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUIDAS: Mayor espacio areo entre el parnquima y la pared (Ej. enfisema)
... entonces, ahora ejerctelo y sigamos adelante.
PERCUSION
Recordemos que: aire
sonoro
Lquidos y slidos
matidez
Exceso de aire
hipersonoro o timpnico
Es frecuente encontrar consignado el trmino "Submatidez" ... Ud. jams lo ocupe, sera como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").
En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro
2. y 3. Mate
4. hipersonoro
As, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusin.
Ejemplo:
a) Murmullo vesicular disminuido
+
Matidez
+
Vibraciones Vesicular ausentes
= Derrame pleural (Generalmente)
b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido
+
Vibraciones vocales difusamente disminuidas
+
hipersonoridad
= Obstruccin crnica al flujo areo
c) Murmullo vesicular disminuido
Vibraciones vocales aumentadas
Matidez
= Condensacin
Definicin (Complete)
Condensacin:
Existen algunas caractersticas particulares a considerar:
i) Una patologa que se presente como un sndrome de condensacin, puede inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiracin Soplante.
ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).
FIG (x1)
iii) El sndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.
. Traumticas
sangre
hemotrax
aire
neumotrax
. Infecciosas
Aguda
aumento polimorfonucleares
Paraneumnico
Crnica aumento mononucleares
TBC
. Neoplsicas
Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)
Metstasis (Linfoma)
. Inflamatorias
Acompaa Mesenquimopatas:- Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumatoide
. Metablicas
Hipoalbuminemia
Cirrosis heptica
Sindrome nefrtico
. Congestivas
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal
Cada uno es diferente del otro
En cada patologa el examen citoqumico y bacteriolgico del lquido pleural tiene caractersticas bien especficas.
...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra del lquido y proceder a su anlisis... inmediato.
... LIQUIDO PLEURAL
EXUDADOTRANSUDADO
PROTEINAS
CELULAS
Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?
CELULAS:
Mesoteliales
tincin Papanicolau
neoplasias
Glbulos blancos:
Gran aumento de PMN AGUDOpH= cidoEMPIEMA!
Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC
- Neoplasia
Determinaciones: Glucosa
LDH
Amilasas
Adenosindeaminasa
Hematocrito
Qu criterios se utilizan para determinar si un lquido pleural es exudado o transudado?
AUSCULTACION PULMONAR
I) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:
- Aumentado: Respiracin soplante (borde de condensacin)
- Disminucin: Enfisema pulmonar; derrame pleural
- Ausente: Condensacin, neumotrax
II) Patolgicos
De gran burbuja
Estertores
Mediana burbuja
Hmedos
Pequea burbuja
Crepitaciones
Pueden ser
Roncus
Secos
Sibilancias
Frotes
Adems...
Soplo tubario
Soplo pleurtico
Soplo anfrico
De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el despegue de las paredes alveolares colapsadas en fenmeno inflamatorios (condensacin) o fsicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofn entre los dedos". Son del final de la inspiracin y no se modifican con la tos.
Los estertores, en cambio, son de la inspiracin ,generalmente, y se modifican con la tos.
La espiracin, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire (obstruccin del rbol traqueo-bronquial), y su expresin mxima es la sibilancia, o sea, un sonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.
Esta disminucin del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero (msculo liso), o bien, por ingurgitacin de las venas bronquiales, edema, etc...
Fig.x-2
1 2
3
Fig. 1 = Lumen bronquial
2 = Broncoespasmo
3 = Ingurgitacin venosa (edema de la pared bronquial)
Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)
Z) Trax simtrico
Movilidad normal
Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre lnea axilar media y cara
anterior del campo pulmonar
Matidez en idntica zona, donde, adems, se
auscultan crepitaciones
Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido
especialmente en base izquierda, donde las
vibraciones vocales estn ausentes y
hay matidez
X) Hipersonoridad bilateral
m. vesicular globalmente disminudo,
con espiracin prolongada y polipnea (38x')
Sibilancias difusas
Trax con aumento del dimetro postero-anterior
Costillas horizontales
W) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho
Vibraciones vocales ausentes
Murmullo vesicular no logro auscular
En la auscultacin puede tambin encontrar los roncus y los crujidos (Defina y de ejemplos):
Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen fsico de un paciente con una Neumonia aguda bacteriana del lbulo superior izquierdo.
Los signos semiolgicos que se encuentran en un paciente con neumotrax a tensin derecho son:
Con qu elementos clnicos Ud. puede diagnosticar un sndrome de derrame pleural?
No memorice el siguiente cuadro
M. VesicularSonoridadV. VocalesR. Patolgicos
Condensacin
Derrame
Neumotrax
Enfisema 0
O
Mate
Mate
Sonoro
Hipersonoro O
Crepitaciones
Soplo Pleurtico
O
Sibilancias
= Aumentado
= Disminuido
O = Ausente
ANOTE SUS DUDAS Y ACLRELAS CON SU MONITOEXAMEN CARDIACO
a) INSPECCION: Choque de la punta
5 espacio intercostal izquierdo; lnea medio-clavicular :
sostenido vivo
( dar ejemplos de cada una de las situaciones )
b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo
FREMITOS
Actividad del ventrculo derecho
c) PERCUSION: rea cardiaca
(Poco utilizado en prctica clnica)
Aumento del rea en cardiomegalia = pericarditis con gran derrame
AUSCULTACION:
Es tal vez, fundamental en la primera aproximacin a un dg. cardiolgico
La auscultacin debe hacerla siempre con maniobras, es decir:
1. Enfermo en decbito dorsal, respirando normalmente
2. Enfermo en decbito dorsal, en inspiracin profunda
3. Enfermo en decbito dorsal, en espiracin forzada
4. Enfermo en decbito dorsal, en valsalva
5. En decbito lateral izquierdo
6. Sentado, con el trax inclinado adelante...
7. Post ejercicio, etc.
Existen focos o reas especficas donde Ud. deber adherir la membrana o la campana de su fonendoscopio.
