manejo laparoscÓpico del embarazo ectÓpico embarazo cornual, salpinguectomía, salpingostomía...

MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Embarazo cornual, salpinguectomía, salpingostomía

ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Marqués de ValdecillaS.C.S.

INTRODUCCIÓN

La incidencia del ectópico intersticial está aumentando.

El tratamiento tradicional con laparotomia, histerectomia o resección cornual se asocian con morbilidad alta y afectación de la fertilidad.

Se han incorporado diversos tratamientos con el objetivo comun de conseguir una minima invasión.

Se ha facilitado por el diagnóstico precoz tanto radiológico como bioquimico.

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

EE INTERSTICIAL Es el segmento tubárico que atraviesa la pared

muscular del útero. Se origina en el ostium tubárico y sigue un camino

tortuoso superior y lateral desde la cavidad uterina hasta el punto en el que la porción istmica sale del fondo.

Mide 1-2 cm de longitud y 0.7 mm de diametro. Tiene una capacidad de expansión mayor que el

resto de la trompa. Por lo que puede cursar asintomatica hasta la

semana 16, con hemorragia catastrófica tras su ruptura.

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

EE INTERSTICIAL Frecuencia: 2-4% de las

gestaciones tubáricas y 1/2500-5000 nacidos vivos.

Mortalidad: 2.5% (x7 EE)

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR EE CORNUAL

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR:

E intrauterino viable implantado en un angulo lateral de la cavidad medial a unión utero-tubárica

Crecimiento asimétrico del útero. 38,5% terminan en aborto. COMPLICACIONES:

Dolor pélvico Sangrado vaginal recurrente Placenta retenida Rotura uterina

LAPAROSCOPIA Bulto asimétrico en angulo uterino medial a lig

redondo

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE CORNUAL:

Gestación en el cuerno de un utero bicorne

Evolución variable dependiendo del tamaño y la distensibilidad del cuerno afectado.

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

TRATAMIENTO Resección en cuña del cuerno Histerectomia Conservador

MTX local y sistemico Cirugia MI:

Resección de la trompa ocupada con preservación del resto del utero

Resección histeroscópica

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

EE INTERSTICIAL. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO: 3 SIGNOS DE SOSPECHA Cavidad uterina vacia Saco gestacional rodeado de miometrio de

menos de 1 cm de espesor Aumento de la vascularización pericornual

Puede ser infradiagnosticado y confundido con gestacion intrauterina.

INTRODUCCIÓN

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

DIAGNÓSTICO

“Un diagnóstico precoz significa mejor pronóstico”

Con los ultimos avances, se diagnostica en la semana 6.9-8.2.

FACTORES DE RIESGO PRESENTACION SIGNOS Y SINTOMAS TVUS RM DIAGNOSTICO QUIRURGICO

DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO Los mismos que ectópico distal 40.6% ectópico previo 37,5% salpinguectomia bilateral o

ipsilateral previa 34,4% FIV 25% ETS

DIAGNÓSTICO

Tulandi T, Al-Jaroudi D. Intersticial pregnancy: results generated from

rhe Society of Reproductive Srgeons Registry. . Obstet Gynecol 2004; 103:47-50.

FACTORES DE RIESGO 54% ectópico previo 54% salpinguectomia bilateral o

ipsilateral previa 29,7% FIV 12,5% ETS

DIAGNÓSTICO

Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a

Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90: 839-43.

PRESENTACION Edad gestacional: 6,9 ±0,3 a 8 ±2 sem Similar a ectópico de otras localizaciones

(7.7 ±0,7 sem)

DIAGNÓSTICO

Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

SIGNOS Y SINTOMAS 48% Dolor abdominal 29% Sangrado vaginal (50-79% EE no I) 22% Rotura y shock hemorragico 33% asintomático Masa anexial dolorosa Dolor a la movilización cervical Aumento asimétrico uterino sensible Abdomen agudo, hemoperitoneo, hipoTA.

DIAGNÓSTICO

Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a

Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90: 839-43.

TVUS Es el diagnóstico inicial 56-71% (8,2-6,9 sem) Dco diferencial con E angular: escaso

miometrio en porción supero lateral del saco CRITERIOS Jafri (1987):

SG excentrico rodeado por capa de miometrio asimétrico

Cavidad uterina vacia Timor-Tritsch (1992): E 88-93% S 40%

Cavidad vacia SG separado al menos 1 cm del angulo lateral de

la cavidad Capa de miometrio< 5mm rodeando el SG

Ackerman (1993): E 98% S 80% Signo de la linea intersticial

DIAGNÓSTICO

TVUS

DIAGNÓSTICO

Two-dimensional transvaginal ultrasound image illustrates the eccentric location of the gestational sac, the empty uterine cavity, the thin myometrial mantle, and the “interstitial line sign,” as denoted by the white arrowhead.(Courtesy of David E. Kauffman, MD, Magee-Womens Hospital of University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA).Moawad. Diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.

