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MANEJO DE INTOXICACIONES AGUDAS
Dr.Ricardo Carpio GuzmanEmergencia REBAGLIATI
Docente Medicina UPCPresidente APTOX
CONSIDERACIONES GENERALES
Intoxicaciones agudas y crónicas.
Gravedad de la intoxicación.
Médico preparado para actuar de forma inmediata.
Si se busca primero el antídoto se corre riesgo de muerte del paciente.
Tratamos intoxicados no tóxicos.
INTOXICACIONESINTOXICACIONES AGUDASAGUDAS
Tóxico:Tóxico: Toda sustancia que a Toda sustancia que a dosis específicasdosis específicas, provoca , provoca
efectos nocivos a través de una acción química. efectos nocivos a través de una acción química. Los tóxicos más frecuentes son:Los tóxicos más frecuentes son: Psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos) Psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos) drogas de abuso (opioides, cocaína, otros) y el drogas de abuso (opioides, cocaína, otros) y el
alcohol.alcohol.
El difícil encuadre de los síntomas ysignos presentados por el pacientedentro de una enfermedad clásica.
La presencia de un estado clínico grave,de comienzo súbito en una persona sinantecedentes de enfermedad.
DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHA
Diagnóstico de las intoxicacionesagudas
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES
Interrogatorio directo e indirecto
Meticulosa inspeccióndel lugar donde se encontró al intoxicado
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES
Sintomatología, signología yexploración física
Datos del laboratorio (investigaciones bioquímicas ytoxicológicas)
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES DELABORATORIO
DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES (Cont...)
¿Qué? ........ Identificación, tipo de sustancia
¿Cuánto? .. Posible cantidad incorporada al
organismo
¿Cómo? .... Vía de entrada
DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES (Cont...)
¿Cuándo? .... Tiempo transcurrido desde el accidente
¿Dónde? ..... Lugar donde ocurrió (vía pública,
domicilio, lugar de trabajo)
Relativo al tóxico involucrado puedenpresentarse tres casos:
Cuando se ha absorbido un tóxico conocido.
El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocido.
1
2
La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
3
VIAS VIAS
• DigestivaDigestiva
• InhalatoriaInhalatoria
• ConjuntivalConjuntival
• CutáneaCutánea
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Neurológica.Neurológica.Cardiopulmonar.Cardiopulmonar.Metabólica.Metabólica.Digestiva.Digestiva.
EXPLORACIÓN FÍSICA
NeurológicaNeurológica : : Evaluar el nivel de conciencia Evaluar el nivel de conciencia Síndrome depresor/ estimulante: Síndrome depresor/ estimulante:
colinérgico (parasimpaticomimético), colinérgico (parasimpaticomimético), opiáceo, hipnótico – sedante, opiáceo, hipnótico – sedante, anticolinérgico y simpaticomimético.anticolinérgico y simpaticomimético.
EXPLORACIÓN FÍSICA
NeurológicaNeurológica : : Tamaño pupilar - Miosis Síndrome colinérgico (Organofosforados y carbamatos) Opiáceos Sedantes - Midriasis Síndrome anticolinérgico (atropina) Síndrome simpaticomimético (cocaína) - Arreactivas: Barbitúricos, cianuro, monóxido de carbono
EXPLORACIÓN FÍSICA
CardiopulmonarCardiopulmonar : : Permeabilidad de la vía aérea, TA, FC, FR, Permeabilidad de la vía aérea, TA, FC, FR,
ECG y estabilidad hemodinámica. ECG y estabilidad hemodinámica. La La principal causaprincipal causa de morbimortalidad es la de morbimortalidad es la
inadecuada ventilación resultante en hipoxia y inadecuada ventilación resultante en hipoxia y arritmias.arritmias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
MetabólicoMetabólico : : Hiper/hipotermia, acidosis metabólica, Hiper/hipotermia, acidosis metabólica,
insuficiencia renal, trastornos insuficiencia renal, trastornos hidroelectroliticos, del equilibrio ácido – base, hidroelectroliticos, del equilibrio ácido – base, entre otros.entre otros.