rea Mitral (1)
Foco Artico (2)
(2) (5)
Foco Artico accesorio (3)
(3)
Foco Tricuspideo (4)
. (4) .
(1)
Foco pulmonar (5)
... Adems esta recordar que debe seguir un orden en su auscultacin, siempre el mismo...
RECUERDE! " Se encuentra lo que se busca
y se busca lo que se sabe"
Si no logra auscultar un ruido dgalo, es la nica forma de aprender no tema, diga: "Yo... no escucho, eso es ser honesto.
Para una mejor comprensin diagramaremos los ruidos cardacos:
1 2
1 2
1 = Primer ruido
2 = Segundo ruido
Espacio 1-2 : Sstole
Espacio 2-1 : Distole
Intente auscultar a un compaero, o a un paciente tratando de individualizar los ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte y tome el pulso simultneamente).
Los ruidos 1 y 2
Corresponden al sonido
que emiten las vlvulas
al cerrarse
PRIMER RUIDO
Corresponde al cierre de las vlvulas auriculventriculares: Mitral y tricspide. Por lo tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricspide( Fig.A )
Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B").
(Fig.A)
1 2
1 2
(Fig.B)
1 2
1 2
Lo mismo para el 2 ruido, que corresponde al cierre de las vlvulas sigmoides. Aorta y Pulmonar.
1 2 3 4 1 2Complete
3er. Ruido: ubicacin
corresponde a ( causado por )
4to. ruido: ubicacin
corresponde a ( causado por )
Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces, hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).
El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separacin de los componentes puede ser fija o variable, est ltima puede ser normal; el desdoblamiento fijo siempre es patolgico.
La apertura de las vlvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido de baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;
Y la apertura de las
vlvulas auriculoventriculares
Mitral y Tricspide emiten un
ruido tambin de baja intensidad, en
el distole, es el chasquido de apertura
Ubicacin click
Ubicacin Chasquido
ENUMERE LOS COMPONENTES DEL:
1er. Ruido :
2do. Ruido:
CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)
Primer ruidoSegundo ruido
Ambos
ReforzadoEstenosis
Mitral
Desdoblamiento
Fijo
Apagado
...LOS SOPLOS
Son nicamente la transmisin del ruido que produce el flujo turbulento de la columna de sangre.
Segn su ubicacin en el ciclo cardaco pueden ser:
Sistlicos
Diastlicos
A su vez, pueden ser:
Proto
Meso
Tele
Holo o Pan
Sistole
Distole
1
2 proto tele 1
proto tele
meso
meso
Holodiastlico
Holosistlico
... Y segn su mecanismo de produccin:
EYECCION
REGURGITACION
Ejemplo: (Estenosis Valvulares)
(Insuficiencia Valvulares)
DIAGRAMACION
Estenosis
Holosistlico
artica
eyeccin
Insuficiencia
Protomesodiastlico
artica
escape
Insuficiencia
Holosistlico
mitral
regurgitacin
Estenosis
Mesodiastlico
mitral
eyeccin
Funcional
Mesosistlico
eyeccin
I/VI
II/VI
III/VI
SOPLOS DE EYECCION
IV/VI
(Segn Intensidad)
V/VI
VI/VI
I II III IV V VI
(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: NO LO AUSCULTO)
Dibuje la auscultacin cardiaca caracterstica de:
foco de mayor Intensidad
Estenosis mitral
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Insuficiencia
artica
Funcional
Ductus arterioso
permeable
Estenosis pulmonar
Insuficiencia tricuspidea
CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS
MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?
-Pulso celler
-Danza arterial
-Weber (+)
-Piel plida y fra
Signo de Musset
Latido de la vula
Latido de las pupilas
Latido del lecho subungueal
- Soplo protomesodiastlico
Aspirativo (escape) en focos
Artico y artico accesorio que NO SE IRRADIA
a cartidas (Al contrario de la estenosis artica)...
