MANEJO DE INTOXICACIONES AGUDAS

Dr.Ricardo Carpio GuzmanEmergencia REBAGLIATI

Docente Medicina UPCPresidente APTOX

CONSIDERACIONES GENERALES

Intoxicaciones agudas y crónicas.

Gravedad de la intoxicación.

Médico preparado para actuar de forma inmediata.

Si se busca primero el antídoto se corre riesgo de muerte del paciente.

Tratamos intoxicados no tóxicos.

INTOXICACIONESINTOXICACIONES AGUDASAGUDAS

Tóxico:Tóxico: Toda sustancia que a Toda sustancia que a dosis específicasdosis específicas, provoca , provoca

efectos nocivos a través de una acción química. efectos nocivos a través de una acción química. Los tóxicos más frecuentes son:Los tóxicos más frecuentes son: Psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos) Psicofármacos (benzodiacepinas, antidepresivos) drogas de abuso (opioides, cocaína, otros) y el drogas de abuso (opioides, cocaína, otros) y el

alcohol.alcohol.

El difícil encuadre de los síntomas ysignos presentados por el pacientedentro de una enfermedad clásica.

La presencia de un estado clínico grave,de comienzo súbito en una persona sinantecedentes de enfermedad.

DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHA

Diagnóstico de las intoxicacionesagudas

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES

Interrogatorio directo e indirecto

Meticulosa inspeccióndel lugar donde se encontró al intoxicado

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES

Sintomatología, signología yexploración física

Datos del laboratorio (investigaciones bioquímicas ytoxicológicas)

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

EXÁMENES DELABORATORIO

DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES (Cont...)

¿Qué? ........ Identificación, tipo de sustancia

¿Cuánto? .. Posible cantidad incorporada al

organismo

¿Cómo? .... Vía de entrada

DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES (Cont...)

¿Cuándo? .... Tiempo transcurrido desde el accidente

¿Dónde? ..... Lugar donde ocurrió (vía pública,

domicilio, lugar de trabajo)

Relativo al tóxico involucrado puedenpresentarse tres casos:

Cuando se ha absorbido un tóxico conocido.

El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocido.

1

2

La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedades.

3

VIAS VIAS

• DigestivaDigestiva

• InhalatoriaInhalatoria

• ConjuntivalConjuntival

• CutáneaCutánea

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Neurológica.Neurológica.Cardiopulmonar.Cardiopulmonar.Metabólica.Metabólica.Digestiva.Digestiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA

NeurológicaNeurológica : : Evaluar el nivel de conciencia Evaluar el nivel de conciencia Síndrome depresor/ estimulante: Síndrome depresor/ estimulante:

colinérgico (parasimpaticomimético), colinérgico (parasimpaticomimético), opiáceo, hipnótico – sedante, opiáceo, hipnótico – sedante, anticolinérgico y simpaticomimético.anticolinérgico y simpaticomimético.

EXPLORACIÓN FÍSICA

NeurológicaNeurológica : : Tamaño pupilar - Miosis Síndrome colinérgico (Organofosforados y carbamatos) Opiáceos Sedantes - Midriasis Síndrome anticolinérgico (atropina) Síndrome simpaticomimético (cocaína) - Arreactivas: Barbitúricos, cianuro, monóxido de carbono

EXPLORACIÓN FÍSICA

CardiopulmonarCardiopulmonar : : Permeabilidad de la vía aérea, TA, FC, FR, Permeabilidad de la vía aérea, TA, FC, FR,

ECG y estabilidad hemodinámica. ECG y estabilidad hemodinámica. La La principal causaprincipal causa de morbimortalidad es la de morbimortalidad es la

inadecuada ventilación resultante en hipoxia y inadecuada ventilación resultante en hipoxia y arritmias.arritmias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

MetabólicoMetabólico : : Hiper/hipotermia, acidosis metabólica, Hiper/hipotermia, acidosis metabólica,

insuficiencia renal, trastornos insuficiencia renal, trastornos hidroelectroliticos, del equilibrio ácido – base, hidroelectroliticos, del equilibrio ácido – base, entre otros.entre otros.