RM Si TVUS no es concluyente Dco Diferencial con gestación intrauterina

y angular si latido presente y gestación muy deseada.

CRITERIOS: Bourdel (2007): SG excéntrico Miometrio que rodea el SG con grosor < 5mm. Signo de la linea intersticial que conecta

endometrio y trofoblasto.

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO QUIRURGICO 56-71% se diagnostican antes de cirugia Si no está roto, se percibe como un bulto

asimétrico en la región cornual.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

Depende de: EG al diagnóstico Rotura Deseo de fertilidad

NO QUIRURGICO: Antes de rotura Evita cicatriz en el utero y los riesgos quirurgicos Riesgos: rotura cornual y hemorragia

QUIRURGICO

TRATAMIENTO

NO QUIRURGICO: Expectante: SI βHCG descendente y asintomática

BENEFICIOS: Evitar MTX y cirugia Preservar fertilidad

DESVENTAJAS: Rotura catastrófica Curso impredecible: hospitalización prolongada Riesgo de recurrencia y rotura en proxima gestación

MTX sistemico: en función del nivel de βHCG 94% si < 5000 IU/L 10-20% cirugía por dolor continuo, aumento de

βHCG o rotura MTX local Embolización selectiva de arterias uterinas

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MTX SISTEMICO: 89-94% éxito Máximo 4 dosis Resolución: 19-129 dias INDICACIONES:

Asintomática Ausencia de rotura Dco precoz en primer trimestre

Metaanalisis Barnhart et al: mejor multidosis

TRATAMIENTO

Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84.

MTX SISTEMICO: RIESGOS

Ruptura Recurrencia ectópico instersticial Ruptura en la siguiente gestación

CONTRAINDICACIONES: Rotura Inestabilidad hemodinámica Hipersensibilidad a MTX

TRATAMIENTO

INYECCIÓN LOCAL: GUIA: LPS, HS, ECO CITOTOXICOS:

CLK 20%: en gestaciones heterotópicas ETOPOSIDO ACTINOMICINA D MTX

MTX: No se ha establecido la dosis apropiada: 1mg/kg,

dosis unica 100 mg, 50mg/m2 o 12,5 mg. Requiere un procedimiento añadido, experiencia y

coste HSG: 91,75% de permeabilidad Recurrencia ectópico instersticial: desconocida Ruptura en la siguiente gestación: desconocida

TRATAMIENTO

EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE ARTERIAS UTERINAS: Bajo fluoroscopia o guia ecográfica

3D Aún experimental

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: INDICACIONES Sospecha de rotura Gestación heterotópica Pacientes que rehusan transfusión Gestación intersticial recurrente Fallo ttº médico, no es viable, la

paciente no quiere o no seguimiento adecuado en caso de complicaciones.

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: TÉCNICAS Evacuación transcervical Cornuostomia Salpingostomia Resección cornual LPS Resección cornual en cuña Excisión mini-cornual Histerectomia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

EVACUACIÓN TRANSCERVICAL Guia LPS Guia ecográfica transrectal Legrado por aspiración ¿dejar placenta?

Minimiza riesgo de perforación No datos sobre recurrencia,

permeabilidad tubárica, futura fertilidad o resistencia cornual

EVACUACIÓN GUIADA POR ECO O HS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

LAPAROTOMIA/ LPS Laparotomia si no hay experiencia

o paciente inestable hemodinamicamente

LPS 85% de éxito (164/192 casos)

TRATAMIENTO

CORNUOSTOMIA

TRATAMIENTO

CORNUOSTOMIA Salpingostomia lineal Se extrae el embarazo sin quitar

miometrio circundante Cierre del defecto con diferentes métodos LPS o laparotomia PASOS:

Inyección vasopresina diluida en miometrio Incisión lineal sobre el embarazo Extracción embarazo por instrumentos romos,

agudos o hidrodisección Hemostasia por electroacoagulación Puntos sueltos si fuera necesario para

hemostasia

TRATAMIENTO

SALPINGOSTOMIA Incisión en el punto donde la

trompa se inserta en el fundus En gestacion precoz La visualización del lugar de

implantación está limitado Profilaxis con dosis unica de MTX im

inmediatamente despoués de la operación reduce significativamente la persistencia del trofoblasto.