Y si se asocia a:
.Astillas subungueales
.Petequias subconjuntivales
.Fiebre
.Esplenomegalia
.Palidez
.Hematuria
.Compromiso del estado general
... piense en
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Y si se asocia a:
-Escleras azules
-Paladar ojival
-Piel laxa
-Laxitud articular
-Aracnodactilia
-Hernias abdomino-inguinales
-Envergadura mayor que altura
...piense en
colagenopatia (Marfn)
y busque
ANEURISMA AORTICO
LAS PATOLOGIAS VALVULARES
SUELEN ORIGINARSE
a) Como secuela de una enfermedad reumtica
b) Congnitas
c) Calcificacin de anillos (Arterioescerosis)
d) Compromiso de sus elementos de sostn (cuerdas tendineas, msculos papilares) por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...
o Bien,
-Enfermedad del velo
-Enfermedad del anillo
-Enfermedad del aparato de sostn
-Enfermedad de la pared
MIOCARDIO
El msculo cardaco puede ser daado por:
a) Dficit del riesgo coronario
b) Hipertrofias y dilataciones por
sobrecargas crnicas de presin y/o
volumen
c) Primarias
Miocardiopata dilatada
Miocardiopatia hipertrfica
d) Txicos: Alcohol Drogas ( antineoplsicos , Cocana )
e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)
Chagas
f) Traumatismos
g) Otras Inflamaciones
PERICARDIO
PERICARDITIS:
Inflamacin y engrosamiento de
hojas parietal y visceral, que van, eventualmente
a frotar entre s produciendo un sonido: FROTES (sistodiastlicos).
Si la pericarditis "oprime" al msculo cardaco, produciendo una restriccin a su llenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Si entre las hojas parietal y visceral
del pericardio, se acumula
lquido, hablaremos entonces de un
Derrame
Pericrdico
Y si el derrame es
de una magnitud importante
har presin sobre las cavidades
Cardacas
produciendo el denominado
Taponamiento cardaco, cuyos
signos son la hipertensin venosa (ingurgitacin yugular, congestin heptica) y el hipodbito
que conduce al Shock obstructivo...
... y a la MUERTE!
......es una EMERGENCIA!!!!!!!
Virales
AGUDA:INFECCIOSAS
Bacterianas
INFLAMATORIAS:Mesenquimopatas
PERICARDITIS
METABOLICAS:Urmicas
CRONICA:. TBC
. ENFERMEDADES POR DEPOSITO
. TUMORES
Insuficiencia Cardiaca
HIDROSTATICO
Insuficiencia Renal
Sd. Nefrtico
INFECCIOSOS:
- Virales
- Bacterianas
DERRAMES
INFLAMATORIOS:
- Mesenquimopatas
- Infarto
TUMORALES
TRAUMATICOS
Los frotes pericrdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral de manera que no contactan ... y no pueden frotar.
REVISAREMOS LO CONOCIDO
HASTA AHORA
CON UN EJEMPLO CLINICO
Ejemplo:Paciente de sexo femenino, de 35 aos de edad, cursando 29 (*) semana de su primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca, luego productiva, con espectoracin serosa abundante; se agrega disnea de mediano esfuerzo, rpidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor cantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte violceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.
*Vigesimonona o Vigsimonovena
Jams diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )
Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cnyuge)
- Antecedentes: Amigdalitis de repeticin en la infancia,
12 aos: tonsilectoma
- Hbitos:
Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias
Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4
Ritmo intestinal: 1 vez al da
Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamnicos
- Gineco Obsttrico: E1 P0 A0
Menarquia : 14 aos
FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no
MACO: (-)
ETS: No recuerda
Vida sexual activa, pareja estable
- Familiares:
Padre vivo sano, Madre viva obesa
Hermanos: 5 vivos, sanos
1 fallecido en la infancia (2 aos) muerte sbita
Examen General:
- Decbito dorsal semisentada, ortopneica
- Angustiada
- Facies no caracterstica
- Consciente, hiperatenta
- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.
- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto plida
- Frialdad distal
- Linfticos: (-)
- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular desigual, dbil, simtrico
PA: 95/60 mmHg.
T Axilar: 37C
- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal
Examen segmentarios:
a) Cabeza: Normocrneo
Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictricas (luz artificial) conjuntivas plidas.
Fosas nasales permeables
Cavidad oral: Labios cianticos Mucosa oral cianosis ++
b) Cuello: Retraccin muscular ++
Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotdeo +/+
Tiroides no se palpa
c) Trax: Simtrico, retraccin intercostal inspiratoria
-Mamas: III sin ndulos, secrecin serohemtica escasa.
- Pulmones: Hipoventilacin bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiracin prolongada, estertores medianos, pequeos y crepitaciones difusas; roncus y sibilancias difusas. Accesos de tos ++.
- Corazn: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido rodada diastlica, foco mitral irradiado a axila y dorso ms o menos IV/VI.
pex en 5 espacio intercostal lnea axilar anterior, pex impulsivo
d) Abdomen:Ocupado por tero grvido, altura sobre lnea umbilical movimientos fetales (-). Latidos cardiofetales (-)
e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatacin venosa safenas
Durante su evaluacin relata sentir fro intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso se hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia ms o menos 180 x'. Bruscamente hace apnea y desviacin conjugada de la mirada a izquierda.
Se prctica resucitacin cardiopulmonar recuperndose con frecuencia cardiaca ms o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminucin de signologa pulmonar y hemiplejia braquio-crural derecha.
1. Subraye los trminos que desconoce.
2. Qu otro dato le gustara saber?
3. Basado anamnesis prxima: enumere sntomas descritos, que diagnstico le sugieren?
4. Basado en examen fsico: le confirma su hiptesis diagnstica?
5. A qu se habra debido, segn Ud. el episodio final?
ANOTE AQU SUS RESPUESTAS
DIAGRAMA DE FLUJO:
Accidente
Cerebrovascular
Amigdalitis
Embolias
E. Reumtica
Embarazo
Trombos
Estenosis Mitral
Volemia
Aurcula Izq.