DigestivosDigestivos : : Desde náuseas y vómitos a íleo paralítico, Desde náuseas y vómitos a íleo paralítico,

pancreatitis, diarrea, perforación, entre otros.pancreatitis, diarrea, perforación, entre otros.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Antes de eliminar el tóxicoAntes de eliminar el tóxico:: Valorar la situación clínica del paciente, Valorar la situación clínica del paciente,

utilizando medidas de reanimación y soporte utilizando medidas de reanimación y soporte con el fin de mantener las constantes vitales.con el fin de mantener las constantes vitales.

Método conservador y no agresivo.Método conservador y no agresivo.

Tratamiento

Orden cronológico:Orden cronológico: a) Medidas de estabilizacióna) Medidas de estabilización b) Medidas para disminuir absorción del tóxico.b) Medidas para disminuir absorción del tóxico. c) Aplicación de adsorbentes y antídotos.c) Aplicación de adsorbentes y antídotos. d) Extracción del tóxico.d) Extracción del tóxico. e) Lugar de ingreso del paciente.e) Lugar de ingreso del paciente.

Tratamiento

A

B

C

Vía aérea permeable.

Ventilación y oxigenación.

Función cardiovascular.

Sostén de las funciones vitales:

Mantener vivo al paciente

LO PRIMERO

D Valoración neurológica.

RespiraciónRespiración

1.1. Obtener gases arteriales Obtener gases arteriales 2.2. Asistir con balón-mascaril laAsistir con balón-mascaril la3.3. Dar oxígeno suplementarioDar oxígeno suplementario

Fallo ventilatorio

Hipoxia

Broncoespasmo

A Vía aérea permeable

B Función respiratoria

C Función cardiovascular

CirculaciónCirculación

1.1. Medir constantes vitales.Medir constantes vitales.2.2. Monitoreo EKG.Monitoreo EKG.3.3. Canalizar 1-2 venas.Canalizar 1-2 venas.4.4. Obtener análisis de Obtener análisis de

sangre rutinario (en sangre rutinario (en hospital)hospital)

Bradicardia/bloqueo AVIntervalo QRS prolongado

Taquicardia

Arritmia ventricular

Hipotensión

Hipertensión severa

Estado mental alteradoEstado mental alterado

COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO:COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO: Monitorizar CVMonitorizar CV Canalizar vía venosa periférica. Canalizar vía venosa periférica. Oxigenoterapia Oxigenoterapia Determinar glicemia capilar Determinar glicemia capilar hipogl icemia: Glucosmon (5 hipogl icemia: Glucosmon (5

g/ml) 2 ampollas IV + t iamina (Benerva) 100 mg 1 ampolla g/ml) 2 ampollas IV + t iamina (Benerva) 100 mg 1 ampolla IM/IVIM/IV

Origen enól ico Origen enól ico Tiamina (benerva) 1 ampolla IM/IV Tiamina (benerva) 1 ampolla IM/IV Toxicomano/sospecha Toxicomano/sospecha naloxona (0.4 mg) administrar 1 a naloxona (0.4 mg) administrar 1 a

2 ampollas IV directas, máximo 4 ampollas.2 ampollas IV directas, máximo 4 ampollas. BZDBZD f lumanezilo (Anexate) 1 mg/10 ml f lumanezilo (Anexate) 1 mg/10 ml Dosis: 0.3 mg (3 ml) cada 30 – 60 seg, Max 6 veces (2 Dosis: 0.3 mg (3 ml) cada 30 – 60 seg, Max 6 veces (2

mg). mg). Si hay respuesta Si hay respuesta perfusión: 2 ampollas en 250 ml S. perfusión: 2 ampollas en 250 ml S.

glucosado 5% en 5-6 horas. glucosado 5% en 5-6 horas. Contraindicación: sospecha de intoxicación por tóxicos Contraindicación: sospecha de intoxicación por tóxicos

convulsivos. convulsivos. No administrar si se desconoce la causa de la No administrar si se desconoce la causa de la

intoxicación.intoxicación.