DigestivosDigestivos : : Desde náuseas y vómitos a íleo paralítico, Desde náuseas y vómitos a íleo paralítico,
pancreatitis, diarrea, perforación, entre otros.pancreatitis, diarrea, perforación, entre otros.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Antes de eliminar el tóxicoAntes de eliminar el tóxico:: Valorar la situación clínica del paciente, Valorar la situación clínica del paciente,
utilizando medidas de reanimación y soporte utilizando medidas de reanimación y soporte con el fin de mantener las constantes vitales.con el fin de mantener las constantes vitales.
Método conservador y no agresivo.Método conservador y no agresivo.
Tratamiento
Orden cronológico:Orden cronológico: a) Medidas de estabilizacióna) Medidas de estabilización b) Medidas para disminuir absorción del tóxico.b) Medidas para disminuir absorción del tóxico. c) Aplicación de adsorbentes y antídotos.c) Aplicación de adsorbentes y antídotos. d) Extracción del tóxico.d) Extracción del tóxico. e) Lugar de ingreso del paciente.e) Lugar de ingreso del paciente.
Tratamiento
A
B
C
Vía aérea permeable.
Ventilación y oxigenación.
Función cardiovascular.
Sostén de las funciones vitales:
Mantener vivo al paciente
LO PRIMERO
D Valoración neurológica.
RespiraciónRespiración
1.1. Obtener gases arteriales Obtener gases arteriales 2.2. Asistir con balón-mascaril laAsistir con balón-mascaril la3.3. Dar oxígeno suplementarioDar oxígeno suplementario
Fallo ventilatorio
Hipoxia
Broncoespasmo
A Vía aérea permeable
B Función respiratoria
C Función cardiovascular
CirculaciónCirculación
1.1. Medir constantes vitales.Medir constantes vitales.2.2. Monitoreo EKG.Monitoreo EKG.3.3. Canalizar 1-2 venas.Canalizar 1-2 venas.4.4. Obtener análisis de Obtener análisis de
sangre rutinario (en sangre rutinario (en hospital)hospital)
Bradicardia/bloqueo AVIntervalo QRS prolongado
Taquicardia
Arritmia ventricular
Hipotensión
Hipertensión severa
Estado mental alteradoEstado mental alterado
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO:COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO: Monitorizar CVMonitorizar CV Canalizar vía venosa periférica. Canalizar vía venosa periférica. Oxigenoterapia Oxigenoterapia Determinar glicemia capilar Determinar glicemia capilar hipogl icemia: Glucosmon (5 hipogl icemia: Glucosmon (5
g/ml) 2 ampollas IV + t iamina (Benerva) 100 mg 1 ampolla g/ml) 2 ampollas IV + t iamina (Benerva) 100 mg 1 ampolla IM/IVIM/IV
Origen enól ico Origen enól ico Tiamina (benerva) 1 ampolla IM/IV Tiamina (benerva) 1 ampolla IM/IV Toxicomano/sospecha Toxicomano/sospecha naloxona (0.4 mg) administrar 1 a naloxona (0.4 mg) administrar 1 a
2 ampollas IV directas, máximo 4 ampollas.2 ampollas IV directas, máximo 4 ampollas. BZDBZD f lumanezilo (Anexate) 1 mg/10 ml f lumanezilo (Anexate) 1 mg/10 ml Dosis: 0.3 mg (3 ml) cada 30 – 60 seg, Max 6 veces (2 Dosis: 0.3 mg (3 ml) cada 30 – 60 seg, Max 6 veces (2
mg). mg). Si hay respuesta Si hay respuesta perfusión: 2 ampollas en 250 ml S. perfusión: 2 ampollas en 250 ml S.
glucosado 5% en 5-6 horas. glucosado 5% en 5-6 horas. Contraindicación: sospecha de intoxicación por tóxicos Contraindicación: sospecha de intoxicación por tóxicos
convulsivos. convulsivos. No administrar si se desconoce la causa de la No administrar si se desconoce la causa de la
intoxicación.intoxicación.