(Asintomtica, No Dg.)
Precarga
Hiper
Coagulabilidad
Crecimiento
Funcin
aurcula izquierda
Lmite
Volumen y Presin
aurcula izquierda
Sobre circuito
Pulmonar
F. Auricular
Taquicardia
Sobrecarga Venas
Transudacin
Pulmonares y Bronquiales
Vol. Sistlico
Edema Intersticial
Hipodbito
Edema Bronquial
Edema Agudo
de Pulmn
Vol. Diastlico
Obstruccin
Insuficiencia
Hipoxemia
Cardiaca izquierda
Muerte Fetal
Edema Intersticial
Extremidades
Velocidad Circulatoria
Trombo
Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocrnea; es para que lo conozca... y nada ms.
REPASO
1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DE PRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:
EJ.: Disnea --------- congestin vasculatura pulmonar
RELACIONEMOS
LA CLINICA
CON LA
FISIOPATOLOGIA
AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS
SUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...
Cardiopata
Hipertensin Arterial
congnita
Valvulopata
C. Coronaria
Alt. Pericardio
Miocardiopata
Otras
INSUFICIENCIA
CARDIACA
- Ciruga
- Dieta
Tratamiento
- Frmacos
- Reposo
INFECCIONES
COME SAL
EXCESO DE FCOS.
ARRITMIAS
NO INGIERE FARMACOS
EJERCICIO FISICO
EMBOLIA PULMONAR
DEMANDA NO CONTROLADO
STRESS
APORTE VOLUMEN
EMBARAZO
DESCOMPENSADA....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARON
Y en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen examen fsico.
AHORA, YA SABE
AUSCULTAR...
... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...
Y A INTERPRETAR
ANOTE AQU SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR
Recordaremos entidades nosolgicas de la cardiologa que seremos capaces de diagnosticar.
A) INSUFICIENCIA CARDIACA
- Izquierda
- Derecha
- Global
B) VALVULOPATIAS - Estenosis
. Reumtica
- Insuficiencia
. Congnita
- Enfermedad
. Funcional
. Inflamatoria
. Infecciosa
C) CARDIOPATIA CORONARIA
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
D) CARDIOPATIA CONGENITAS
E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA
F) MIOCARDIOPATIAS:- Hipertrfica
- Dilatada
- Alcohlica
- Infiltrativas
- Otras
G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilacin Auricular
- Extrasistolia
- Enfermedad del ndulo
- Bloqueos
H) PARO: - Asistola
- Fibrilacin ventricular
- Disociacin electromecnica
EXAMEN ABDOMINAL
Idealmente realizarlo con el paciente en decbito dorsal, sin almohada. Ud. se ubica por la derecha del paciente
Reborde Costal
Derecha
Izquierda
Inspeccin: Abdomen Plano
Excavado
Prominente
En batracio
Hernias Aumento de volumen reductible de X cms. de dimetro
CicatricesPor laparotomia media supraumbilical
Por laparotoma de Kcher
Por laparotoma de Mc. Burney
Por laparotoma para-mediana derecha supra e infraumbilical.
Invite al
Toser
Dolor ? , aumento de volumen?
Paciente a
Voluntariamente distienda y deprima el abdomen
Percusin: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vrtice, el apndice xifoides.
Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede tambin pesquisar: MATIDEZ, esta puede ser:
Concavidad
Localizada
En Tablero de
Superior
Ajedrez
...que traducen
Lquido libre
Masa
TBC o Carcinomatosis
Peritoneal
Matidez desplazable: ( defina, seale la tcnica de pesquisa y de ejemplos )
MATIDEZ HEPATICAFig.x-3
5 Espacio
Intercostal derecho
Lnea Medio Clavicular
11-12 cms
Reborde
Costal
Area de
proyeccin
Y si no encuentro matidez heptica?
Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce que se perfor una viscera hueca!!
MATIDEZ ESPLENICA
Normalmente es difcil de percutir
Area esplnica
9 Costilla izquierda
11 Costilla izquierda
Lnea axilar media
Lnea axilar ant.
EL BAZO, se percute y se palpa con:
El enfermo en decbito lateral derecho ...
La extremidad inferior derecha extendida ...
La extremidad inferior izquierda flectada ...
La extremidad superior izquierda en la nuca ...
... y el examinador por la izquierda del paciente...
... esta es, la POSICION DE SCHUSTER
PALPACION ABDOMINAL
- Superficial
- Profunda
- Puede seguir el orden:
- Fosa ilaca izquierda
- Flanco izquierdo
- Epigastro
- Hipocondrio derecho
- Flanco derecho
- Fosa iliaca derecha
- Periumbilical
- Fosa renal izquierda
- Fosa renal derecha
Busque: - reas sensibles
- masas
- contractura muscular
- hiperestesia cutnea
- anillos hernarios
PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara
del paciente...
Para mejor palpacin, relaje al enfermo, converse con l, invtele a flectar
las rodillas... distrigalo.
Maniobra de Valsalva:
Invite al paciente a aumentar la presin intraabdominal (igual que si fuera a obrar)... evidenciar reas sensibles aumentos de volumen (hernias) y har ms notoria la eventual presencia de circulacin colateral.