Coma o estupor

Hipotermia

Hipertermia

Convulsiones

Agitación

D

Estado mental alteradoEstado mental alterado

CONVULSIONES:CONVULSIONES: DiazepamDiazepam (Valium) (Valium) 10 mg IV di luido en 100 ml de s. 10 mg IV di luido en 100 ml de s.

f isiológico. f isiológico. MidazolamMidazolam (Dormicum amp 5 y 15 mg) (Dormicum amp 5 y 15 mg) 2.5 mg IV hasta cesar la crisis.2.5 mg IV hasta cesar la crisis. Depresión respiratoria: Depresión respiratoria: FlumaneziloFlumanezilo . . Controlar el dolor y agitación con: Controlar el dolor y agitación con: Diazepam (Valium) 5 – 10 mg IV. Diazepam (Valium) 5 – 10 mg IV. En intoxicación por Simpaticomiméticos En intoxicación por Simpaticomiméticos

Haloperidol 5- 10 mg IV o IM Haloperidol 5- 10 mg IV o IM Posteriormente, controlar trastornos Posteriormente, controlar trastornos

hidroelectroli t icos, metabólicos y de hidroelectroli t icos, metabólicos y de temperatura; si los hubiese. temperatura; si los hubiese.

Coma o estupor

Hipotermia

Hipertermia

Convulsiones

Agitación

D

Otras Otras complicacionescomplicaciones

1.1. Obtener antecedentes de Obtener antecedentes de alergiaalergia

2.2. Buscar mioglobina urinaria Buscar mioglobina urinaria (en el hospital).(en el hospital).

Distonía o rigidez

Rabdomiolisis

Alergia o anafilaxia

Conocer la vía de administración y el tiempo Conocer la vía de administración y el tiempo transcurrido.transcurrido.

Vía cutánea: Vía cutánea: Retirar la ropa, lavar con agua y jabón. Cáusticos: Retirar la ropa, lavar con agua y jabón. Cáusticos:

irrigar con agua mínimo 20 min.irrigar con agua mínimo 20 min. Vía Conjuntival: Vía Conjuntival: Irrigación a baja presión con SF 0.9% 20 – 30 min. Irrigación a baja presión con SF 0.9% 20 – 30 min.

Remitir a oftalmología.Remitir a oftalmología. Vía Inhalatoria: (PAS)Vía Inhalatoria: (PAS) Autoprotección, retirarse del ambiente contaminado, Autoprotección, retirarse del ambiente contaminado,

administrar oxígeno (Ventimask al 50% – 90%).administrar oxígeno (Ventimask al 50% – 90%). Vía digestiva.Vía digestiva.

PREVENIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO

DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA

Vía digestiva: Vía digestiva: Técnicas para disminuir la absorción del tóxico.Técnicas para disminuir la absorción del tóxico. - Inducción del vómito.- Inducción del vómito. - Lavado gástrico.- Lavado gástrico. - Carbón activado.- Carbón activado. - Lavado intestinal.- Lavado intestinal. - Endoscopia y cirugía.- Endoscopia y cirugía.

PREVENIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Descontaminación digestivaDescontaminación digestiva

Indicaciones:Indicaciones:- Tóxico conocido con elevada peligrosidad (ej: digoxina) Tóxico conocido con elevada peligrosidad (ej: digoxina)

o dosis potencialmente tóxicas o con riesgo de secuelas o dosis potencialmente tóxicas o con riesgo de secuelas (ej: BZD)(ej: BZD)

- Tóxico desconocido: con sospecha de alta peligrosidad, Tóxico desconocido: con sospecha de alta peligrosidad, dosis alta o sintomas de alarma.dosis alta o sintomas de alarma.

