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Manejo del Dolor
Dr. Mauricio Soto Vásquez
Residente Medicina Interna
Universidad de la Frontera
Temuco, 2009
¿Es el Diazepam un medicamento analgésico?
EnfermerosMédicos
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SíNo
Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain 1989;37:315-6
Definición
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o posible o descrita en términos de esa lesión.
International Association for Study of Pain, 1979.
Implicancias
Experiencia personal.
Puede ser sólo una emoción desagradable.
Puede no guardar relación con la lesión tisular.
Puede no guardar proporción con la lesión tisular.
Clasificación
Según fisiopatología Nociceptivo Neuropático Psicógeno
Según duración Agudo Crónico
Según origen
Según etiología Oncológico Post – operatorio.
Clasificación
Dolor Nociceptivo
• Somático• Superficial• Profundo
• Visceral
Dolor Neuropático
• Nervios Periféricos• Sistema Nervioso Central
Dolor Psicógeno
• Psico – Dinámico• Cognitivo – Conductual
Escala Visual Análoga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor Dolor ImaginableSin Dolor
Opioides débiles
Anti - inflamatorios
+ Co - adyuvantes
+ AI
NEs
Anti – Inflamatorios No Esteroidales
Inhiben las enzimas Ciclo – Oxigenasas.
Disminuyen la producción de prostaglandinas a nivel central y periférico, la que es responsable del efecto analgésico.
Favorecen la vía de los leucotrienos, lo que puede ser clínicamente significativo.
Reacciones Adversas a AINEs
Trastornos GastrointestinalesTrastornos RenalesReacciones PseudoalérgicasInhibición de la función plaquetariaTrastornos HematopoiétcosReacciones de Hipersensibilidad.
Ciclo - OxigenasaRCSB Protein Data Bank
http://www.pdb.com
Rol de las Ciclo - Oxigenasas
Ciclo – oxigenasa 1 Constitucional Barreras protectoras
Ciclo – oxigenasa 2 Inducible Fenómenos
inflamatorios
Rol de las Ciclo - Oxigenasas
Ciclo – oxigenasa 3 (COX-1v) Corteza cerebral y corazón Codificada por el gen COX 1, con variaciones
mRNA Rol en reacciones febriles
Proteínas parciales derivadas de la COX 1 (pCOX-1) 2 proteínas identificadas Rol y función aún en investigación.
Anti – inflamatorios no esteroidales
AspirinaDiclofenacoIbuprofenoKetoprofenoPiroxicamMeloxicam
ParacetamolMetamizol
Opioides
Papaver somniferum
Producción ilegal de Opio
Incrementándose sostenidamente.
Producción mundial potencial estimada 8,400 toneladas métricas de opiáceos.
Si toda la producción mundial potencial se procesara a heroína de alta pureza, la producción sería de 1,000 toneladas métricas anuales.
Fuente: The CIA World Factbook, 2008
95% de la producción mundial proviene de Afganistán
5% proviene del Sudeste Asiático
<1% proviene de América Latina
Opioides
Opioides Débiles
Tramadol Codeina
Opioides Fuertes
Morfina Buprenorfina Oxicodona Fentanilo
Opioides
Ejercen su acción mediante la unión a receptores específicos.
Espectro de efectos similares.
Dentro de una misma clase, su potencia analgésica es similar.
Difieren en su perfil de efectos secundarios.
Mu•Analgesia•Depresión Respiratoria•Euforia•Estreñimiento•Sedación
Kappa•Analgesia•Disforia•Sedación
Delta•Analgesia•Depresión Respiratoria
Receptores Opioides
Tramadol Opioide débil.
Agonista débil de receptores µ, y más débil a receptores κ y δ.
Inhibe la recaptación de 5 – HT y noradrenalina a nivel de las vías medulares ascendentes.
Primera línea en dolor moderado junto a AINEs y/o paracetamol.
Sus efectos en médula espinal y en la recaptación de neurotransmisores lo hacen muy efectivo en dolor neuropático.
Tramadol
Dosis: 100 -400mg por día.
Gotas 100mg /mL (1mL = 40 gotas)
Ej. Esquema: 20 gotas cada 6 horas = 200 mg / día.
Comprimidos de liberación prolongada 50mg, 100mg, 200mg.
Ampollas 100mg / 2mL.
Petidina (Meperidina)
Efectos de más rápida aparición y mas corta duración que la morfina.
Altamente euforizante, potencial generador de adicción.
Se metaboliza a normeperidina, potencialmente neurotóxico en pacientes con hemoglobinopatías.
Dosis sugerida: 30 – 50mg cada 6 – 8 horas.
Ampollas de 100mg.
Morfina Administración Oral,
Endovenosa y Subcutánea.
Nauseas importantes al iniciar esquemas analgésicos, debe acompañarse de un prokinético.
Induce liberación de histamina, lo que lleva a hipotensión.
Dosis máxima 20 mg. (parenteral)
Relación (dosis oral) : (dosis parenteral) = 3:1
Morfina
Presentación Oral Gotas al 1% y al 4% Cápsulas Liberación
Prolongada 10, 30 y 60 mg.
Presentación Inyectable Ampollas 10 y 20
mg.
BuprenorfinaAgonista parcial de
receptores opiáceos.
Parche de absorción transdérmica y acción sistémica.
Efecto de 72 horas.
Velocidad de infusión 35 µg por hora.
Mínimos efectos adversos, sin reportes de adicción.
Fentanilo 100 veces más potente que la
morfina.
Mayor liposolubilidad, atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, con gran afinidad por tejido nervioso.
Afinidad por tejido graso, produce acumulación del fármaco con recirculación posterior en obesos.
Hiperalgesia con infusiones mantenidas más de 72 horas.
Fentanilo Administración EV, IM, SC,
transmucosa, transdérmica, epidural.
Ampollas de 0,1 y 0,5 mg. Parches 75 mcg/hr.
Dosis sugerida: 0,5 – 1 µg/kg/hr por máximo
72 horas.
Paciente de 70 Kilos 2 ampollas 0,5 mg en 250cc
Sol. Fisiológica. 1 mL = 4 µg fentanil0. Infusión de 8 – 17 mL/h.
Nunca olvidar al usar Opiáceos
Prokinéticos al iniciar tratamiento
Laxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar constipación.
Vigilar presencia de otros efectos adversos
Observación de tolerancia y / o adicción
Poco probable adicción en pacientes oncológicos. Habitualmente en usuarios de opiáceos por otras causas
transitorias.
Co – adyuvantes
Antidepresivos
IRSS Amitriptilina
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Ácido Valproico Gabapentina
Anestésicos locales
Otras Terapias
Fenolización Plexos Nerviosos
Radioterapia Localizada
Samario 131
Ablación por radiofrecuencia
Opioides débiles
Anti - inflamatorios
+ Co - adyuvantes
+ AI
NEs
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