manejo médico de las enfermedades tiroideas dr. jacinto santiago mejía depto. de farmacología...

Manejo médico de las enfermedades tiroideas

Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de Farmacología

Fac. Medicina, UNAMDic de 2010

Frío, trauma, estrés

TIROIDES:• Es la glándula

endocrina más grande del cuerpo (20-25g)

Cuál es su histología?

• Unidad anatomofuncional: folículo tiroideo:– Cél. epiteliales cuboidales– Interior del folículo: líquido

rico en proteínas (coloide) que contiene tiroglobulina

CÉL. FOLICULAR

COLOIDE

¿Qué hormonas secreta la tiroides?

• Tiroxina (tetrayodotironina o T4) y Triyodotironina (T3).– Son aa. tirosina unido

covalentemente al yodo– Se almacenan unidas a

tiroglobulina

• Nota: las células C secretan calcitonina.

El # y la posición de los yodos sobre el anillo aromático es importante.

• tiroxina (L-3,5,3',5'-tetrayodotironina)

• triyodotironina (L-3,5,3'-triyodotironina).

Pasos en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas

1. Captura de yodo plasmático 2. Oxidación del yodo (peroxidasa)

3. Yodación de los aa. tirosina4. Acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4

PEROXIDASA TIROIDEA, síntesis de hormonas tiroideas

• Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares

• Cataliza dos reacciones secuenciales: Cataliza dos reacciones secuenciales:

– Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación del Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación del yodo".yodo".

– Síntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinasSíntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinas

• H.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológicaH.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológica

5. Endocitosis de tiroglobulina del coloide a la célula folicular 6. Rompimiento de tiroglobulina

7. Secreción lisosomal T3 y T4 y liberación al torrente

Conversión de T4 a T3

H.T. se transportan por:

1. Globulina transportadora de tiroxina: 55% T4; 65% T3.

2. albumina : 10% T4; 35% T3

3. Prealbúmina fijadora de tiroxina : 35% T4.

Sitio y mecanismo de accción de hormonas tiroideas• Sitio: receptores nucleares– Se encuentran unidos a la cromatina de las

células blanco.

• La unión de T3 conduce a la producción de nuevos RNAm los cuales codifican para la síntesis de proteínas (enzimas)

• Las proteínas producen efectos celulares atribuidos a las hormonas tiroideas

http://upload.wikimedia.org

receptor de hormona tiroidea (TR) formando un heterodímero con el receptor X retinoide

Receptores para hormonas tiroideas

• Su número depende del tejido:Su número depende del tejido:– Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón, Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón,

músculo esquelético, pulmones e intestinomúsculo esquelético, pulmones e intestino

• Su afinidad por TSu afinidad por T44 es 10 veces menor que T es 10 veces menor que T33..

• La inanición reduce el número de receptores para TLa inanición reduce el número de receptores para T33..

¿Cuáles son sus efectos?

1. tasa metabólica2. Glucogenolisis y lipolisis.3. Producción de calor (calorigénico).4. Estimulan el crecimiento somático.5. Indispensable en el desarrollo del SNC.

Hormonas tiroideas, blanco mitocondrial

Aumentan el consumo de Aumentan el consumo de oxígeno en órg. oxígeno en órg. metabólicamente muy metabólicamente muy activos:activos:•Corazón, músculo Corazón, músculo estriado, hígado y riñón.estriado, hígado y riñón.•Generación de calor por Generación de calor por usar ATP al aumentar la usar ATP al aumentar la actividad de la Naactividad de la Na++-K-K++--ATPasaATPasa

•Cerebro, gónadas y bazo Cerebro, gónadas y bazo sin estos efectos.sin estos efectos.

Hormonas tiroideas, regulación

• Secreción regulada por hipotálamo (TRH), Secreción regulada por hipotálamo (TRH), hipófisis (TSH) y por el yodo plasmáticohipófisis (TSH) y por el yodo plasmático

• TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides provocando:provocando:

1.1. hipertrofia e hiperplasia celular, hipertrofia e hiperplasia celular,

2. vascularización de la glándula, vascularización de la glándula,

3. todos los pasos biosintéticos ytodos los pasos biosintéticos y

4.4. liberación de Tliberación de T33 y T y T44

I¯ (fisiológico)

Typical serum TSH responses to the administration of a single intravenous bolus of TRH at time 0 in various conditions.

Enfermedades Enfermedades tiroideas:tiroideas:

HipotiroidismoHipotiroidismo- CongénitoCongénito- AdquiridoAdquirido

Hipertiroidismo Hipertiroidismo - Enf. de Graves,Enf. de Graves,- Bocio tóxico Bocio tóxico

multinodularmultinodular

Hipotiroidismo

Causas principales:• Falla 1ª de la glándula tiroides• Falla 2ª (deficiencia de TRH y/o TSH)• Ingesta dietética inadecuada de yodo– El hipotiroidismo en adultos: mixedema– Si está presente al nacimiento: cretinismo

Cretinismo

• Característica principales:– dwarfismo;– Retardo mental– Es reversible con terapia

de de reemplazo (si se detecta con el screening neonatal)

Cx del hipotiroidismo

• Metabólismo disminuido (hasta un 40%).• Intolerancia al frío (falta de efecto calorigénico).• Aumento de peso (metabolismo reducido).• Fatiga (poca producción de energía).• Bradicardia, pulso débil, corazón aumentado, en ocasiones cambios ECG

(bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas)• Dimininución de estado de alerta, lenguaje lento, memoría pobre

(efectos del SNC)• Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de

mucopolisacáridos) y seca - mixedema.• En mujeres, anovulación

Tx: terapia de reemplazo

• Levotiroxina, es la mejor terapia de remplazo, todas las acciones que T4 endógena

• Triyodotironina (liotironina, T3), todas las acciones que T3 endógena (i.v.) (rara vez se usa)

• Mezcla de hormonas tiroideas p/personas jóvenes.