Coma o estupor
Hipotermia
Hipertermia
Convulsiones
Agitación
D
Estado mental alteradoEstado mental alterado
CONVULSIONES:CONVULSIONES: DiazepamDiazepam (Valium) (Valium) 10 mg IV di luido en 100 ml de s. 10 mg IV di luido en 100 ml de s.
f isiológico. f isiológico. MidazolamMidazolam (Dormicum amp 5 y 15 mg) (Dormicum amp 5 y 15 mg) 2.5 mg IV hasta cesar la crisis.2.5 mg IV hasta cesar la crisis. Depresión respiratoria: Depresión respiratoria: FlumaneziloFlumanezilo . . Controlar el dolor y agitación con: Controlar el dolor y agitación con: Diazepam (Valium) 5 – 10 mg IV. Diazepam (Valium) 5 – 10 mg IV. En intoxicación por Simpaticomiméticos En intoxicación por Simpaticomiméticos
Haloperidol 5- 10 mg IV o IM Haloperidol 5- 10 mg IV o IM Posteriormente, controlar trastornos Posteriormente, controlar trastornos
hidroelectroli t icos, metabólicos y de hidroelectroli t icos, metabólicos y de temperatura; si los hubiese. temperatura; si los hubiese.
Coma o estupor
Hipotermia
Hipertermia
Convulsiones
Agitación
D
Otras Otras complicacionescomplicaciones
1.1. Obtener antecedentes de Obtener antecedentes de alergiaalergia
2.2. Buscar mioglobina urinaria Buscar mioglobina urinaria (en el hospital).(en el hospital).
Distonía o rigidez
Rabdomiolisis
Alergia o anafilaxia
Conocer la vía de administración y el tiempo Conocer la vía de administración y el tiempo transcurrido.transcurrido.
Vía cutánea: Vía cutánea: Retirar la ropa, lavar con agua y jabón. Cáusticos: Retirar la ropa, lavar con agua y jabón. Cáusticos:
irrigar con agua mínimo 20 min.irrigar con agua mínimo 20 min. Vía Conjuntival: Vía Conjuntival: Irrigación a baja presión con SF 0.9% 20 – 30 min. Irrigación a baja presión con SF 0.9% 20 – 30 min.
Remitir a oftalmología.Remitir a oftalmología. Vía Inhalatoria: (PAS)Vía Inhalatoria: (PAS) Autoprotección, retirarse del ambiente contaminado, Autoprotección, retirarse del ambiente contaminado,
administrar oxígeno (Ventimask al 50% – 90%).administrar oxígeno (Ventimask al 50% – 90%). Vía digestiva.Vía digestiva.
PREVENIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO
DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA
Vía digestiva: Vía digestiva: Técnicas para disminuir la absorción del tóxico.Técnicas para disminuir la absorción del tóxico. - Inducción del vómito.- Inducción del vómito. - Lavado gástrico.- Lavado gástrico. - Carbón activado.- Carbón activado. - Lavado intestinal.- Lavado intestinal. - Endoscopia y cirugía.- Endoscopia y cirugía.
PREVENIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO
Descontaminación digestivaDescontaminación digestiva
Indicaciones:Indicaciones:- Tóxico conocido con elevada peligrosidad (ej: digoxina) Tóxico conocido con elevada peligrosidad (ej: digoxina)
o dosis potencialmente tóxicas o con riesgo de secuelas o dosis potencialmente tóxicas o con riesgo de secuelas (ej: BZD)(ej: BZD)
- Tóxico desconocido: con sospecha de alta peligrosidad, Tóxico desconocido: con sospecha de alta peligrosidad, dosis alta o sintomas de alarma.dosis alta o sintomas de alarma.