EL HIGADO
Ya defini su rea de percusin. Con su mano derecha, apoye la palma en el reborde costal e invite al enfermo a una inspiracin profunda as, el borde ANTERIOR del hgado topar con su mano y podr Ud. determinar sus caractersticas:
-Duro, cortante, liso, nodular, ptreo, etc.
Si el rea de proyeccin (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos de Hepatomegalia.
Caractersticas del borde interior del hgado:
Romo
Cortante
Consistencia
Nodular
Sensible
... No olvide buscar el reflujo hepatoyugular
rea de
Proyeccin
Heptica
Dibuje:
HEPATOMEGALIA, Causas principales:
I.Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, Enterovirus
Bacterias: Sptica, les, TBC ( granulomatosas )
Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)
II. Neoplsicas Primarias: Hepatocarcinoma
Metastsicas
III. Infiltrativas - Linfomas
- Leucemias
- Mielomas
IV. Enfermedad de depsito- Amiloides
- Gaucher
V. Traumticas
Hematoma subcapsular
VI. MetablicasHepatitis alcohlica (OH)
Hgado graso
Diabetes
VII. Colestsicas
VIII Etc...
LOS RIONES
Son posibles de palpar slo en condiciones patolgicas tales como tumores, ptosis renal, abscesos perinefrticos, etc.
La palpacin se realiza con la palma de su mano en la regin lumbar, con sus dedos por fuera de la lnea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, as durante la espiracin le ser ms fcil palparlo, deber intentar palpar una masa entre sus manos dando impulsos suaves con su mano en la regin lumbar que sern percibidas como un peloteo por la mano que est en la zona abdominal. En caso de ser palpable deber consignar su forma, consistencia, rea de proyeccin aproximada, sensibilidad y movilidad.
La puopercusin (golpe seco con el borde interno de su puo en fosa lumbar y el paciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un dolor agudo, bien localizado.
REVISEMOS LO QUE HASTA AHORA
HEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
I. CABEZA: -Forma crneo
-Regin frontal - Cejas
-Ojos: Pupilas, reactividad
Escleras, conjuntivas
Prpados
- Fosas nasales
- Cavidad oral
II. CUELLO: -Movilidad - simetra
-Pulsos venosos; pulsos arteriales
-Ganglios
-Tiroides
III. TORAX:Forma - Simetra - elasticidad - movilidad
a) Mamas
b) Pulmones: Inspeccin - Palpacin - Percusin - Auscultacin
c) Corazn: Inspeccin - Palpacin - Auscultacin
IV. ABDOMEN:-Forma
- Palpacin
-Percusin
-Auscultacin
Hgado
Bazo
Riones
CONTINUEMOS...
(Si considera que va demasiado rpido, dgaselo a su monitor; Si tiene problemas, hable con su monitor, no se deprima)
EXTREMIDADES
(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que estn... Presentes!)
a) Superiores:-Movilidad articular
-Trofismo muscular
-Pulsos Arteriales
-Deformidades
b) Inferiores:-Movilidad articular: dolor sacroliacas; coxofemoral, etc.
- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que estn en reposo
por tiempo prolongado)
- Deformaciones congnitas o adquiridas
- Posicin viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso
de las cubiertas de cama produce que el pi adquiera posicin en
"equino"
-Pulsos Arteriales: Femoral
Popliteo
Tibia posterior
Pedio
- Sistema venoso: Venas "Centinelas"
Signo de Hommans, qu es y para qu sirve?
EXAMEN OSTEO-ARTICULAR
Siga siempre un orden determinado
Inspeccin: Aumento de volumen- Articulaciones
- Partes blandas
Cambio de color de la piel
Disminucin de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)
Palpacin:Sensibilidad- Interlnea articular
- Superficies articulares
- Partes blandas
Ndulos
Aumento de T local
Examen de articulaciones en columna vertebral:
a) Cervical
b) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.
Gire delante y atrs
Arriba - abajo
c) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)
d) Sacroilacas
SIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA
(Investigue y anote aqu )
TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO...
...DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA
COMPLICACIONES COMO:
. LAS POSICIONES VICIOSAS
. LA RIGIDEZ ARTICULAR
. LAS ESCARAS POR COMPRESION
. LAS TROMBOSIS VENOSAS
ETC., ETC.
( Si Ud. no es capaz .. o no sabe
Solicite ayuda al Kinesilogo )
EXAMEN GENITO - URINARIO:
Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo del urlogo y el femenino del gineclogo.
a) FEMENINO
Genitales externosForma, desarrollo segn edad
Secreciones - Tumores - Flujo
Genitales internos- Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)
- Orifico externo cuello tero
- Cuerpo . Anteversoflex
. Retroversoflex
- Fondo de saco de Douglas
- Fondo de saco laterales
- Anexos (palpacin bimanual)
- Parametrio
b) MASCULINOS
Genitales externos- Forma, fimosis
- Secreciones externas
- Aumento de volumen
Testculos: Consistencia, tumoraciones; epiddimo: cabeza
cuerpo
cola
Conducto inguinal (Trayecto inguinal)
TACTO RECTAL
Inspeccin : hemorroides, plicomas, fisuras, fstulas, etc...
Tonicidad del esfnter - dolor
Paredes de ampolla rectal - tumores
Hombre = Prstata
Mujer = Cuerpo uterino, parametrios
Caractersticas de las deposiciones
El examen gnito urinario - Ginecolgico y tacto rectal debe ser realizado...