TX DEL HIPOTIROIDISMO

T3 y T4 sintética

T3 sintéticaT4 sintética

LEVOTIROXINA LIOTRIX

(mezcla)

LIOTIRONINA

Levotiroxina sódica

• Fármaco sintético (oral, im, iv)

Usos: Hipotiroidismo Coma mixedematoso

La dosis requiere de ajustes

• Dosis promedio: 1.7 mcg/kg/día. – (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca)

• Dosis creciente en niños:– 0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses– 1-5, 6-12, mayor de 12 años, pubertad

Coma mixedematoso

Tx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg IV; segundo día, 100 a 300 mcg IV; después, dosis menores hasta q’ tolere vía oral…

• Hipotermia (75%) y coma, hipoglicemia, bradicardia e hipotensión, atonía gastrointestinal,

• Derrame pleural, pericárdico y peritoneal

Contraindicaciones, …

1. Infarto al miocardio2. Trotoxicosis; subclínica o

evidente3. Tratamiento de la

obesidad y pérdida de peso

4. Insuficiencia adrenal no corregida: podría precipitar una crisis adrenal aguda

• Categoría B en el embarazo

• Compatible con la lactación

• EA graves: infarto al miocardio, daño hepático, osteopenia, pseudotumor cerebri, convulsiones.

• Interacciones: esteroides.

Liotironina (T3)

Usos:Hipotiroidismo

(adquirido y congénito)Precoma y coma

mixedematosoBocio simple

• Contraindicaciones: insificiencia adrenal, hipertensión descontrolada…

• Categoría A en el embarazo.

• RAF: arritmias, sudoración, cefalea

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)

• Exceso en la secreción de hormonas tiroideas.• La enf de Graves (85% de casos). Puede acompañarse de bocio

– Metabólismo elevado– Excesiva producción de calor (sudoración, intolerancia al calor).– Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de

comida– Debilidad – desgaste muscular– Problemas cardiovasculares- palpitaciones.– Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxioso– Signos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).

TIONAMIDAS

(ANTITIROIDEOS)

ISÓTOPO RADIOACTIVO

DOSIS ALTAS DE YODO

131I

PROPILTIURACILO

METIMAZOLYODURO DE POTASIO

Fármacos útiles en el tratamiento del hipertiroidismo

Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismo

• inhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro en yodo elemental), evitando la yodación de la tirosina

Antitiroideos, otros efectos

• También tienen efectos inmunosupresores: p.ej., inducen apoptosis en linfocitos intratiroideos.

– Efecto benéfico en pacientes con tiroiditis autoinmune (enf. de Graves)

• Propiltiuracilo reduce la conversión (desyodación) de T4 a T3 en tejidos periféricos– Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea

Usos

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)– Enfermedad de Graves– Tormenta tiroidea (liberación masiva

de hormonas tiroideas)

• Otros: p/aminorar el hipertiroidismo en la preparación para– tiroidectomía parcial– terapia con yodo-131.

Contraindicaciones: lactación, embarazo

Hipertiroidismo

Ambos antitiroideos, reacciones adversas

• Erupciones cutáneas pruriginosas (el más frecuente), resolver con antihistmínicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias gastrointestinales.

• Grave: agranulositosis (<500 granulocitos por ml) reversible– Manifestación: dolor de garganta y fiebre (infección). Indicación para

suspender antitiroideos y dar Tx antimicrobiano• Atraviesan placenta, cuidado en el embarazo por el riesgo de bocio y

cretinismo fetal (categoría D)

Yoduro de potasio (dosis altas)

• Disminuye la actividad de la tiroides• Reduce la secreción (de manera transitoria)

y la vascularidad de la glándula• Se usa disuelta como yoduro de potasio

(Lugol)Indicaciones: tirotoxicosis por

– Enf. de Graves, – tormenta tiroidea y– Involución de tiroides (admón 10-15

días antes) Para proteger a la glándula por daños de

radiación.

Efecto de tiouracilo más yoduro de potasio

Hipertiroidismo, potenciación de catecolaminas:

• La hiperactividad de tiroides se asemeja a la sobreactividad del sistema nervioso simpático, pero no cursan con catecolaminas.

– Posible receptores beta o aumento de su sensibilidad; reflejados en la actividad cardiovascular, retardo y retracción de los párpados, temblor sudoración excesiva, ansiedad y nerviosismo.

Terapéutica adicional

• El propranolol suprime temporalmente los signos y síntomas de la tirotoxicosis mientras se espera el efecto de los fármacos antitiroideos.

Lecturas recomendadas

• Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007

• Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20

• Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J 2006;82:552-8.

• The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.• Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs

(2008). Disponibe en: http://www.recal.mvm.ed.ac.uk/library.asp