TRATAMIENTO

RESECCION CORNUAL LPS

TRATAMIENTO

RESECCION CORNUAL LPS Versión LPS de la resección cornual

en cuña laparotómica Se reseca en bloque el embarazo

intersticial y el cuerno uterino circundante mediante incisión circunferencial

Sutura de cierre del miometrio Útil en gestaciones >4 cm

TRATAMIENTO

RESECCION CORNUAL LPS PASOS:

Inyección vasopresina diluida circunferencialmente en miometrio debajo y lateral al embarazo

Resección cornual mediante bisturí, tijeras, fuentes de energia, Endo GIA en el embarazo roto

La trompa y el mesosalpinx adyacente se cortan

Hemostasia por electroacoagulación Sutura prmaria del defecto

TRATAMIENTO

RESECCION CORNUAL EN CUÑA

TRATAMIENTO

RESECCION CORNUAL EN CUÑA Ha sido el tratamiento estandar Reseca en cuña incluyendo en

bloque el embarazo intersticial y el miometrio.

Consigue menor sangrado Cuando no hay experto en LPS

TRATAMIENTO

EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS

TRATAMIENTO

EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS Incisión elíptica en la zona más delgada de

miometrio en el eje largo de la gestación intersticial.

Evacuación del embarazo La base se deja intacta y electrocoagulada No se objetiva defecto miometrial y no se

necesita sutura Preserva ARQUITECTURA Y

VASCULARIZACIÓN Si se produce un salto en miometrio, se

sutura para minimizar el riesgo de rotura en futuros embarazos

TRATAMIENTO

HISTERECTOMIA Antes 50%, pero se ha limitado por

morbilidad y esterilidad INDICACIONES

Hemorragia incontrolable Embarazo muy avanzado No deseo de fertilidad futuro Otras patologias uterinas que

requieren histerectomia como tratamiento

QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio Gestación intersticial persistente Gestación intersticial recurrente

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio

Está muy vascularizado Frecuentemente roto al diagnóstico Esencial: pruebas cruzadas La hemostasia y cierre cornual son

los pasos más críticos en LPS para control del sangrado y prevención de rotura uterina en futuras gestaciones

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio:

VASOPRESINA Vasoconstrictor en músculos lisos

incluyendo musculatura uterina e intestino Efectos adversos sistémicos:

Hipertensión transitoria Bradicardia Sangrado diferido Edema pulmonar

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

LIGADURAS VASCULARES Apertura ligamento ancho Identificación de uréteres y ligadura

de arterias uterinas e infundibulopélvicos con nudo extracorporeo.

Apertura cornual con bipolar y tijeras y extracción en bolsa

Hemostasia con bipolar, puntos sueltos 0 y Floseal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Uccella S, Cromi A, Bogani G, et al. Laparoscopic management of cornual pregnancy: minimally invasive surgery reduced the risk of bleeding. Am J Obstet Gynecol 2011;205:579.e1.

QUIRURGICO: RIESGOS Gestación intersticial persistente (5-

20%). Mayor riesgo en:

Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia,

salpingostomia o excisión mini-cornual) Ectópico < 2cm o crecimiento rápido de HCG

tras cirugia Seguimiento:

βHCG hasta resolución Si βHCG persiste o crece:

Asintomática: MTX Sintomatico: cirugia

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: RIESGOS Gestación intersticial recurrente

Mayor riesgo en: Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia,

salpingostomia o excisión mini-cornual) Debido a la persistencia de la patologia

inicial

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: EFICACIA βHCG: D+1 >50% y D+4 >90%

disminución Retorno menstruación 1 mes Prevención rotura uterina en futura

gestación mediante preservación miometrio

TRATAMIENTO

MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA

TIEMPO Y VIA DE PARTO GESTACIÓN HETEROTÓPICA

MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA TVUS precoz (5-6 sem amenorrea)

El riesgo de recurrencia aumenta si hay ausencia de embarazo intrauterino.

MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

TIEMPO Y VIA DE PARTO No hay publicados datos del efecto

en la tensión del cuerno después del ttº quirúrgico.

Plantear cesarea ≥37 semanas antes de trabajo de parto o en fallo de tocolisis

Se observa adelgazamiento de la cicatriz o exposición de membranas fetales

MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

GESTACIÓN HETEROTÓPICA Varios trabajos consiguen viabilidad

tras resección cornual laparotomica Resección laparoscópica

CLK via ecográfica

MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN

Vilos GA. Laparoscopic resection of a heterotopic cornual pregnancy followed by term vaginal delivery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:471-3.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

La incidencia del embarazo ectópico está aumentando, entre otros por aumento de TRA.

La ecografía y el establecimiento de criterios diagnósticos conducen a un diagnóstico precoz.

Opciones terapeuticas: Médicos: si deseo fertilidad Quirúrgico.

Mayor EG Fracaso ttº médico Sospecha de rotura uterina Seguimiento dificultoso E Intersticial recurrente No aceptación de transfusión

CONCLUSIONES

La LPS ha cambiado los ttº clásicos (HT o resección en cuña). No demorar su utilización para evitar la pérdida hemática, lograr comodidad y preservar fertilidad.

Los riesgos a largo plazo son: La recurrencia Rotura uterina en gestación

Seguimiento prenatal con cesárea programada a término.