- Varios tóxicos.Varios tóxicos.
Inducción del vómito.Inducción del vómito. - De elección en:- De elección en: Niños, no tolerancia al lavado gástrico y en el domicilio Niños, no tolerancia al lavado gástrico y en el domicilio
del paciente ante toxicidad leve.del paciente ante toxicidad leve. - Contraindicaciones: - Contraindicaciones: Coma/disminución del nivel de conciencia, ingesta de Coma/disminución del nivel de conciencia, ingesta de
cáusticos, aguarrás, hidrocarburos, barnices, o con cáusticos, aguarrás, hidrocarburos, barnices, o con antecedentes de alteraciones de coagulación.antecedentes de alteraciones de coagulación.
En convulsiones, embarazadas y En convulsiones, embarazadas y << 6 meses. 6 meses. - Jarabe de ipecacuana: no se comercializa.- Jarabe de ipecacuana: no se comercializa. Efectos adversos: fiebre, somnolencia, diarrea, vómitos Efectos adversos: fiebre, somnolencia, diarrea, vómitos
prolongados, síndrome de Mallory – Weiss, neumonía prolongados, síndrome de Mallory – Weiss, neumonía por aspiración, retraso de la acción de carbón activado o por aspiración, retraso de la acción de carbón activado o antídotos orales.antídotos orales.
Lavado gástrico.Lavado gástrico. - - Intoxicaciones graves y potencialmente mortales.Intoxicaciones graves y potencialmente mortales. Tiempo máx.: 60 min. Tiempo máx.: 60 min. Excepto: ATD tricíclicos, opioides o salicilatos (12 hr)Excepto: ATD tricíclicos, opioides o salicilatos (12 hr) - Contraindicaciones: - Contraindicaciones: Depresión respiratoria (salvo si se ha aislado la vía Depresión respiratoria (salvo si se ha aislado la vía
aérea), ingesta de cáusticos y derivados de petróleo, aérea), ingesta de cáusticos y derivados de petróleo, riesgo hemorrágico o perforación. riesgo hemorrágico o perforación.
Evitarlo en deterioro del nivel de conciencia si no IOT.Evitarlo en deterioro del nivel de conciencia si no IOT. - Técnica: SNG, lavar con s. fisiológico, máximo 3 litros. - Técnica: SNG, lavar con s. fisiológico, máximo 3 litros.
Posteriormente, carbón activado (50 g de polvo para Posteriormente, carbón activado (50 g de polvo para diluir) y pinzar.diluir) y pinzar.
- Efectos adversos: - Efectos adversos: Broncoaspiración, laringoespasmo, daño mecánico, Broncoaspiración, laringoespasmo, daño mecánico,
estimulación vagal.estimulación vagal.
LAVADO GÁSTRICO
LAVADO GÁSTRICO
MATERIAL Y TECNICA
Nunca fuera del hospital! Personal experimentado Paciente cooperativo
– Posición: lateral izquierda, cabeza baja– Intubación endotraqueal (si necesario)– Sonda gástrica de buen calibre (oro-gástrica)– Administrar alícuotas de 200 - 300 mL – Después de la ASPIRACION GASTRICA
LAVADO GÁSTRICO
COMPLICACIONES– Espasmo laríngeo – Regurgitacion gástrica – Lesiones esofágicas y gástricas– Pneumotórax– Empiema por carbón– Extrasístoles, elevación ST – Hipernatremia– Intoxicación hídrica– Hipotermia– Hemorragia conjuntival
LAVADO GÁSTRICO
PRECAUCIONES
– Embarazo (tardío)– Condiciones cardíacas– Depresión potencial del SNC– Cuidado de tubos
LAVADO GÁSTRICO
CONTRAINDICACIONES
– Via aérea no protegida– Ingestión de hidrocarburos, corrosivos,
espumantes– Cirugía reciente– Estado clínico inestable– Embarazo?