- Varios tóxicos.Varios tóxicos.

Inducción del vómito.Inducción del vómito. - De elección en:- De elección en: Niños, no tolerancia al lavado gástrico y en el domicilio Niños, no tolerancia al lavado gástrico y en el domicilio

del paciente ante toxicidad leve.del paciente ante toxicidad leve. - Contraindicaciones: - Contraindicaciones: Coma/disminución del nivel de conciencia, ingesta de Coma/disminución del nivel de conciencia, ingesta de

cáusticos, aguarrás, hidrocarburos, barnices, o con cáusticos, aguarrás, hidrocarburos, barnices, o con antecedentes de alteraciones de coagulación.antecedentes de alteraciones de coagulación.

En convulsiones, embarazadas y En convulsiones, embarazadas y << 6 meses. 6 meses. - Jarabe de ipecacuana: no se comercializa.- Jarabe de ipecacuana: no se comercializa. Efectos adversos: fiebre, somnolencia, diarrea, vómitos Efectos adversos: fiebre, somnolencia, diarrea, vómitos

prolongados, síndrome de Mallory – Weiss, neumonía prolongados, síndrome de Mallory – Weiss, neumonía por aspiración, retraso de la acción de carbón activado o por aspiración, retraso de la acción de carbón activado o antídotos orales.antídotos orales.

Lavado gástrico.Lavado gástrico. - - Intoxicaciones graves y potencialmente mortales.Intoxicaciones graves y potencialmente mortales. Tiempo máx.: 60 min. Tiempo máx.: 60 min. Excepto: ATD tricíclicos, opioides o salicilatos (12 hr)Excepto: ATD tricíclicos, opioides o salicilatos (12 hr) - Contraindicaciones: - Contraindicaciones: Depresión respiratoria (salvo si se ha aislado la vía Depresión respiratoria (salvo si se ha aislado la vía

aérea), ingesta de cáusticos y derivados de petróleo, aérea), ingesta de cáusticos y derivados de petróleo, riesgo hemorrágico o perforación. riesgo hemorrágico o perforación.

Evitarlo en deterioro del nivel de conciencia si no IOT.Evitarlo en deterioro del nivel de conciencia si no IOT. - Técnica: SNG, lavar con s. fisiológico, máximo 3 litros. - Técnica: SNG, lavar con s. fisiológico, máximo 3 litros.

Posteriormente, carbón activado (50 g de polvo para Posteriormente, carbón activado (50 g de polvo para diluir) y pinzar.diluir) y pinzar.

- Efectos adversos: - Efectos adversos: Broncoaspiración, laringoespasmo, daño mecánico, Broncoaspiración, laringoespasmo, daño mecánico,

estimulación vagal.estimulación vagal.

LAVADO GÁSTRICO

LAVADO GÁSTRICO

MATERIAL Y TECNICA

Nunca fuera del hospital! Personal experimentado Paciente cooperativo

– Posición: lateral izquierda, cabeza baja– Intubación endotraqueal (si necesario)– Sonda gástrica de buen calibre (oro-gástrica)– Administrar alícuotas de 200 - 300 mL – Después de la ASPIRACION GASTRICA

LAVADO GÁSTRICO

COMPLICACIONES– Espasmo laríngeo – Regurgitacion gástrica – Lesiones esofágicas y gástricas– Pneumotórax– Empiema por carbón– Extrasístoles, elevación ST – Hipernatremia– Intoxicación hídrica– Hipotermia– Hemorragia conjuntival

LAVADO GÁSTRICO

PRECAUCIONES

– Embarazo (tardío)– Condiciones cardíacas– Depresión potencial del SNC– Cuidado de tubos

LAVADO GÁSTRICO

CONTRAINDICACIONES

– Via aérea no protegida– Ingestión de hidrocarburos, corrosivos,

espumantes– Cirugía reciente– Estado clínico inestable– Embarazo?