... SIEMPRE! (Excepto en pediatra)
No se justifica el no
Realizarlo si no dispone
De una sala y mesa Ad-Hoc
Si en la sala no hay guantes
Para hacer el examen...
Busque en otra sala... o en
otro servicio.!! Encuentre guantes!!
Antes de realizarlo Explique
Muy bien al paciente
Acerca del procedimiento,
De sus ventajas y que
No significar dolor;
Asegrese que el
Paciente le entiendaEXAMEN NEUROLOGICO
Siempre debe ser realizarlo por todo mdico, no es exclusivo del especialista.
Daremos una pauta muy bsica, que Ud. luego complementar (Durante sus pasadas) hasta optimizar.
I. CONSCIENCIA
Ya descrita en el examen fsico general, an as recordaremos:
- Consciente, atento, vigil, atingente
- Orientacin temporo-espacial
- Hiperatencin
- Apremio por el alta
- Inversin ciclo vigilia sueo
- Excitacin psico- motriz
- Alucinaciones
- Somnolencia
- Obnubilacin
- Sopor
- Coma
INDICE DE GLASGOW (complete):
Examen Mental
Recuerde siempre consignar frmacos que pudieran interferir: Diazepam, Clorpromazina - Antihistamnicos - etc.
II. MOTIRICIDAD
- Buscando paresias o parlisis
- Compare derecho - izquierdo buscando asimetras
- Movimiento: . Contra gravedad
. Contra resistencia
- Movimientos anormales: . Espontneos
.Provocados
Reflejos:
Cutneos .Abdominal
.Cremasteriano
.Planta flexor
.Planta extensor: Babinsky y sucedneos (cuales son?)
Osteotendineos .Bicipital - tricipital
.Radial - cubital
.Aquiliano
.Rotuliano
Primitivos: Palmomentoniano
Succin
III. SENSIBILIDAD
Si est en coma
Respuesta al dolor (Foix)
Sinergias flexoras
o
Sinergias extensopronadoras
o
Sin respuesta ( muerte enceflica???? )
Sensibilidad estando consciente
Tactil : .Epicritica
.Propoptica
.Vibratoria
EXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):
Explorar
I Olfatorio
:Huele
II Optico
:Campo visual
III Motor ocular comn:
IV Pattico
:
V Trigmino
:
VI Motor ocular externo:
VII Facial
:
VIII Acstico Equilibrio:
IX Glosofarngeo
:
X Neumogstrico (Vago):Bradicardia hipotensin
XI Espinal
:
XII Hipogloso mayor
:
DEFINA:
a) Anosmia
:
b) Hemianopsia
:
c) Cuadrantopsia
:
d) Amnesia
:
e) Paresia
:
f) Parlisis
:
g) Parastesias
:
h) Paraparesia
:
i) Tetraplejia
:
j) Enclaustramiento
:
k) Disartria
:
l) Dislalia
:
m) Ataxia
:
V. EXPLORACION CEREBELO
- Prueba ndice -nariz
- Coordinacin motriz
- Metra
- Signo de Romberg
VI. SIGNOS MENINGEOS
- Rigidez de nuca
- Brudzinsky
- Koerning
VII. FONDO DE OJO
Papila Fovea Venas Arterias Cruces Exudados Manchas - otras
VIII. OTROS
- Flapping
- Temblor fino
- Nistagmus
- Blesfaroclonus ++
CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO
La importancia del examen neurolgico es tal, que permite orientarnos acerca de la etiologa de un sndrome Ej.: Metablico o Neurolgico primariamente.
Con el examen neurolgico completamos el examen fsico segmentario.
AHORA,
UD. PUEDE
TENER DATOS DE:
- ANAMNESIS PROXIMA
- ANAMNESIS REMOTA
- EX. FISICO GENERAL
- EX. FISICO SEGMENTARIO
QUE LE AYUDARAN
A CONCLUIR EN UNA:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
La Hiptesis Diagnstica ser confirmada o descartada con la ayuda de los exmenes de LABORATORIO.
Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realiz un BUEN examen fsico, y el laboratorio No se ajusta a lo esperado... PRIMA lo clnico para decidir.
Los exmenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que No por disparar a la bandada se asegura cazar un pato.
LABORATORIO:
(Algunos de los exmenes ms frecuentes utilizables en la prctica diaria)
A)BIOQUIMICOS
Determinacin de:- Glicemia
- Nitrgeno Ureico
- Creatinina
- Transaminasas
- Bilirrubina
- Colesterol
- Electrolitos
- Etc.