CARBON ACTIVADO
Carbón activado:Carbón activado: - Dosis: 1-2 g/Kg. de peso diluido en 8 ml de diluyente - Dosis: 1-2 g/Kg. de peso diluido en 8 ml de diluyente
por cada gramo. por cada gramo. Sorbitol (evita estreñimiento), agua o zumo (en niños).Sorbitol (evita estreñimiento), agua o zumo (en niños). - No efectivo en:- No efectivo en: Intoxicación por alcoholes, organofosforados, Intoxicación por alcoholes, organofosforados,
carbamatos, ácidos, potasio, DDT, álcalis, hierro y litio.carbamatos, ácidos, potasio, DDT, álcalis, hierro y litio. - Efectos adversos: - Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. - Contraindicado: Intox. por corrosivos/causticos.- Contraindicado: Intox. por corrosivos/causticos.
Diuresis forzadaDiuresis forzada Aumenta FG del tóxico, aumentando su excreción. El Aumenta FG del tóxico, aumentando su excreción. El
objetivo: diuresis de 5 – 10 ml/h (500 ml/h). La diuresis objetivo: diuresis de 5 – 10 ml/h (500 ml/h). La diuresis forzada ácida está en desuso.forzada ácida está en desuso.
Indicaciones: intoxicaciones graves (barbitúricos, Indicaciones: intoxicaciones graves (barbitúricos, salicilatos, flúor, etc.).salicilatos, flúor, etc.).
Contraindicada: EAP, edema cerebral e IR.Contraindicada: EAP, edema cerebral e IR. Realización en Hospital.Realización en Hospital.
ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Depuración extrarrenalDepuración extrarrenal Indicaciones: tóxicos hidrosolubles, o liposolubles con capacidad Indicaciones: tóxicos hidrosolubles, o liposolubles con capacidad
depurativa, cuyas dosis absorbidas son potencialmente letales.depurativa, cuyas dosis absorbidas son potencialmente letales. Contraindicaciones: Existencia de antídoto eficaz, toxicidad Contraindicaciones: Existencia de antídoto eficaz, toxicidad
escasa, toxicidad irreversible (Organofosforados), toxicidad escasa, toxicidad irreversible (Organofosforados), toxicidad inmediata (cianuro).inmediata (cianuro).
Tipos de técnicas:Tipos de técnicas: HemodiálisisHemodiálisis Diálisis peritonealDiálisis peritoneal HemoperfusiónHemoperfusión PlasmaféresisPlasmaféresis Exanguinotrasfusió. Exanguinotrasfusió.
ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
DisposiciónDisposición
Consulta con ToxicologíaConsulta con Toxicología Evaluación psiquiátricaEvaluación psiquiátrica
Consulta con un INT
ANTIDOTOS
Último paso. Siempre es primero la resucitación y estabilización del intoxicado y en la mayoría de casos la descontaminación será el pilar del tratamiento.
Por ejemplo:Si iniciamos atropinización en un paciente hipoxémico paro cardiaco con la primera dosis; por esto será importante primero aspirar secreciones y oxigenar a este paciente.
Tóxico Antídoto Paracetamol Acetilcisteína Organofosforado Atropina y pralidoxima Carbamatos Atropina Rodenticidas cumarínicos Vitamina K Metanol Etanol Benzodiazepinas Flumazenil Opiáceos Naloxona Mercurio, arsénico Dimercaprol Mercurio, plomo Penicilamina
ANTIDOTOS
TRATAMIENTO EN APSTRATAMIENTO EN APS
1. Mantener la vía respiratoria permeable. 2. Prevenir el shock3. Trasladar al paciente.
RESUMEN
En el hospitalEn el hospital
ECG, Pruebas de ECG, Pruebas de laboratorio e imagen.laboratorio e imagen.
Estado Osmolar
Acidosis Anión gap
Hiper/hipoglucemia
Hiper/hiponatremia
Hiper/hipokalemia
Falla renal
Falla hepático
Laboratorio de análisis toxicológico
Rayos X tórax/abdominal
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