CARBON ACTIVADO

Carbón activado:Carbón activado: - Dosis: 1-2 g/Kg. de peso diluido en 8 ml de diluyente - Dosis: 1-2 g/Kg. de peso diluido en 8 ml de diluyente

por cada gramo. por cada gramo. Sorbitol (evita estreñimiento), agua o zumo (en niños).Sorbitol (evita estreñimiento), agua o zumo (en niños). - No efectivo en:- No efectivo en: Intoxicación por alcoholes, organofosforados, Intoxicación por alcoholes, organofosforados,

carbamatos, ácidos, potasio, DDT, álcalis, hierro y litio.carbamatos, ácidos, potasio, DDT, álcalis, hierro y litio. - Efectos adversos: - Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. - Contraindicado: Intox. por corrosivos/causticos.- Contraindicado: Intox. por corrosivos/causticos.

Diuresis forzadaDiuresis forzada Aumenta FG del tóxico, aumentando su excreción. El Aumenta FG del tóxico, aumentando su excreción. El

objetivo: diuresis de 5 – 10 ml/h (500 ml/h). La diuresis objetivo: diuresis de 5 – 10 ml/h (500 ml/h). La diuresis forzada ácida está en desuso.forzada ácida está en desuso.

Indicaciones: intoxicaciones graves (barbitúricos, Indicaciones: intoxicaciones graves (barbitúricos, salicilatos, flúor, etc.).salicilatos, flúor, etc.).

Contraindicada: EAP, edema cerebral e IR.Contraindicada: EAP, edema cerebral e IR. Realización en Hospital.Realización en Hospital.

ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

Depuración extrarrenalDepuración extrarrenal Indicaciones: tóxicos hidrosolubles, o liposolubles con capacidad Indicaciones: tóxicos hidrosolubles, o liposolubles con capacidad

depurativa, cuyas dosis absorbidas son potencialmente letales.depurativa, cuyas dosis absorbidas son potencialmente letales. Contraindicaciones: Existencia de antídoto eficaz, toxicidad Contraindicaciones: Existencia de antídoto eficaz, toxicidad

escasa, toxicidad irreversible (Organofosforados), toxicidad escasa, toxicidad irreversible (Organofosforados), toxicidad inmediata (cianuro).inmediata (cianuro).

Tipos de técnicas:Tipos de técnicas: HemodiálisisHemodiálisis Diálisis peritonealDiálisis peritoneal HemoperfusiónHemoperfusión PlasmaféresisPlasmaféresis Exanguinotrasfusió. Exanguinotrasfusió.

ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

DisposiciónDisposición

Consulta con ToxicologíaConsulta con Toxicología Evaluación psiquiátricaEvaluación psiquiátrica

Consulta con un INT

ANTIDOTOS

Último paso. Siempre es primero la resucitación y estabilización del intoxicado y en la mayoría de casos la descontaminación será el pilar del tratamiento.

Por ejemplo:Si iniciamos atropinización en un paciente hipoxémico paro cardiaco con la primera dosis; por esto será importante primero aspirar secreciones y oxigenar a este paciente.

Tóxico Antídoto Paracetamol Acetilcisteína Organofosforado Atropina y pralidoxima Carbamatos Atropina Rodenticidas cumarínicos Vitamina K Metanol Etanol Benzodiazepinas Flumazenil Opiáceos Naloxona Mercurio, arsénico Dimercaprol Mercurio, plomo Penicilamina

ANTIDOTOS

TRATAMIENTO EN APSTRATAMIENTO EN APS

1. Mantener la vía respiratoria permeable. 2. Prevenir el shock3. Trasladar al paciente.

RESUMEN

En el hospitalEn el hospital

ECG, Pruebas de ECG, Pruebas de laboratorio e imagen.laboratorio e imagen.

Estado Osmolar

Acidosis Anión gap

Hiper/hipoglucemia

Hiper/hiponatremia

Hiper/hipokalemia

Falla renal

Falla hepático

Laboratorio de análisis toxicológico

Rayos X tórax/abdominal