CITOQUIMICOS
Orina
B) HEMATOLOGICOS
Hemograma:
Hematocrito
Caractersticas del Glbulo Rojo
Glbulos blancos Frmula
Plaquetas
VHS
Determinacin de Fe Saturacin de Transferrina IBC
Coagulacin: .Protrombina
.TTPK
Electroforesis de protenas
Inmunolgicos
C) IMAGENOLOGICOS
- Radiolgicos
. Rx simple
. Rx contraste
. Rx C/mov. (xerigrafo)
. Planigrafas
- Ecotomogrficos
- Scanner
- Resonancia nuclear magntica
D) CARDIOLOGICOS
- Electrocardiograma de superficie:
- ECG de esfuerzo
- Test de Holter
- Ecocardiograma bidimensional
- Angiografa coronaria
- Cintigrafas
E) DIGESTIVOS:
- Endoscopia digestiva alta Alta
- Endoscopia digestiva baja RSC.- colonoscopia
- Mediciones HCI gstrico
- Manometra
F) MICROBIOLOGICOS
- Examen directo con tincin (Gram Z. Nielsen)
- Cultivo aerobio Anarobio - Hongos
- Especiales (Loefler T. Martn TBC)
- Determinacin de Anticuerpos
G) CITOLOGICOS
- Tincin Papanicolau
H) HISTOLOGICOS
- Biopsia con diferentes tinciones
I) OTROS
Laparoscopia
Laparotoma exploradora
Debe Ud. priorizar para as solicitar
- Exmenes de 1 lneaEj.: Hemograma
- Exmenes de 2 lneaEj.: Ecotomografa
- Exmenes de 3 lneaEj.: Coronariografa
- Complejidad mayor
Ej.: Angioresonancia
Tenga presente antes de solicitar un examen:
Qu busca con l?
Qu significa el resultado?
RECUERDE...
El laboratorio ayuda
A confirmar o descartar
La HIPOTESIS DIAGNOSTICA que
Ud. plante; DESPUES
De realizar una
Buena anamnesis y
Un buen examen fsico
Antes de solicitar un examen
De laboratorio INVASIVO...
... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS
El nmero de exmenes
De laboratorio solicitados,
Est en relacin directa...
... con la inseguridad de
quien los solicitaEJEMPLOS CLINICOS
Paciente hombre, de 65 aos, cuyo cuadro actual se habra iniciado hace aproximadamente 2 meses con disnea de mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeos esfuerzos; junto a esto nota aumento de volumen de extremidades inferiores de predominio vespertino, nicturia y orinas oscuras (...Como el t cargado); desde hace 3 semanas la disnea se ha hecho de reposo obligndolo a permanecer en cama; el aumento de volumen de extremidades se va generalizando incluye regin genital y abdominal; el volumen urinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos de tos productiva con secreciones de color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiares quienes solicitan evaluacin mdica que se realizan en el domicilio y se decide traslado urgente a hospital.
Anamnesis Remota:
1) Antecedentes mrbidos
- Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 aos
- Dolor anterotorcico opresivo en relacin a esfuerzo desde hace 2 aos
- Hospitalizado por Neumona hace 6 meses, no trae carn de alta.
2) Hbitos:OH1 lt/vino al da por ms o menos 15-18 aos
con perodos de 2-3 meses de abstinencia desde su juventud
Tabaco20-25 cig/da desde los 20 aos
10-12 cig/da desde hace 3 aos
DrogasDipirona 1-2 comprmidos ocasional
No recuerda otras
Frecuencia miccional: 2-3/5-6;
Ritmo intestinal: obra diariamente
3) Naci en los Andes, hace 2 aos vive en Santiago
Laborales: Minero
Casado 6 hijos (1 fallecido)
Vivienda slida, urbanizada
Vive con una de sus hijas con su familia
4) Familiares:Padre fallecido Cirrosis heptica- alcohlica
Madre fallecida no recuerda causa
Hermanos: vivos sanos
Hijos: 1 fallecido a los 19 aos de edad suicidio
Examen general:- Decbito dorsal semisentado ortopneico
- Tranquilo, cooperador. Deambulacin imposible
- Facies no caracterstica. Consciente, lcido y orientado
- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.
- Contextura: Endoformo
- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal
- Sin adenopatias
- Pulso: 136x irregular, desigual, simtrico
- PA: 190/65 mmHg. Brazo derecho. Decbito dorsal
- FR: 28x con uso de musculatura accesoria
- T axilar: 37,2C
Examen Segmentario
a) Cabeza Normocrneo
xantelasmas
Ojos en isocoria reactiva
escleras ictricas
conjuntivas rojas
Fosas nasales permeables
Cavidad oral: prtesis dentaria superior e inferior
lengua papilada hmeda
b) CuelloSimtrico y mvil
Yugulares ingurgitudas (++) en 45
c) TraxDimetro mayor antero-posterior (a-p). Edema de pared
Costillas horizontales; elasticidad disminuida
Disminucin de vello axilar
Pulmones:Excursin respiratoria disminuida
Sonoridad globalmente aumentada, matidez bibasal
Vibraciones vocales difusamente disminuidas
Murmullo vesicular disminuido y ausente en bases
Espiracin prolongada
Estertores medianos y pequeos bilaterales difusos
Roncus y sibilancias (++)
Corazn:Choque de la punta en 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior
Ritmo irregular 3 tonos, galope
Taquicardia ms o menos 120x
Reforzamiento A2
Soplo holosistlico eyectivo en foco articoaccesorio irradiado a cartidas
Soplo holosistlico de regurgitacin en apex irradiado a axila, dorso y mesocardio, ms o menos III/IV.
Abdomen:En batracio, circulacin colateral (-)
Sin dolor a la palpacin
Ruidos intestinales (+)
Hgado:Matidez heptica (+) rea de proyeccin ms o menos 16 cms.
Borde anterior del hgado de consistencia aumentada, sin ndulos
Reflujo hepato yugular (-)
Bazo:Se percute entre 9-11 costilla entre lnea axilar media y reborde costal, no logro palparlo
d) Extremidades:
-Presentes y simtricas
-Superiores: mviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)
-Inferiores: edema desde raz muslos, blando, signo de fvea (+)
Piel fra
Pulsos femorales (+/+); pedios no logro palpar
Tibial posterior (+/+)
Hommans (+) a izquierda
Empastamiento sensible gemelar izquierdo
Venas centineles (+) bilaterales.
e) Genitales: Masculinos, normales segn edad
Edema prepucial y escrotal
Testculos en escroto, de tamao disminuido, consistencia normal
f) Tacto rectal: Esfnter tnico. Deposiciones en ampolla normales
Prstata plana
Examen Neurolgico:
- Conciencia ya descrita
- Sensibilidad (+/+)*
-Motricidad (+/+)
-Pares craneanos (+/+)
-Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado
-Signos meningeos (-) Flapping (+)
-Fondo de ojo: Aumento de brillo anteriolar; cruces arterio-venosas II
Sin exudados.
* ( +/+ ) = presentes y simtricos
HIPOTESIS DG (Complete despus de leer lo que viene):
1. Enumere Sntomas que encuentra en anamnesis:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2. Ordene los sntomas enumerados por Cronologa de aparicin:
1
5
2
6
3
7
4
8
3. A su entender Cual(es) es(son) el (los) Sntoma(s) principal(es) o Eje?
4. Qu datos de la Anamnesis remota le llama la atencin?
5. Enumere signos (del examen fsico) que le parecen importantes:
6. Existe, en lo descrito, algn trmino que desconozca? Antelo
7. Existen en lo descrito elementos clnicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto" del paciente?
8. Qu datos complementarios le gustara conocer?
Justifique: (clnicos, no de laboratorio)
9. Cules son, a su juicio, las posibilidades diagnsticas de este enfermo?
a)
f)
b)
g)
c)
h)
d)
i)
e)
j)
(Las respuestas no se consignan; as Ud. deben discutirlas con su monitor...)
A.
Cuales de las siguientes posibilidades* Cules se podran
Se ajustan al paciente del ejemplo?
descartar
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia Heptica
- Hipoxemia crnica
- Trax de aspecto enfisematoso
- Sd. de condensacin pulmonar
- Insuficiencia cardaca global
- Infeccin urinaria
- Lquido libre peritoneal
- Cardiopata coronaria
- Sndrome anmico
- Trombosis profunda venosa EEII
- Embolia pulmonar
- Cirrosis Heptica
- Bronquitis crnica
- Obesidad
- Tabaquismo crnico
- Arritmia de alta frecuencia
- Hipertensin arterial
- Insuficiencia artica
- Enfermedad de transmisin sexual
- Congestin heptica
- Enfermedad neoplsica
- Endocarditis infecciosa
*Situaciones
B.
(**) SISTEMAS COMPROMETIDOS
Objetivacin
RESPIRATORIO
Obstruccin; derrame, congestin
CARDIACO
Arritmia, soplos, yugulares
HEPATICO
Aumento rea proyeccin, ictericia
RENAL
Disminucin diuresis
VASCULAR PERIFERICO
Signos trombosis venosa profunda EEII
HEMATOLOGICO
------
S. NERVIOSO CENTRAL
Flapping
C. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?
Respuesta: DISNEA
Por lo tanto, es conveniente
D. Pensar: Cul de los sntomas comprometidos (**), provoca Disnea como sntoma INICIAL?
Respuesta: - Respiratorio
- Cardiovascular
As, ya vamos disminuyendo el espectro de posibilidades que inicialmente planteamos.
SIGAMOS!
E. Recuerda que sntoma acompa a la disnea?
Respuesta : el edema
F. ...de los sntomas respiratorio y cardiovascular
Cul es "Motivador" de edema cuando est insuficiente?
Respuesta: Cardiovascular
G. Es decir, nuestra hiptesis diagnstica que tiene la 1 prioridad es:
Insuficiencia cardaca
Bien!
OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hiptesis diagnstica sea la verdadera afeccin del enfermo.
RECUERDE QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.
Diagrama de flujo
Tabaquismo
Minero
crnico
Neumoconiosis?
Enfisema LCFA
Hipertensin
Arterial
Viscosidad
Hipoxemia crnica
Hipocratismo
Sangunea
Digital
Hipertrofia
Poliglobulia
VI
Trombosis V.P
DilatacinInsuficiencia
Auricula
VI
Mitral funcional
izquierda
F. auricular EPA
Contract. INSUF. CARDIACA
Congestin Pulmonar
IZQUIERDA
Derrame pleural
Hipertensin
Flujo
pulmonar
Coronario
Vol expulsivo
Claudificacin
Cardiopatia
Ventric. Derecho
Coronaria
Ascitis
yugulares
Gasto cardaco Congestin
Heptica
Ictericia
Flujo P. Renal Hepatomegalia
Filtracin glomerular
Edemas
retencin Na y H20
Diuresis
Analice el esquema con su monitor
(No intente memorizar el Diagrama)
POR QUE LA DISNEA
Insuficiencia Cardaca
Arritmia
Global
Frec. Ventricular
Compensada
Llenado
Ventricular
Descompensada
Tabaquismo Minero
Congestin Pulmonar
Neumoconiosis
Br. Crnica
Transudacin
Intersticial
LCFA
Alveolar
Obstruccin y
Restriccin
Pleural
Derrame
Ede
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